Laparoskopiskā kuņģa pārsiešana

Regulējamas kuņģa joslas uzlikšana, kas samazina uzņemtā ēdiena daudzumu – kuņģa joslas – palīdz samazināt ķermeņa svaru un ir viena no ierobežojošajām metodēm, ko izmanto aptaukošanās ķirurģiskā ārstēšanā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Norādes uz procedūru

Pirmkārt, kuņģa joslas ievietošanas indikācijas attiecas uz pacientiem ar III stadijas aptaukošanos, tas ir, ar ķermeņa masas indeksu (ĶMI), kas lielāks par 40 (kg/m2), un kuriem anamnēzē nav izdevies zaudēt svaru, izmantojot tradicionālās svara zaudēšanas programmas (diētu un fiziskās aktivitātes) vai medikamentus.

Tāpat pacientiem ar ĶMI > 35, kuriem aptaukošanās rada nopietnas veselības problēmas, var ieteikt bariātrisku ķirurģiju kuņģa joslas veidā. Šo problēmu sarakstā ietilpst: II tipa diabēts (neinsulīnatkarīgais), paaugstināts asinsspiediens, sirds un asinsvadu slimības, obstruktīva miega apnoja, samazināta plaušu tilpums ar astmas simptomiem, osteoartrīts un vielmaiņas sindroma klātbūtne.

Kur tiek veikta kuņģa joslu uzlikšana?

Jāpatur prātā, ka visas bariātriskās operācijas bez izņēmuma, tostarp laparoskopiskā kuņģa joslu ievietošana, jāveic specializētās klīnikās, kurās ir:

• pieredze bariatriskajā ķirurģijā (vismaz 25–30 operācijas gadā);
• atbilstoši apstākļi un aprīkojums (tostarp intensīvās terapijas nodaļa);
• kvalificēti praktizējoši ķirurgi, kuri pārzina šīs operācijas tehniku un ir to veikuši daudzas reizes;
• speciāli apmācīts medicīnas personāls (kvalificētas medmāsas, uztura speciālisti, anesteziologi-rehabilitologi, kardiologi, endokrinologi utt.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sagatavošana

Gatavošanās kuņģa aplikācijas operācijai ietver pacientu izmeklēšanu, lai noteiktu citu slimību un patoloģiju klātbūtni, kas var būt vai nu kontrindikācijas šai operācijai, vai potenciāli izraisīt komplikācijas.

Viņi veic klīniskās un detalizētās bioķīmiskās asins analīzes, urīna analīzi. Atkarībā no konkrētā pacienta anamnēzes un sūdzībām tiek noteikts kuņģa skābuma līmenis.

Tiek veikta kuņģa un visu vēdera dobuma orgānu rentgenogrāfija un ultraskaņa; var būt nepieciešama gastroendoskopija un elektrokardiogrāfija.

Pārsiešanas procedūras dienā pacientam jābūt tukšā dūšā, tāpēc divas līdz trīs stundas pirms procedūras ir atļauts dzert tēju.

[ 13 ], [ 14 ]

Tehnika kuņģa pārsiešana

Kas ir regulējama kuņģa lente? Tā ir silikona riņķis ar stiprinājumu, ko uzliek ap kuņģi (ar vairākām šuvēm piestiprina pie serozās membrānas). Lente nosedz kuņģa ķermeni tā proksimālajā daļā – dažus centimetrus zem kardijas (kuņģa vārstuļa uz robežas ar barības vadu). Gredzena iekšpusē ir aproce, kas ar caurulītes palīdzību savienota ar ārēju atveri – piekļuves portu zem ādas vēdera ārpusē vai uz krūšu kaula.

Caur šo caurulīti aproce tiek piepildīta ar sterilu fizioloģisko šķīdumu, kā rezultātā kuņģis tiek saspiests pa tā perimetru, veidojot kuņģa maisiņu (mini kuņģi) ar tilpumu ne vairāk kā 30 ml. Starp to un kuņģa galveno dobumu tiek atstāta atvere, līdzīga stomai, un tās sašaurināšanās pakāpi regulē, pievienojot vai izvadot šķidrumu no aproces. Tādējādi viss kuņģis tiek iesaistīts gremošanas procesā, jo hims pakāpeniski virzās uz leju caur stomu.

