Bariatriskā ķirurģija

Bariatriskā ķirurģija ir medicīnas nozare, kas pēta aptaukošanās cēloņus, ārstēšanu un profilaksi.

Termins "bariatrija" cēlies no grieķu vārdiem "baros" — svars un "atrics" — ārstēšana. Šis termins tiek lietots kopš 1965. gada. Bariatrija ietver gan medikamentozu ārstēšanu, gan ķirurģisku iejaukšanos.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariatrijas operācijas

Bariātriskās ķirurģijas "zelta standarts" ir trīs veidu operācijas:

1. intragastriskā balona ievietošana (kas, stingri ņemot, nav operācija - tā ir ambulatorā endoskopiska procedūra)
2. kuņģa apgriešanas operācija
3. kuņģa apvedceļa operācija

Saskaņā ar mūsdienu prasībām visas bariātriskās operācijas jāveic tikai laparoskopiski – t. i., bez platiem ķirurģiskiem iegriezumiem. Šī tehnoloģija ļauj ievērojami atvieglot pēcoperācijas periodu un samazināt pēcoperācijas komplikāciju risku.

Intragastriskais silikona balons

Intragastriskā balona ievietošana tiek klasificēta kā gastrorestrikcijas iejaukšanās grupa. Šie baloni ir paredzēti ķermeņa svara samazināšanai, to darbības mehānisms ir balstīts uz kuņģa dobuma tilpuma samazināšanos, kad tas tiek ievietots pēdējā, kas noved pie ātrākas sāta sajūtas veidošanās daļējas (samazinātas) kuņģa piepildīšanas ar pārtiku dēļ.

Balons ir piepildīts ar fizioloģisku šķīdumu, kā rezultātā tas iegūst sfērisku formu. Balons brīvi pārvietojas kuņģa dobumā. Balona pildījumu var regulēt 400–800 cm3 diapazonā ^. Pašaizverošais vārsts ļauj izolēt balonu no ārējiem katetriem. Balons ir ievietots katetra blokā, kas paredzēts paša balona ievietošanai. Katetra bloks sastāv no silikona caurulītes ar diametru 6,5 mm, kuras viens gals ir savienots ar apvalku, kurā atrodas iztukšots balons. Caurules otrā galā ir ievietots speciāls Luer-Lock konuss, kas savienots ar balona pildīšanas sistēmu. Katetra caurulē ir atzīmes, lai kontrolētu ievietotās katetra daļas garumu. Lai palielinātu stingrību, dobās caurules iekšpusē ir ievietots vadītājs. Savukārt pildīšanas sistēma sastāv no T veida gala. Uzpildes caurules un uzpildes vārsta.

Saskaņā ar literatūru dažādi autori sniedz dažādas indikācijas intragastriskā balona uzstādīšanai aptaukošanās un liekā svara korekcijai. Mēs uzskatām, ka ārstēšana ar šo metodi ir piemērota, ja nav kontrindikāciju.

Kontrindikācijas intragastriskā balona lietošanai

• kuņģa-zarnu trakta slimības;
• smagas sirds un asinsvadu un plaušu slimības;
• alkoholisms, narkotiku atkarība;
• vecums līdz 18 gadiem;
• hronisku infekcijas perēkļu klātbūtne;
• pacienta nevēlēšanās vai nespēja ievērot diētu;
• emocionāla nestabilitāte vai jebkādas pacienta psiholoģiskās īpašības, kas, pēc ķirurga domām, padara norādītās ārstēšanas metodes izmantošanu nevēlamu.

Ja ĶMI (ķermeņa masas indekss) ir mazāks par 35, intragastriskais balons tiek izmantots kā neatkarīga ārstēšanas metode; ja ĶMI ir lielāks par 45 (superaptaukošanās), intragastriskais balons tiek izmantots kā sagatavošanās turpmākai operācijai.

Intragastriskais silikona balons ir paredzēts īslaicīgai lietošanai pacientu ar lieko svaru un aptaukošanos ārstēšanā. Maksimālais periods, kurā sistēma var atrasties kuņģī, ir 6 mēneši. Pēc šī perioda sistēma ir jāizņem. Ja balons atrodas kuņģī ilgāku laiku, kuņģa sula, iedarbojoties uz balona sieniņu, to iznīcina, pildviela noplūst, balons samazinās izmēros, kā rezultātā balons var migrēt zarnās, izraisot akūtu zarnu nosprostojumu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cilindra uzstādīšanas tehnika

Pēc standarta premedikācijas pacients tiek novietots uz kreisā sāna endoskopijas telpā. Intravenozi ievada nomierinošu līdzekli (Relanium). Barības vadā ievieto zondi ar tai piestiprinātu balonu. Pēc tam kuņģī ievieto fibrogastroskopu un vizuāli apstiprina balona klātbūtni tā dobumā, no zondes izņem vadotni un balonu piepilda ar sterilu fizioloģisku nātrija hlorīda šķīdumu.

