Rētas traumas: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Rīkle ir anatomiski un funkcionāli primāras nozīmes orgāns. Anatomiski tā robežojas ar lieliem maģistrālajiem asinsvadiem, kuru traumas vairumā gadījumu noved pie nāves, ar lieliem nervu stumbriem, kas nodrošina daudzu dzīvībai svarīgu orgānu inervāciju. Funkcionāli rīkle ir gremošanas un gaisa vadu orgāns, kas nodrošina divas būtiskas funkcijas - uztura un elpošanas, bez kurām nav iespējamas organisma pamatfunkcijas, tāpēc šī orgāna bojājumi lielākajā daļā gadījumu izraisa nopietnas, dažkārt letālas sekas, kurām nepieciešama neatliekamā specializētā medicīniskā palīdzība.

Rīkles traumu klasifikācija

Balstoties uz situācijas principu

• Ārējie bojājumi
• Mājsaimniecība:
  • neasa trauma;
  • dūriena brūces;
  • šautas brūces.
• Ražošana:
  • neasa trauma;
  • traumas.
• Kara laiks:
  • šāvieni;
  • dūriena brūces;
  • neasa trauma.
• Iekšējie bojājumi
  • Mājsaimniecība:
    • ķīmiska viela;
    • termisks;
    • svešķermeņi.
  • Ražošana:
    • ķīmiska viela;
    • termisks.
  • Kara laiks:
    • ķīmiska viela;
    • termisks.

Pēc etioloģijas

• Neasa trauma.
• Dūriena brūces.
• Šāvienu brūces.
• Ķīmiski apdegumi.
• Termiski apdegumi.
• Svešķermeņi.

Saskaņā ar anatomijas principu

• Izolētas brūces:
  • nazofaringālas traumas;
  • orofaringālas traumas;
  • laringofaringālas traumas.
• Kombinēti ievainojumi:
  • nazofarneksa un apkārtējo anatomisko struktūru (galvaskausa pamatnes, augšējo kakla skriemeļu, asinsvadu-nervu saišķa, dzirdes kanāla, galvaskausa iekšējo daļu) traumas;
  • orofarīnga un apkārtējo anatomisko struktūru traumas (kakla asinsvadu-nervu kūlītis, kakla skriemeļi, mutes dobuma anatomiskās struktūras);
  • balsenes un rīkles, kā arī apkārtējo anatomisko struktūru (mēles saknes, uzbalsenes, aritenoīdu skrimšļu, apakšējo kakla skriemeļu, asinsvadu-nervu saišķa) traumas;
  • brūces rīklē, apvienojumā ar brūcēm galvaskausā, žokļa sejas un žokļa rajonā, rumpī un ekstremitātēs.
• Kombinēti ievainojumi:
  • izolēts rīkles bojājums + ķīmisks rīkles bojājums;
  • kombinēti rīkles ievainojumi + ķīmiski bojājumi rīklei;
  • izolēts rīkles bojājums + rīkles termisks apdegums;
  • kombinēti rīkles ievainojumi + rīkles termiskais apdegums;
  • rīkles brūces + svešķermeņi rīklē (šāviens).

Pēc klīniskajām izpausmēm

• Sāpju sindroms.
• Disfāgisks sindroms.
• Obstruktīvs sindroms.
• Hemorāģiskais sindroms.
• Strutains-iekaisuma sindroms.
• Svešķermeņa sindroms.

Iesniegtās klasifikācijas kopumā atspoguļo sava veida universālu rīkles bojājumu klasifikācijas principu, kas ir vienlīdz pieņemams arī citu LOR orgānu bojājumiem, tomēr šīs klasifikācijas nepretendē uz visu iespējamo rīkles bojājumu variantu, to kombināciju un kombināciju ar cita veida bojājumiem izsmeļošu attēlojumu, tomēr pat šādā, mūsuprāt, nepilnīgā formā šīm klasifikācijām var būt noteikta didaktiskā vērtība praktizējošiem ārstiem, proti, orientēties tajā, ar kādiem rīkles bojājumu un traumu variantiem, kombinācijām un kombinācijām viņi var saskarties savā darbā.

Rīkles ārējie ievainojumi. Ārējie ievainojumi var izraisīt rīkles saspiešanu un sasitumu, tās sieniņu plīsumus, hipoīdā kaula un kakla mugurkaula subluksācijas un lūzumus, kā arī durošas brūces, saskaroties ar caurdurošiem un griežošiem priekšmetiem, šrapneļa un ložu brūcēm. Ārējo ievainojumu mehānisms ir saistīts ar mehānisku iedarbību uz kakla zonu un netieši caur to - uz rīkles sienām un tās anatomiskajām struktūrām. Iekšējiem ievainojumiem raksturīgs fakts, ka bojājošais faktors iekļūst rīklē caur mutes dobumu un, pateicoties savām invazīvajām un agresīvajām īpašībām, izraisa vai nu mehāniskus, vai termiskus un ķīmiskus rīkles apdegumus. Invazīvām īpašībām piemīt noteikta tilpuma (obstruktīva vai neobstruktīva) svešķermeņi ar griešanas un caurduršanas malām, kas var izraisīt dažādas pakāpes rīkles disfunkciju un tās integritātes pārkāpumu - sākot no virspusējiem gļotādas nobrāzumiem līdz pilnīgai rīkles sienas perforācijai. Rīkles termiskie apdegumi, ko izraisa karsta šķidruma uzņemšana, rodas reti, jo, tiklīdz šāds šķidrums nonāk mutes dobumā, tas nekavējoties tiek izspļauts, pat ja tas rada lūpu apdegumus. Visbiežāk rīkles termiskie apdegumi rodas, ieelpojot pārkarsētu tvaiku un aerosola sadegšanas produktus, un gandrīz visos gadījumos tie tiek kombinēti ar balsenes, trahejas un bronhu apdegumiem un ietilpst augšējo elpceļu apdegumu sindroma jēdzienā.

