Icenko-Kušinga slimības diagnostika

Itsenko-Kušinga slimības diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz klīniskajiem, radioloģiskajiem un laboratorijas datiem.

Rentgena izmeklēšanas metodēm ir liela nozīme diagnostikā. Tās palīdz atklāt dažādas smaguma pakāpes skeleta osteoporozi (95% pacientu). Turpinājuma "sella turcica" izmērs var netieši raksturot hipofīzes morfoloģisko stāvokli, tās izmēru. Ar hipofīzes mikroadenomām (apmēram 10% no visiem gadījumiem) "sella" palielinās izmēros. Mikroadenomas var atklāt ar datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (60% gadījumu) un ķirurģisku adenomektomiju (90% gadījumu).

Virsnieru rentgena izmeklējumi tiek veikti, izmantojot dažādas metodes: skābekļa supraradiogrāfiju, angiogrāfiju, datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Supraradiogrāfija, kas tiek veikta pneimoperitoneuma apstākļos, ir vispieejamākā virsnieru vizualizācijas metode, taču bieži vien ir grūti spriest par to patieso palielināšanos, jo tās ieskauj blīvs taukaudu slānis. Virsnieru angiogrāfiska izmeklēšana, vienlaikus nosakot hormonu saturu asinīs, kas ņemtas no virsnieru vēnām, sniedz ticamu informāciju par šo dziedzeru funkcionālo stāvokli. Taču šī invazīvā metode ne vienmēr ir droša pacientiem ar Itsenko-Kušinga slimību.

Virsnieru vizualizācija, izmantojot datortomogrāfiju, ļauj noteikt to formu, izmēru un struktūru. Šai metodei ir liels potenciāls, un to var bez riska izmantot smagi slimiem pacientiem un gadījumos, kad citas metodes ir kontrindicētas. Itsenko-Kušinga slimības gadījumā virsnieru hiperplāzija tiek atklāta vairāk nekā pusē gadījumu. Datortomogrāfija ļauj atklāt vienas vai vairāku adenomu (sekundāru makroadenomatozi) izmērus 0,3–1 cm virsnieru dziedzera biezumā vai perifērijā. Gadījumos, kad virsnieru dziedzeri nav palielināti, tiek atzīmēts viena vai abu virsnieru dziedzeru blīvuma palielināšanās.

Ultraskaņas tomogrāfija ir vienkārša, neinvazīva virsnieru dziedzeru izmeklēšana, taču ne vienmēr ir iespējams droši noteikt dziedzeru palielināšanos ar to hiperfunkciju, izmantojot šo metodi.

Radioizotopu attēlveidošanā virsnieru dziedzeru radioizotopu attēlu iegūšanai izmanto intravenozu ar ^131I iezīmētu 19-joda holesterīnu. Virsnieru dziedzeru radioizotopu attēlveidošana ļauj precizēt to divpusējo hiperplāziju Itsenko-Kušinga slimības gadījumā, pateicoties palielinātai izotopa uzkrāšanai. Audzēju (glikozterona) gadījumā tiek iegūts tikai tā dziedzera attēls, kurā atrodas audzējs, jo pretējā virsnieru dziedzera ir atrofējusies.

Radioimūnas metodes hormonu satura noteikšanai asinīs un urīnā tiek izmantotas, lai pētītu hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas funkciju. Itsenko-Kušinga slimības gadījumā kortizola un AKTH saturs asinīs ir paaugstināts, un ir traucēts to sekrēcijas ritms (nav pazemināta hormonu līmeņa naktī). Kortizola ražošanas ātrums virsnieru garozā pacientiem palielinās 4-5 reizes, salīdzinot ar veseliem cilvēkiem.

