Skrepju mikroskopiskā analīze

Vietējo un fiksēto iekrāsoto krēpu preparātu mikroskopiskā pārbaude ļauj detalizēti izpētīt tā šūnu sastāvu un zināmā mērā atspoguļot patoloģiskā procesa raksturu plaušās un bronhos, tā aktivitāti, identificēt dažādus šķiedru un kristāliskus veidojumus, kuriem ir arī svarīga diagnostiskā vērtība, un, visbeidzot, aptuveni novērtēt elpceļu mikrobu floras stāvokli (bakterioskopija).

Mikroskopijā izmanto natīvos un iekrāsotos krēpu preparātus. Lai pētītu mikrobiālo floru (bakterioskopija), krēpu uztriepes parasti iekrāso pēc Romanovska-Gīmsas, pēc Grama, bet Mycobacterium tuberculosis identificēšanai pēc Cīla-Nīlzena.

Šūnu elementi un elastīgās šķiedras

No šūnu elementiem, ko var noteikt pacientu ar pneimoniju krēpās, diagnostiska vērtība ir epitēlija šūnām, alveolāriem makrofāgiem, leikocītiem un eritrocītiem.

Epitēlija šūnas. Plakanepitēlijam no mutes dobuma, nazofarneksa, balss krokām un uzbalsenes nav diagnostiskas vērtības, lai gan liela skaita plakanā epitēlija šūnu noteikšana parasti norāda uz laboratorijā piegādātā krēpu parauga zemo kvalitāti, kas satur ievērojamu siekalu piejaukumu.

Pacientiem ar pneimoniju krēpas tiek uzskatītas par piemērotām izmeklēšanai, ja mikroskopijā ar mazu palielinājumu epitēlija šūnu skaits redzes laukā nepārsniedz 10. Lielāks epitēlija šūnu skaits norāda uz nepieņemamu orofaringeāla satura pārsvaru bioloģiskajā paraugā.

Alveolārie makrofāgi, kurus nelielā daudzumā var atrast arī jebkurās krēpās, ir lielas retikulohistiocitāras izcelsmes šūnas ar ekscentriski izvietotu lielu kodolu un bagātīgiem ieslēgumiem citoplazmā. Šie ieslēgumi var sastāvēt no sīkām putekļu daļiņām (putekļu šūnām), ko absorbē makrofāgi, leikocīti utt. Alveolāro makrofāgu skaits palielinās plaušu parenhīmas un elpceļu iekaisuma procesu, tostarp pneimonijas, laikā.

Kolonārās ciliārās epitēlija šūnas izklāj balsenes, trahejas un bronhu gļotādu. Tās izskatās kā iegarenas šūnas, paplašinātas vienā galā, kur atrodas kodols un skropstiņas. Kolonārās ciliārās epitēlija šūnas ir atrodamas jebkurās krēpās, bet to palielināšanās norāda uz bronhu un trahejas gļotādas bojājumiem (akūts un hronisks bronhīts, bronhektāze, traheīts, laringīts).

Leikocītus nelielā daudzumā (2–5 redzes laukā) var atrast jebkurās krēpās. Plaušu audu vai bronhu un trahejas gļotādas iekaisuma gadījumā, īpaši strutainu procesu (gangrēnas, plaušu abscesa, bronhektāzes) gadījumā, to daudzums ievērojami palielinās.

Krēpu preparātu krāsošanā pēc Romanovska-Gīmsas metodes ir iespējams diferencēt atsevišķus leikocītus, kam dažkārt ir svarīga diagnostiskā vērtība. Tādējādi ar izteiktu plaušu audu vai bronhu gļotādas iekaisumu palielinās gan kopējais neitrofilo leikocītu skaits, gan to deģeneratīvu formu skaits ar kodolu fragmentāciju un citoplazmas destrukciju.

Leikocītu deģeneratīvu formu skaita palielināšanās ir vissvarīgākā iekaisuma procesa aktivitātes un smagākas slimības gaitas pazīme.