Kā jau norādīts iepriekš minētajās klasifikācijās, rīkles traumas tiek iedalītas izolētās un kombinētās atkarībā no bojājuma faktora - faktiskās traumās, ķīļveida svešķermeņos, apdegumos (ķīmiskos un termiskos). Kombinētās traumas galvenokārt attiecas uz traumām ar pīrsingu, griešanas instrumentiem un šaujamieročiem, kurās pašas rīkles traumas var kombinēt ar citu galvas un kakla orgānu (smadzeņu, orbītas orgānu, žokļa-žokļa reģiona, balsenes, barības vada, deniņu kaula, lielo kakla asinsvadu un nervu) traumām.

Šāviena brūces rīklē. Visbiežāk kombinētās rīkles brūces ietver šāviena brūces, kas iekļūst lielā dziļumā un pārklāj lielas bojājumu zonas.

Rīkles ārējās brūces visos gadījumos rodas kakla brūču rezultātā. Miera laikā šīs brūces ir reti sastopamas, brūces biežāk ir durtas vai grieztas, un, kā minēts iepriekš, tās ir saistītas vai nu ar pašnāvības mēģinājumu, konfliktsituāciju, vai slepkavību. Visbiežāk kakla brūces rodas ložu vai šrapneļa brūču rezultātā kaujas laukā kara laikā vai vietējo militāro konfliktu laikā. Kakla brūces Lielā Tēvijas kara laikā veidoja aptuveni 1% no visām šautajām brūcēm. Kakla brūces tiek iedalītas necaururbjošās un caururbjošās. Necaururbjošās brūces ietver tās, kas neizraisa kakla lielo asinsvadu un nervu bojājumus un neiekļūst tā dobajos orgānos (rīklē, balsenē, trahejā). Šīs brūces tika konstatētas 4 reizes biežāk nekā caururbjošās. Tas izskaidrojams ar to, ka daudzi ievainotie ar caururbjošām kakla brūcēm miera laikā mirst kaujas laukā vai traumas vietā. Galvenās caururbjošo kakla brūču izpausmes ir obstruktīva asfiksija, asiņošana no lieliem asinsvadiem, gaisa embolija, šoks, rīšanas traucējumi, līdz pat perorālas uztura neiespējamībai. Īpašas briesmas rodas muguras smadzeņu traumu gadījumā (tetraplēģija, elpošanas un sirdsdarbības traucējumi utt.).

Pacienti ar penetrējošām brūcēm kaklā ar bojājumiem dzīvībai svarīgos orgānos parasti tiek nogādāti medicīnas iestādē komā, un viņi tiek nosūtīti tieši uz operāciju zāli neatliekamai palīdzībai, atbilstoši dzīvībai svarīgām indikācijām, ķirurģiskai aprūpei (asiņošanas apturēšanai, asfiksijas apkarošanai, izvešanai no komas stāvokļa). Ārvalstu klīnikās pacienta stāvokļa prognostiskai novērtēšanai, kas nepieciešama iznākuma prognozēšanai un pareizas ārstēšanas taktikas izvēlei, plaši tiek izmantota skala komas stāvokļa dziļuma novērtēšanai punktos saskaņā ar Glāzgovas Universitātē izstrādāto metodi.

Nazofaringeālas traumas bieži vien kombinējas ar deguna un deguna blakusdobumu traumām. Priekšējās traumas gadījumā brūces kanāls visbiežāk iet caur deguna dobumu vai vienu no priekšējiem deguna blakusdobumiem, retāk - caur acs dobumu. Visbīstamākās penetrējošās rīkles brūces ir tās, kas kombinējas ar sietiņkaula, frontālā sinusa aizmugurējās sienas un sfenoidālā sinusa bojājumiem. Bieži vien kombinētas nazofaringeālas traumas pavada deguna šķidroreja. Bīstamas ir arī nazofaringeālas un pirmā kakla skriemeļa traumas ar muguras smadzeņu bojājumiem. Šādi ievainojumi visbiežāk nav savienojami ar dzīvību. Nazofaringeālas traumas parasti sarežģī tubootīts vai hemotimpans ar sekojošu iespējamu akūtu strutainu vidusauss iekaisumu.