Klīnikā visplašāk izmantotā metode ir 17-oksikortikosteroīdu (17-OKS) - kortizola, kortizona un to metabolītu, kā arī neitrālo 17-ketosteroīdu (17-KS) - dehidroepiandrosterona, androsterona un etioholanolona - ikdienas urīna izdalīšanās noteikšana. 17-OKS izdalīšanās ar urīnu Itsenko-Kušinga slimības gadījumā vienmēr ir palielināta. 17-OKS frakciju noteikšana pacientiem ar Itsenko-Kušinga slimību parādīja, ka brīvā kortizola saturs urīnā ir ievērojami augstāks nekā veseliem cilvēkiem. 17-KS saturs virsnieru garozas hiperplāzijas gadījumā ir vai nu palielināts, vai normas robežās, sievietēm testosterona līmenis paaugstinās.

17-OCS saturs urīnā tiek noteikts pirms un pēc AKTH, metopirona, deksametazona un CRH ievadīšanas. Pacientiem ar Itsenko-Kušinga slimību AKTH, metopirona un CRH ievadīšana palielina 17-OCS izdalīšanos 2-3 reizes, salīdzinot ar sākotnējo līmeni, atšķirībā no pacientiem ar virsnieru garozas audzējiem. Deksametazona tests ir balstīts uz AKTH sekrēcijas inhibīciju ar augstu kortikosteroīdu koncentrāciju asinīs saskaņā ar atgriezeniskās saites mehānisma principu. Deksametazonu ordinē pa 2 mg ik pēc 6 stundām 2 dienas. Itsenko-Kušinga slimības gadījumā tiek novērota 17-OCS izdalīšanās samazināšanās par vairāk nekā 50%, un tā nemainās ar audzējiem.

Itsenko-Kušinga slimības diferenciāldiagnoze. Diferenciāldiagnoze jāveic ar Itsenko-Kušinga sindromu, ko izraisa virsnieru garozas audzējs (kortikosteroma), vai audzējiem, kas ražo AKTH līdzīgas vielas, vai virsnieru garozas displāziju, kas novērota pusaudža gados un jaunībā; ar funkcionālu hiperkorticismu pubertātes-pusaudža vecuma dispituitārisma gadījumā un ar aptaukošanos, kas rodas hipertensijas, striju, ogļhidrātu vielmaiņas traucējumu gadījumā, bet sievietēm - menstruālā cikla traucējumu gadījumā. Funkcionālu hiperkorticismu var novērot alkoholisma un grūtniecības gadījumā.

Itsenko-Kušinga sindroms klīniskajās izpausmēs neatšķiras no slimības, tāpēc šo slimību diagnostikā liela nozīme ir virsnieru dziedzeru rentgena izmeklējumiem un skenēšanai, kā arī funkcionālajiem testiem ar AKTH, CRH, metopironu un deksametazonu. Rentgena un radioizotopu metodes ļauj noteikt audzēja lokalizāciju, kas ir svarīgi ķirurģiskai ārstēšanas metodei. Testi ar AKTH, metopironu, deksametazonu un CRH neizraisa 17-OCS satura izmaiņas urīnā, jo audzēja hormonu ražošana nav atkarīga no hipotalāma-hipofīzes attiecībām.

Visgrūtāk ir diagnosticēt sindromu, ko izraisa ekstraadrenālas un ekstrahipofīzes lokalizācijas audzēji. Dažreiz rentgena metode ļauj noteikt vienas vai otras lokalizācijas audzēju, piemēram, mediastīnu un plaušas.

Hiperkorticisms, kas novērojams jaunā vecumā, jānošķir no Itsenko-Kušinga slimības. Ir aprakstītas tā sauktās ģimenes formas, kurām raksturīga virsnieru dziedzeru mezglaina displāzija un samazināta AKTH sekrēcija. Galvenās slimības izpausmes ir izteikta osteoporoze, mazs augums, aizkavēta seksuālā attīstība un kaulu vecuma atpalicība no faktiskā vecuma. Pārbaudot hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas funkciju, tiek atklāts augsts kortizola līmenis plazmā dienas laikā un samazināts AKTH saturs, virsnieru garozas reakcijas neesamība uz AKTH, metopirona un deksametazona ievadīšanu, kas norāda uz hormonu sekrēcijas autonomiju virsnieru garozā. Tiek pieņemts, ka šī sindroma forma ir saistīta ar iedzimtu defektu.