Šķidrums jāievada lēni un vienmērīgi, lai izvairītos no balona plīsuma. Vidēji piepildītajam tilpumam jābūt 600 ml, atstājot kuņģa dobumu brīvu. Pēc balona piepildīšanas fibrogastroskopu ievieto barības vadā līdz sirds sfinktera līmenim, balonu pievelk pie kardijas un zondi izņem no krūtsgala vārsta. Šajā gadījumā fibrogastroskops rada vilkmi uz balona pretējā virzienā, kas atvieglo vadītāja izņemšanu.

Pēc zondes izņemšanas balons tiek pārbaudīts, vai tam nav noplūžu. Balonu var uzstādīt ambulatori endoskopiskā telpā, nehospitalizējot pacientu.

Balonu noņemšanas tehnika

Balonu izņem, kad šķidrums no tā ir pilnībā izsūknēts. Šim nolūkam tiek izmantots īpašs instruments, kas sastāv no 1,2 mm diametra adatas, kas piestiprināta pie gara, stingra vadītāja – auklas. Šis perforators tiek ievietots kuņģī caur fibrogastroskopa kanālu 90 grādu leņķī pret balonu. Pēc tam balons tiek pārvietots kuņģa antrālās daļas virzienā un kļūst vieglāk pieejams manipulācijām. Pēc tam balona siena tiek perforēta. Vadītājs ar adatu tiek izņemts, šķidrums tiek izsūkts ar elektrisko atsūkšanu. Ar divkanālu fibrogastroskopu caur otro kanālu var ievietot knaibles, ar kurām balons tiek izņemts no kuņģa dobuma.

Pirms balona uzstādīšanas jāņem vērā, ka šī procedūra pati par sevi negarantē ievērojamu svara zudumu. Intragastriskais balons palīdz mazināt bada sajūtu, kas pacientus moka diētu laikā. Nākamo 6 mēnešu laikā pacientam būs jāievēro diēta ar zemu kaloriju daudzumu, patērējot ne vairāk kā 1200 kcal dienā, kā arī jāpalielina fiziskā aktivitāte (sākot no vienkāršām pastaigām līdz regulārām fiziskām aktivitātēm, no kurām labākās ir ūdenssporta aktivitātes).

Tā kā pacientam ir laiks izveidot un nostiprināt jaunu nosacītu-nenosacījumu pārtikas refleksu, pacienti turpina ievērot diētu, kas bija spēkā intragastriskā balona lietošanas laikā, nekaitējot sev. Parasti pēc balona izņemšanas ķermeņa svars palielinās par 2–3 kg. Atkārtota intragastriskā balona ievietošana tiek veikta, ja pirmais ir efektīvs. Minimālais periods pirms otrā balona ievietošanas ir 1 mēnesis.

Laparoskopiska horizontāla gastroplastika, izmantojot silikona saiti

Šī operācija ir visizplatītākā visā pasaulē, lai ārstētu pacientus ar lieko svaru un aptaukošanos.

Indikācijas

• Aptaukošanās.

Kontrindikācijas pārsiešanai

• Kuņģa-zarnu trakta slimības.
• Smagas sirds un asinsvadu un plaušu slimības.
• Alkoholisms, narkotiku atkarība.
• Vecums līdz 18 gadiem.
• Hronisku infekcijas perēkļu klātbūtne.
• Bieža vai pastāvīga NPL (tostarp aspirīna) lietošana pacientiem.
• Pacienta nevēlēšanās vai nespēja ievērot diētu.
• Alerģiskas reakcijas uz sistēmas sastāvu.
• Emocionāla nestabilitāte vai jebkādas pacienta psiholoģiskās īpašības, kas, pēc ķirurga domām, padara norādītās ārstēšanas metodes izmantošanu nevēlamu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Īstenošanas tehnika

Regulējamā silikona lente tiek izmantota tādos pašos gadījumos kā intragastrālais silikona balons. Lente ir 13 mm plats fiksators, kas nostiprinātā veidā veido gredzenu ar iekšējo apkārtmēru 11 cm. Pie fiksatora ir pievienota 50 cm gara elastīga caurule. Virs fiksatora ir uzlikta piepūšama aproce, kas nodrošina regulējamu piepūšanas zonu aproces un fiksatora mezgla iekšējā virsmā.

Pēc pārsēja uzlikšanas rezervuāram piestiprina elastīgu caurulīti, no kuras injicē šķidrumu un kura, savukārt, tiek implantēta zem aponeirozes vēdera priekšējās sienas audos. Ir iespējams implantēt arī zemādas audos vēdera priekšējās sienas projekcijā un zem xiphoidālā izauguma, tomēr, izmantojot pēdējās metodes, līdz ar svara zudumu un zemādas tauku samazināšanos šie implanti sāk kontūrēties, kas pacientiem rada kosmētiskas problēmas. Ar aproces palīdzību anastomozes izmērs tiek samazināts vai palielināts. To panāk, mainot piepūšamo aproci. Izmantojot speciālu adatu (5 cm vai 9 cm) caur ādu, var regulēt šķidruma daudzumu rezervuārā, to pievienojot vai izņemot.