Kad pārtika piepilda pārsēja veidoto mini kuņģi, tas izplešas, izstiepjoties sieniņām, ko uztver to mehānoreceptori, nosūtot hipotalāmam "sāta signālu". Mūsdienās šis ir vispārpieņemtais pārsēja darbības skaidrojums, tomēr nekas netiek teikts par to, kā visi pārējie kuņģa receptori reaģē uz ierobežojošām manipulācijām, jo kuņģim ir ļoti sarežģīta bioķīmiski mediētas inervācijas sistēma.

Laparoskopiskā kuņģa josla tiek veikta vispārējā anestēzijā, vēdera dobumu piepildot ar oglekļa dioksīdu (lai izveidotu operācijas telpu). Vēdera sienā tiek izveidotas četras līdz piecas punkcijas (porti), caur kurām tiek ievietoti speciāli endoskopiski manipulatori. Augsti kvalificētāki ķirurgi šo operāciju var veikt caur vienu portu (SPL). Aiz kuņģa tiek izveidots neliels apļveida "tunelis", kur tiek ievietota un nostiprināta josla ap kuņģi. Visas manipulācijas tiek kontrolētas, vizualizējot tās monitorā.

Kontrindikācijas procedūrai

Galvenās kontrindikācijas kuņģa lentes ievietošanai ir šādas:

• kuņģa-zarnu trakta iekaisuma slimības (ezofagīts, barības vada diafragmas atveres trūce, gastrīts, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, gastroduodenīts, Krona slimība utt.);
• holecistīts un žultsakmeņu slimība;
• pankreatīts;
• smaga hipertensija, koronārā sirds slimība, hroniskas plaušu slimības;
• garīgi traucējumi;
• atkarība no alkohola vai narkotikām;
• vecums līdz 18 gadiem un virs 55 gadiem;
• grūtniecības un laktācijas periods.

Kuņģa joslu ievietošana parasti ir kontrindicēta, ja vien potenciālais pacients nesaprot procedūru un nav informēts par tās ietekmi uz iedibinātiem ēšanas paradumiem.

Bažas par iespējamiem riskiem (kas var atsvērt sagaidāmos pozitīvos rezultātus) ir iemesls atteikumam veikt šo procedūru pacientiem ar ĶMI virs 50. Šādos gadījumos ārsti iesaka vispirms zaudēt svaru līdz ĶMI 40-45 - veikt svara zaudēšanas programmu ar kontrolētu diētu un fiziskām aktivitātēm.

[ 15 ]

Sekas pēc procedūras

Papildus komplikācijām tūlīt pēc operācijas, pēc kuņģa joslas ievietošanas procedūras ir iespējamas arī tālākas sekas, jo īpaši:

• grēmas (kuņģa maisiņa satura atplūdes dēļ barības vadā, kad lente ir novietota pārāk augstu);
• vemšana un sāpes kuņģī pēc ēšanas (ja atvere starp mini kuņģi un pārējo kuņģa dobumu ir pārāk šaura vai ja tiek patērēta nepiemērota pārtika, izraisot regurgitāciju);
• problēmas ar zarnu darbību aizcietējumu vai caurejas veidā, kas galvenokārt saistītas ar traucētu zarnu peristaltiku (samazinoties patērētās pārtikas daudzumam, samazinoties uztura šķiedrvielu saturam uzturā un nepietiekamai šķidruma uzņemšanai);
• Disfāgija (apgrūtināta rīšana) var rasties, ja ēdiens tiek norīts pārāk ātri vai nepietiekami sakošļāts, vai ja ēdiens ir sauss vai ļoti ciets;
• vitamīnu (īpaši B-12, A, D un K) un minerālvielu (kalcija, dzelzs, cinka, vara) deficīts.