Eritrocīti. Atsevišķus eritrocītus var atrast gandrīz jebkurās krēpās. To ievērojams pieaugums novērojams asinsvadu caurlaidības traucējumu gadījumos pacientiem ar pneimoniju, plaušu vai bronhu audu bojāejas, sastrēguma plaušu asinsritē, plaušu infarkta u.c. gadījumos. Eritrocīti lielā daudzumā ir atrodami krēpās jebkuras ģenēzes hemoptīzes gadījumos.

Elastīgās šķiedras. Jāpiemin vēl viens krēpu elements – plastiskās šķiedras, kas parādās krēpās plaušu audu sabrukšanas laikā (plaušu abscess, tuberkuloze, sabrūkošs plaušu vēzis utt.). Elastīgās šķiedras krēpās ir plānu, dubultkontūru, savītu pavedienu veidā ar dihotomisku dalījumu galos. Elastīgo šķiedru parādīšanās krēpās pacientiem ar smagu pneimoniju norāda uz vienu no slimības komplikācijām – plaušu audu abscesa veidošanos. Dažos gadījumos, veidojoties plaušu abscesam, elastīgās šķiedras krēpās var noteikt pat nedaudz agrāk nekā atbilstošās radiogrāfiskās izmaiņas.

Bieži vien lobāras pneimonijas, tuberkulozes, aktinomikozes un fibrīna bronhīta gadījumos krēpu preparātos var atrast plānas fibrīna šķiedras.

Aktīva iekaisuma procesa pazīmes plaušās ir:

1. krēpu raksturs (gļotsāpju vai strutaina);
2. neitrofilu skaita palielināšanās krēpās, ieskaitot to deģeneratīvās formas;
3. alveolāro makrofāgu skaita palielināšanās (no vairāku šūnu atsevišķiem klasteriem redzes laukā un vairāk);

Elastīgo šķiedru parādīšanās krēpās norāda uz plaušu audu iznīcināšanu un plaušu abscesa veidošanos.

Galīgie secinājumi par plaušu audu iekaisuma un iznīcināšanas klātbūtni un aktivitātes pakāpi tiek veidoti tikai tad, ja tos salīdzina ar slimības klīnisko ainu un citu laboratorijas un instrumentālo pētījumu metožu rezultātiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikrobu flora

Grama krāsas krēpu uztriepju mikroskopija un mikrobiālās floras izpēte (bakterioskopija) dažiem pacientiem ar pneimoniju ļauj aptuveni noteikt visticamāko plaušu infekcijas izraisītāju. Šī vienkāršā izraisītāja ekspresdiagnostikas metode nav pietiekami precīza un jāizmanto tikai kombinācijā ar citām (mikrobioloģiskām, imunoloģiskām) krēpu izmeklēšanas metodēm. Iekrāsotu krēpu uztriepju iegremdēšanas mikroskopija dažreiz ir ļoti noderīga neatliekamai atbilstošas antibakteriālās terapijas izvēlei un noteikšanai. Tomēr jāpatur prātā iespēja, ka bronhu saturs var tikt iesēts ar augšējo elpceļu un mutes dobuma mikrofloru, īpaši, ja krēpas tiek savāktas nepareizi.

Tādēļ krēpas tiek uzskatītas par piemērotām tālākai izmeklēšanai (bakterioskopijai un mikrobioloģiskai izmeklēšanai) tikai tad, ja tās atbilst šādiem nosacījumiem:

• Grama krāsošana atklāj lielu neitrofilu skaitu krēpās (vairāk nekā 25 redzes laukā ar mazu mikroskopa palielinājumu);
• epitēlija šūnu skaits, kas raksturīgāks orofarīnga saturam, nepārsniedz 10;
• Preparāts satur viena morfoloģiskā tipa mikroorganismu pārsvaru.

Krāsojot krēpu uztriepi saskaņā ar Gramu, dažreiz ir iespējams diezgan labi identificēt grampozitīvus pneimokokus, streptokokus, stafilokokus un gramnegatīvu baktēriju grupu - Klebsiella, Pfeiffera bacillus, Escherichia coli utt. Šajā gadījumā grampozitīvās baktērijas iegūst zilu krāsu, bet gramnegatīvās baktērijas - sarkanu.