Funkcionālais hiperkorticisms, kas attīstās pacientiem ar aptaukošanos, juvenīlo dispituitarismu, grūtniecēm un cilvēkiem, kas cieš no hroniska alkoholisma, arī jānošķir no Itsenko-Kušinga slimības un sindroma.

Pubertātes-juvenīlais dispituitārisms, kas izpaužas kā hipotalāma-hipofīzes sistēmas disfunkcija, arī atšķiras no Itsenko-Kušinga slimības. To raksturo vienmērīga aptaukošanās, rozā, plānas strijas, arteriāla hipertensija, visbiežāk pārejoša. Strijas un hipertensija var izzust spontāni vai līdz ar svara zudumu. Atšķirībā no Itsenko-Kušinga slimības, pacienti vienmēr ir normāla vai gara auguma. Ar šo slimību nav izmaiņu kaulu struktūrā, paātrinās skeleta diferenciācija un augšana. Tas viss liecina par anabolisko procesu pārsvaru dispituitārismā, savukārt Itsenko-Kušinga slimības un sindroma gadījumā, kas attīstījās pubertātes laikā, dominē kataboliskie procesi: aizkavēta skeleta augšana un attīstība, lēna "augšanas zonu" pārkaulošanās, muskuļu aparāta atrofija. Dispituitārisma gadījumā kortizola sekrēcijas ātrums ir normāls vai nedaudz palielināts, neizmainītā kortizola saturs urīnā nepalielinās un 17-OCS samazinās pēc nelielu deksametazona devu (8 mg zāļu 2 dienas) ievadīšanas.

Pieaugušajiem Itsenko-Kušinga slimība jādiferencē no simptomu kompleksa, kam raksturīga aptaukošanās un strijas. Ievērojama ķermeņa masas palielināšanās rezultātā pacientiem tiek traucēta ogļhidrātu vielmaiņa un attīstās hipertensijas sindroms. Jāuzsver, ka šīs slimības gadījumā, atšķirībā no Itsenko-Kušinga slimības, osteoporoze nekad netiek atklāta. Diagnozes noteikšanā izšķiroša nozīme ir virsnieru garozas funkcijas noteikšanai. Aptaukošanās gadījumā pacientiem ir palielināts kortizola dienas sekrēcijas ātrums virsnieru garozā 1,5-2 reizes, salīdzinot ar veseliem cilvēkiem ar normālu ķermeņa masu. Tomēr tiek atzīmēta normāla reakcija uz nelielu deksametazona testu, kas kopā ar citām pazīmēm izslēdz Itsenko-Kušinga slimību. Hiperkorticismu aptaukošanās gadījumā sauc arī par reaktīvu, jo, samazinoties ķermeņa masai, virsnieru dziedzeru darbība normalizējas.

Grūtniecības laikā hipofīzes-virsnieru sistēmas funkcija parasti palielinās. Ir pierādīts, ka hipofīzes vidējā daiva, kas pieaugušajiem funkcionē slikti, grūtniecības laikā palielina apjomu un palielina AKTH sekrēciju. Hiperkorticisma simptomi grūtniecēm neparādās, jo kortizola pārpalikums tiek nogulsnēts palielinātas proteīna transkortīna, kas saistās ar glikokortikoīdiem, sekrēcijas rezultātā. Ļoti reti pēc dzemdībām var novērot nepilnīgas hiperkorticisma izpausmes, kas, kā likums, var izzust pašas no sevis.

Hronisks alkoholisms izraisa tā sauktā viltus hiperkorticisma attīstību ar Itsenko-Kušinga slimības klīniskām izpausmēm. Hiperkorticisma rašanās šajos gadījumos ir saistīta ar aknu darbības traucējumiem un perversu hormonu metabolismu. Turklāt ir iespējams, ka alkohola metabolīti var stimulēt virsnieru garozas funkciju un mainīt smadzeņu biogēno amīnu koncentrāciju, kas iesaistīti AKTH sekrēcijas regulēšanā ar hipofīzes palīdzību. Atteikšanos no alkohola dažreiz pavada hiperkorticisma simptomu samazināšanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]