Darbības mehānisms ir balstīts uz tā sauktā "mazā kuņģīša" ar 25 ml tilpumu izveidošanu, izmantojot aproci. "Mazais kuņģītis" ir savienots ar pārējo kuņģi, kura tilpums ir lielāks, ar šauru eju. Tā rezultātā, kad pārtika nonāk "mazajā kuņģī" un baroreceptori tiek kairināti, ar mazāku patērētās pārtikas daudzumu rodas sāta sajūta, kas noved pie pārtikas patēriņa ierobežošanas un līdz ar to svara zuduma.

Pirmā šķidruma injekcija aprocē tiek veikta ne agrāk kā 6 nedēļas pēc operācijas.Anastomozes diametru starp "mazo" un "lielo" sirds kambariem var viegli regulēt, ieviešot dažādus šķidruma tilpumus.

Šīs operācijas īpatnības ir tās orgānus saglabājošais raksturs, proti, šīs operācijas laikā netiek izņemti orgāni vai orgānu daļas, mazāka traumatizācija un lielāka drošība, salīdzinot ar citām aptaukošanās ārstēšanas ķirurģiskajām metodēm. Jāatzīmē, ka šī tehnika parasti tiek veikta laparoskopiski.

Kuņģa apvedceļa operācija

Operācija tiek izmantota cilvēkiem ar smagām aptaukošanās formām, un to var veikt gan ar atvērtu, gan laparoskopisku piekļuvi. Šī metode attiecas uz kombinētām operācijām, kas apvieno ierobežojošu komponentu (kuņģa tilpuma samazināšanu) un apvedceļu (zarnu absorbcijas laukuma samazināšanu). Pirmā komponenta rezultātā rodas strauja piesātinājuma efekts, jo mazāks patērētās pārtikas tilpums kairina kuņģa receptorus. Otrais nodrošina pārtikas sastāvdaļu absorbcijas ierobežošanu.

"Mazais kuņģis" veidojas kuņģa augšdaļā ar 20-30 ml tilpumu, kas ir tieši savienots ar tievo zarnu. Atlikušā lielākā kuņģa daļa netiek izņemta, bet vienkārši izslēgta no pārtikas plūsmas. Tādējādi pārtikas plūsma notiek pa šādu ceļu: barības vads - "mazais kuņģis" - tievā zarna (gremošanas cilpa, skatīt attēlu zemāk). Kuņģa sula, žults un aizkuņģa dziedzera sula iekļūst tievajā zarnā caur citu cilpu (biliopankreatisko cilpu) un šeit sajaucas ar pārtiku.

Ir zināms, ka sāta sajūta cita starpā veidojas no kuņģa receptoru impulsiem, kurus aktivizē kuņģī nonākošās pārtikas mehāniska kairinājuma rezultātā. Tādējādi, samazinot kuņģa (kas ir iesaistīts gremošanas procesā) izmēru, sāta sajūta veidojas ātrāk un rezultātā pacients patērē mazāk pārtikas.

Svara zaudēšanas periods ir no 16 līdz 24 mēnešiem, un svara zudums sasniedz 65–75% no sākotnējā liekā ķermeņa svara. Vēl viena operācijas priekšrocība ir tās efektīvā ietekme uz 2. tipa cukura diabētu un pozitīva ietekme uz asins lipīdu sastāvu, kas samazina sirds un asinsvadu slimību attīstības risku.

Galvenās komplikācijas pēc kuņģa apvedceļa operācijas agrīnā pēcoperācijas periodā ir:

• anastomozes mazspēja;
• mazā kambara akūta paplašināšanās;
• obstrukcija Roux-Y anastomozes zonā;
• seromas un strutošanas attīstība pēcoperācijas brūces zonā.

Vēlā pēcoperācijas periodā jāatzīmē, ka pastāv iespēja saslimt ar komplikācijām, kas saistītas ar daļas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas izslēgšanu no gremošanas procesa:

• anēmija;
• B12 vitamīna deficīts;
• kalcija deficīts ar osteoporozes attīstību;
• polineiropātija, encefalopātija.

Turklāt var rasties dempinga sindroms, īpaši, ja patērē lielu daudzumu saldu pārtikas produktu.

Profilaktiskos nolūkos pēcoperācijas periodā nepieciešams lietot multivitamīnus, B12 vitamīnu divas reizes mēnesī injekciju veidā, kalcija preparātus 1000 mg devā dienā, dzelzs preparātus sievietēm ar saglabātu menstruālo funkciju, lai novērstu anēmijas attīstību, kas saistīta ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas daļas izslēgšanu no gremošanas. Lai novērstu peptiskās čūlas attīstību, ieteicams lietot omeprazolu 1-3 mēnešus, 1 kapsulu dienā.

Daži autori uzskata, ka kuņģa apvedceļa operācija ir kontrindicēta pirmajās 18 līdz 24 grūtniecības nedēļās.