Šāviena brūces nazofarneksā, kad šāviņš iekļūst no aizmugures, ir letālas, jo šāviņš, pirms sasniedz rīkli, bojā pirmo un otro kakla skriemeli un muguras smadzenes. Kā atzīmēja Ju. K. Janovs un L. A. Glaznikovs (1993), bieži sastopami nazofarneksa brūces simptomi ir samaņas zudums, šoks un koma, ko galvenokārt izraisa nazofarneksa brūces un galvaskausa pakauša daļas brūces kombinācija.

Šāviena brūces rīkles vidusdaļā un apakšdaļā, īpaši tās, kas radušās tuvā attālumā (šāviens mutē), ir saistītas ar plašu žokļa-žokļa reģiona bojājumu, dažreiz pilnīgu rīkles bojājumu, kakla skriemeļu ķermeņu bojājumiem un mugurkaula kanāla traumu. Šādas brūces gandrīz nekad nav izolētas un, kā jau minēts, tiek kombinētas ar mugurkaula, kā arī hioīda kaula, lielo asinsvadu un kakla nervu brūcēm. Pēdējais, kā likums, noved pie pacienta ātras nāves notikuma vietā.

Tipiski rīkles bojājumi ir grieztas šķērsvirziena un dūriena brūces, kas nodarītas slepkavības, pašnāvības, ar nazi, skuvekli u. c. gadījumos. Visbīstamākās ir dūriena brūces, kas nodarītas gar sternocleidomastoideus muskuļa priekšējo malu apakšžokļa leņķī, kur iet kopējā miega artērija. Mazāk bīstamas ir šķērsvirziena brūces, kas nodarītas, strauji atmetot galvu. Šajā gadījumā tiek bojāta traheja vai balsene, bet ne miega artērijas, kas, atmetot galvu, tiek pārvietotas atpakaļ un neietilpst griezējinstrumenta darbības zonā. Ja brūce nodarīta virs hioīda kaula, tad parasti tiek pārgriezta mēles sakne un muskuļi, kas paceļ balseni; ja tā atrodas tieši zem hioīda kaula, tad tiek bojāts un dažreiz pilnībā nogriezts uzbalsenis, kas šajā gadījumā iekrīt brūcē vai pārvietojas uz augšu orofarinksa lūmenā. Brūce zem Ādama ābola noved pie balsenes bojājumiem.

Rīkles traumas izraisa ievērojamus daudzu tās funkciju un citu orgānu funkciju traucējumus, īpaši, ja tiek skarti atbilstošie nervu stumbri (klejotājnervs, simpātiskie gangliji un stumbri). Šādos gadījumos rodas afāgija, afonija, apnoja un artikulācijas traucējumi. Ja nāve neiestājas no asins zuduma vai mehāniskas asfiksijas, cietušajam draud vēl vienas briesmas - sekundāras komplikācijas perifaringālo audu flegmonas, lielo asinsvadu erozijas, balsenes perihondrīta un dilstoša cervicothoracic mediastinīta veidā.

Galvenie rīkles traumas simptomi ir brūces klātbūtne, asiņošana no tās vai no mutes dobuma un deguna (nazofarneksa traumas gadījumā), apgrūtināta rīšana, balss veidošanās, sāpes un asiņu burbuļošana brūces kanālā, mēģinot izelpot ar aizvērtu muti un saspiestu degunu. Papildu elpošanas grūtības var rasties mēles iegrimšanas dēļ, ja tiek bojāts hioīdais kauls un tam piestiprinātie muskuļi. Ar šauru brūces kanālu un tūsku balsenes un rīkles rajonā var attīstīties zemādas vai mediastināla emfizēma.

Kakla un rīkles brūču ārstēšana. Pirmās palīdzības galvenais uzdevums ir īslaicīgi apturēt asiņošanu (ja tāda ir). Piespiediet miega artēriju ar pirkstu pret sestā kakla skriemeļa šķērsizaugumu, pēc tam uzlieciet spiedošu pārsēju ar pelotu un šinu, kas uzlikta uz veselās puses pleca un uz galvas. Šinu var aizstāt ar veselās puses augšējo ekstremitāti, kas uzlikta uz galvas, norāda A. Kaplans. Sniedzot pirmo palīdzību, traheotomiju var veikt dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā. Kvalificētas medicīniskās aprūpes sniegšanas posmā ķirurģiskas ārstēšanas indikācija galvenokārt ir asiņošana. Tomēr asinsvadu-nervu kūlīša pārskatīšana ir obligāts pasākums pat tad, ja ir aizdomas par liela asinsvada bojājumu. Steidzama brūces ķirurģiskas ārstēšanas indikācija ir arī barības vada bojājums. Šajā gadījumā brūce tiek plaši preparēta un tamponēta. Visbeidzot, traheostomija var būt nepieciešama elpceļu sekundāras obstrukcijas gadījumā balsenes, rīkles un balsenes līmenī. Ja nav dzīvībai svarīgu ķirurģiskas indikāciju, kakla ievainotos evakuē uz specializētu nodaļu, kur viņi saņems galīgo ķirurģisko aprūpi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]