Pneimonijas bakteriālie patogēni

Grampozitīvs	Gramnegatīvs
Pneimokoki Streptococcus pneumoniae. Streptokoki Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Stafilokoki: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus.	Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae (Pfeifera bacilis) Haemophilius influenzae Pseudomonas aeruginosa Legionella pneimofīlija Escherichia coli

Prelimināra krēpu bakterioskopija ir vienkāršākā metode pneimonijas izraisītāja pārbaudei, un tai ir noteikta nozīme optimālas antibiotiku terapijas izvēlē. Piemēram, ja Grama krāsotās uztriepēs tiek atklāti grampozitīvi diplokoki (pneimokoki) vai stafilokoki, plaša spektra antibiotiku vietā, kas palielina antibiotikām rezistentu mikroorganismu selekcijas un izplatīšanās risku, var nozīmēt mērķterapiju, kas ir aktīva pret pneimokokiem vai stafilokokiem. Citos gadījumos gramnegatīvas floras dominējošas noteikšana uztriepēs var liecināt, ka pneimonijas izraisītājs ir gramnegatīvas enterobaktērijas (Klebsiella, Escherichia coli u.c.), kas prasa atbilstošas mērķterapijas iecelšanu.

Tiesa, aptuvenu secinājumu par iespējamo plaušu infekcijas izraisītāju var izdarīt ar mikroskopijas palīdzību, tikai pamatojoties uz ievērojamu baktēriju palielināšanos krēpās, koncentrācijā 106 ^- 107 ^mc /ml un vairāk (LL Višņakova). Zema mikroorganismu koncentrācija (< 103 ^mc /ml) ir raksturīga pavadošajai mikroflorai. Ja mikrobu ķermeņu koncentrācija svārstās no 104 ^līdz 106 ^mc /ml, tas neizslēdz šī mikroorganisma etioloģisko lomu plaušu infekcijas rašanās procesā, bet arī to nepierāda.

Jāatceras arī, ka "atipiski" intracelulārie patogēni (mikoplazma, legionella, hlamīdijas, riketsija) neiekrāsojas pēc Grama. Šādos gadījumos aizdomas par "atipiskas" infekcijas klātbūtni var rasties, ja krēpu uztriepēs tiek konstatēta disociācija starp lielu skaitu neitrofilu un ārkārtīgi mazu skaitu mikrobu šūnu.

Diemžēl bakterioskopijas metodei kopumā ir diezgan zema jutība un specifiskums. Neparedzamā vērtība pat labi vizualizētiem pneimokokiem tik tikko sasniedz 50%. Tas nozīmē, ka pusē gadījumu metode sniedz viltus pozitīvus rezultātus. Tas ir saistīts ar vairākiem iemesliem, no kuriem viens ir tas, ka aptuveni 1/3 pacientu pirms hospitalizācijas jau ir saņēmuši antibiotikas, kas ievērojami samazina krēpu bakterioskopijas efektivitāti. Turklāt pat pozitīvu testa rezultātu gadījumā, kas norāda uz diezgan augstu "tipisko" baktēriju patogēnu koncentrāciju uztriepē (piemēram, pneimokokiem), nevar pilnībā izslēgt koinfekcijas klātbūtni ar "atipiskiem" intracelulāriem patogēniem (mikoplazmu, hlamīdijām, legionellām).

Ar Grama krāsu iekrāsotu krēpu uztriepju bakterioskopijas metode dažos gadījumos palīdz pārbaudīt pneimonijas izraisītāju, lai gan kopumā tai ir ļoti zema paredzamā vērtība. "Atipiski" intracelulāri patogēni (mikoplazma, legionella, hlamīdijas, riketsija) vispār netiek pārbaudīti ar bakterioskopiju, jo tie netiek iekrāsoti ar Grama krāsu.