Pēc Amerikas Klīnisko endokrinologu asociācijas (AACE) ekspertu domām, ar pārtiku saistītas komplikācijas pēc kuņģa joslas ievietošanas izraisa pārāk mazs joslas iekšējais diametrs. Kā liecina pētījumi, spiediena aproces pildījuma regulācijas traucējumi noved pie tā, ka divām trešdaļām pacientu pēc kuņģa joslas ievietošanas rodas nespēja ēst noteiktus pārtikas produktus. Un gandrīz trešdaļa cieš no pastāvīgas vemšanas – galvenā uztura deficīta cēloņa, kam var būt postošas sekas kaulu veselībai, imūnsistēmas, nervu un muskuļu sistēmas darbībai.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikācijas pēc procedūras

Tāpat kā jebkuras ķirurģiskas procedūras gadījumā, pēc kuņģa aplikācijas procedūras ir iespējamas komplikācijas, kas, pēc Amerikas Bariātriskās ķirurģijas biedrības ekspertu domām, nepārsniedz 3–5% gadījumu, un mirstības risks ir 0,1–0,3%.

Visbiežāk sastopamās pēcoperācijas komplikācijas ir barības vada vai liesas bojājums, asiņošana, sekundāras infekcijas, pneimonija. Turklāt kuņģa joslai raksturīgās komplikācijas ir:

• lentes slīdēšana un kuņģa maisiņa paplašināšanās ar nepieciešamību to atkārtoti uzlikt;
• kuņģa gļotādas kairinājums, pietūkums vai erozija, ko izraisa spiediens no lentes un tās migrācija caur sienām pārāk liela šķidruma daudzuma dēļ aprocē;
• šķidruma noplūde no caurulītes vai aproces, kas prasa nomaiņu;
• hematomas parādīšanās vai infekcijas attīstība ārējās ostas zonā;
• Ārējās pieslēgvietas nobīde.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Aprūpe pēc procedūras

Parasti pacients medicīnas iestādē uzturas trīs dienas, taču daudzās ārvalstu klīnikās šī procedūra tiek veikta ambulatori, un pacients dodas mājās tās pašas dienas vakarā.

Pēcaprūpe pēc pārsēja uzlikšanas ietver dūrienu sadzīšanas nodrošināšanu (tos apstrādā ar antiseptiskiem līdzekļiem un pārklāj ar sterilu plāksteri) un atbilstošas saudzīgas diētas ievērošanu – ļoti mazas porcijas un tikai homogenizētu pārtiku.

Turklāt pacients saņem detalizētus norādījumus par uztura noteikumiem un dzīvesveida izmaiņām, kas viņam stingri jāievēro ilgu laiku (parasti visu mūžu).

Lentes aproces piepildīšana ar šķidrumu netiek veikta uzreiz pēc operācijas, bet tikai pēc tam, kad riņķis ir pareizi nostiprināts pie kuņģa serozās membrānas. Lai nodrošinātu optimālu atveres izmēru starp kuņģa maisiņu un pārējo kuņģa daļu un svara zudumu, pirmo 12–18 mēnešu laikā pēc uzstādīšanas nepieciešama atkārtota lentes iekšējā diametra regulēšana. Šajā periodā tiks uzraudzīts pacienta stāvoklis un svara zudums, tāpēc pacientiem ārsts jāapmeklē reizi mēnesī. Pēc ķermeņa svara stabilizēšanās pārbaude tiek veikta reizi gadā.

Uzturs pēc kuņģa aplikācijas

Principā uzturs pēc kuņģa lentes ievietošanas nav diēta, jo tam jāsastāv no parasta veselīga ēdiena, kas pirms norīšanas vienkārši rūpīgi jāsakošļā - lai iegūtu pastas konsistenci. Šāda tekstūra samazinās iespējamās gremošanas problēmas kuņģa maisiņā (mini kuņģī). Tāpēc uztura speciālisti neiesaka pāriet uz zupām, biezeņiem, sautējumiem un augļu kokteiļiem, kas viegli un ātri nonāk zem lentes, tādējādi palielinot pārtikas kaloriju saturu.