Vērts pieminēt mikroskopiskās diagnostikas iespēju pacientiem ar sēnīšu izraisītas plaušu infekcijas pneimoniju. Pacientiem, kuri ilgstoši saņem plaša spektra antibiotiku terapiju, visatbilstošākā ir Candida albicans noteikšana rauga līdzīgu šūnu un sazarota micēlija veidā, mikroskopējot natīvos vai iekrāsotos krēpu preparātus. Tie norāda uz izmaiņām traheobronhu satura mikroflorā, kas rodas antibiotiku terapijas ietekmē, kas prasa ievērojamu terapijas korekciju.

Dažos gadījumos pacientiem ar pneimoniju ir jādiferencē esošie plaušu bojājumi no tuberkulozes. Šim nolūkam izmanto krēpu uztriepes krāsošanu pēc Cīla-Nīlsena metodes, kas dažos gadījumos ļauj identificēt tuberkulozes mikobaktērijas, lai gan šāda pētījuma negatīvs rezultāts nenozīmē, ka pacientam nav tuberkulozes. Krāsojot krēpas pēc Cīla-Nīlsena metodes, tuberkulozes mikobaktērijas iekrāsojas sarkanā krāsā, bet visi pārējie krēpu elementi - zilā krāsā. Tuberkulozes mikobaktērijām ir plānas, taisnas vai nedaudz izliektas dažāda garuma stieņi ar atsevišķiem sabiezējumiem. Tās atrodas preparātā grupās vai atsevišķi. Pat atsevišķu tuberkulozes mikobaktēriju noteikšanai preparātā ir diagnostiska vērtība.

Lai palielinātu tuberkulozes mikobaktēriju mikroskopiskās noteikšanas efektivitāti, tiek izmantotas vairākas papildu metodes. Visizplatītākā no tām ir tā sauktā flotācijas metode, kurā homogenizētas krēpas sakrata ar toluolu, ksilolu vai benzīnu, kuru pilieni, uzpeldot augšup, uztver mikobaktērijas. Pēc krēpu nosēšanās augšējais slānis ar pipeti tiek uzklāts uz stikla priekšmetstikliņa. Pēc tam preparātu fiksē un iekrāso pēc Cīla-Nīlzena metodes. Pastāv arī citas tuberkulozes baktēriju akumulācijas (elektroforēzes) un mikroskopijas (luminiscences mikroskopijas) metodes.

Krēpu mikroskopiskā izmeklēšana (analīze) ļauj noteikt gļotas, šūnu elementus, šķiedru un kristāliskus veidojumus, sēnītes, baktērijas un parazītus.

Šūnas

• Alveolārie makrofāgi ir retikulohistiocitāras izcelsmes šūnas. Liels skaits makrofāgu krēpās tiek konstatēts hroniskos procesos un akūtu procesu izzušanas stadijā bronhopulmonālajā sistēmā. Alveolārie makrofāgi, kas satur hemosiderīnu ("sirds defektu šūnas"), tiek konstatēti plaušu infarkta, asiņošanas un sastrēguma gadījumā plaušu asinsritē. Makrofāgi ar lipīdu pilieniem ir obstruktīva procesa pazīme bronhos un bronholos.
• Ksantomatozas šūnas (tauku makrofāgi) ir atrodamas plaušu abscesos, aktinomikozē un ehinokokozē.
• Kolonārās ciliārās epitēlija šūnas ir balsenes, trahejas un bronhu gļotādas šūnas; tās ir sastopamas bronhīta, traheīta, bronhiālās astmas un plaušu ļaundabīgo audzēju gadījumā.
• Plakanais epitēlijs tiek atklāts, kad siekalas iekļūst krēpās, un tam nav diagnostiskas vērtības.
• Leikocīti jebkurās krēpās ir atrodami dažādā daudzumā. Liels skaits neitrofilu ir atrodams gļotaini strutainās un strutainās krēpās. Krēpas ir bagātas ar eozinofiliem bronhiālās astmas, eozinofilās pneimonijas, helmintisku plaušu bojājumu un plaušu infarkta gadījumos. Eozinofīli var parādīties krēpās tuberkulozes un plaušu vēža gadījumos. Limfocīti lielā daudzumā ir atrodami garā klepus un retāk tuberkulozes gadījumos.
• Eritrocīti. Atsevišķu eritrocītu noteikšanai krēpās nav diagnostiskas vērtības. Ja krēpās ir svaigas asinis, tiek konstatēti neizmainīti eritrocīti, bet, ja kopā ar krēpām izdalās asinis, kas ilgstoši atradušās elpceļos, tiek konstatēti izskaloti eritrocīti.
• Ļaundabīgi audzēja šūnas ir atrodamas ļaundabīgos audzējos.