Pacientiem, kuriem tiek veikta kuņģa joslu operācija, nepieciešams:

• ēst piecas reizes dienā nelielās porcijās;
• ēst lēnām un labi sakošļāt ēdienu;
• nedzeriet ēdienreizes laikā (mini vēdera tilpums to neļauj);
• dzert līdz diviem litriem šķidruma dienā (bet ne saldos gāzētos dzērienus);
• Pēc ēšanas neatgulieties atpūsties (lai izvairītos no refluksa).

Ir ļoti svarīgi mainīt savus paradumus ne tikai pārtikā, bet arī jebkādā veidā palielināt fizisko aktivitāšu līmeni. Piemēram, jūs varat katru dienu staigāt.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Kas ir efektīvāks: kuņģa josla vai balons?

Jautājums par bariātriskās ķirurģijas efektivitāti ir viens no galvenajiem pacientiem, kas cieš no patoloģiskas aptaukošanās. Pieņemot lēmumu par procedūru kuņģa tilpuma ierobežošanai, jums vajadzētu būt priekšstatam par dažādu ierobežojošu metožu priekšrocībām un trūkumiem. Piemēram, kas ir efektīvāks: kuņģa josla vai balons?

Abu šo metožu priekšrocības ir atgriezeniskums: kuņģa joslu var noņemt, un intragastrisko balonu var iztukšot un izņemt.

Laparoskopiska kuņģa joslošanas operācija, ko veic vispārējā anestēzijā, ir minimāli invazīva metode. Balona ievietošana kuņģa dobumā ir neinvazīva un patiesībā neķirurģiska procedūra, jo mīksts silikona balons pēc vieglas sedācijas tiek ievietots caur rīkli un barības vadu, izmantojot endoskopu, un piepūsts kuņģī.

Abas procedūras var palīdzēt samazināt svaru par trešdaļu no sākotnējā svara, taču, kā uzsver eksperti, pārsēja efektivitāte var samazināties, ja pārsējs pārvietojas no tā uzstādīšanas vietas (un tas notiek aptuveni 10% pacientu). Un šādos gadījumos var rasties komplikācijas. Balona ievadīšana, kā likums, nerada komplikācijas.

Turklāt intragastriskais balons tiek ievietots uz īsāku laiku (no 6 līdz 12 mēnešiem), un tā mērķis ir ne tikai radīt sāta sajūtu ar mazāku pārtikas daudzumu, bet arī pakāpeniski mainīt pašus ēšanas paradumus, veicinot stabila ieraduma veidošanos kontrolēt un ierobežot patērētās pārtikas daudzumu. No šī viedokļa pacientiem ar ĶMI 30–35 balons tiek uzskatīts par efektīvāku nekā lente. Bet ar ĶMI 35–40 un nopietnām veselības problēmām lente ir piemērotāka.

Atsauksmes un rezultāti pēc kuņģa aplikācijas operācijas

Saskaņā ar dažiem datiem, pēc laparoskopiskas kuņģa joslas ievietošanas pacienti ar sākotnējo ĶMI 40–50 gada laikā zaudē vidēji 30% no liekā svara, bet gadu pēc procedūras – 35%.

Tiek sniegti arī citi vidējie rezultāti pēc kuņģa joslas ievietošanas operācijas: pēc trim mēnešiem – 20% (liekā svara); pēc sešiem mēnešiem – 35%; pēc gada – 40%, pēc diviem gadiem – 50%, un četru gadu laikā var atbrīvoties no 65% liekā svara (un ne no visa ķermeņa svara!). Tomēr gandrīz katram ceturtajam pacientam piecu gadu laikā neizdevās zaudēt pusi no liekā svara.

Atsauksmes no 46% pacientu ārvalstu klīnikās pēc kuņģa joslas ievietošanas ir pozitīvas. Gandrīz 19% pacientu bija neapmierināti. Turklāt pusei no neapmierinātajiem josla bija jānoņem diskomforta dēļ pēc operācijas.