Šķiedras

• Elastīgās šķiedras parādās plaušu audu sadalīšanās laikā, ko pavada epitēlija slāņa iznīcināšana un elastīgo šķiedru izdalīšanās; tās ir atrodamas tuberkulozē, abscesā, ehinokokozē un plaušu audzējos.
• Koraļļu formas šķiedras ir atrodamas hroniskās plaušu slimībās, piemēram, kavernozā tuberkulozē.
• Kalcificētas elastīgās šķiedras ir elastīgas šķiedras, kas piesūcinātas ar kalcija sāļiem. To noteikšana krēpās ir raksturīga tuberkulozes petrifikācijas sadalīšanās pazīmēm.

Spirāles, kristāli

• Kuršmana spirāles veidojas bronhu spastiska stāvokļa un gļotu klātbūtnes gadījumā tajos. Klepus laikā viskozas gļotas tiek izmestas lielāka bronha lūmenā, savērpjoties spirālē. Kuršmana spirāles parādās bronhiālās astmas, bronhīta, plaušu audzēju gadījumā, kas saspiež bronhus.
• Šarko-Leidena kristāli ir eozinofilu sadalīšanās produkti. Tie parasti parādās krēpās, kas satur eozinofilus; tie ir raksturīgi bronhiālajai astmai, alerģiskiem stāvokļiem, eozinofiliem infiltrātiem plaušās un plaušu parazīta gadījumā.
• Holesterīna kristāli parādās abscesos, plaušu ehinokokozē un plaušu audzējos.
• Hematoidīna kristāli ir raksturīgi plaušu abscesam un gangrēnai.
• Aktinomicētu drūzas ir atrodamas plaušu aktinomikozē.
• Ehinokoku elementi parādās plaušu ehinokokozē.
• Dītriha aizbāžņi ir dzeltenīgi pelēki kunkuļi ar nepatīkamu smaku. Tie sastāv no detrīta, baktērijām, taukskābēm un tauku pilieniņām. Tie ir raksturīgi plaušu abscesam un bronhektāzei.
• Ērliha tetrāde sastāv no četriem elementiem: kalcificēta detrīta, kalcificētām elastīgajām šķiedrām, holesterīna kristāliem un tuberkulozes mikobaktērijām. Tā parādās kalcificēta primārā tuberkulozes bojājuma sabrukšanas laikā.

Micēlijs un pumpurojošas sēnīšu šūnas parādās bronhopulmonālās sistēmas sēnīšu infekciju laikā.

Pneumocystis baktērijas parādās Pneumocystis pneimonijā.

Sēnīšu sferulas tiek atklātas plaušu kokcidioidomikozē.

Askaridozē tiek atklāti askaridoze kāpuri.

Strongiloidozes gadījumā ir sastopami zušu tārpu kāpuri.

Paragonimiāzes laikā tiek atklātas plaušu parazītu olas.

Bronhiālās astmas gadījumā krēpās atrodami elementi. Bronhiālās astmas gadījumā parasti izdalās neliels daudzums gļotainu, viskozu krēpu. Makroskopiski var redzēt Kuršmana spirāles. Mikroskopiskā izmeklēšana parasti atklāj eozinofilus, cilindrisku epitēliju un Šarko-Leidena kristālus.