Infekciozā endokardīta ārstēšana

Infekciozā endokardīta ārstēšana sastāv no ilgstoša pretmikrobu terapijas kursa. Ķirurģiska iejaukšanās var būt nepieciešama komplikāciju gadījumā, kas izjauc vārstuļu aparāta biomehāniku vai rezistentus mikroorganismus. Parasti antibiotikas ievada intravenozi. Tā kā terapijas ilgums ir 2–8 nedēļas, intravenozas injekcijas bieži tiek veiktas ambulatori.

Jebkādi bakterēmijas avoti ir jārisina agresīvi, tostarp jāveic nekrotisko audu ķirurģiska izgriešana, abscesu drenāža un svešķermeņu un inficēto ierīču izņemšana. Intravenozie katetri (īpaši centrālās venozās) ir jānomaina. Ja pacientam ar nesen ievietotu centrālās venozās katetru attīstās endokardīts, tas ir jāizņem. Uz katetriem un citām ierīcēm esošie organismi, visticamāk, nereaģēs uz pretmikrobu terapiju, kas var izraisīt ārstēšanas neveiksmi vai recidīvu. Ja periodiskas bolus ievadīšanas vietā tiek izmantotas nepārtrauktas infūzijas, intervālam starp infūzijām nevajadzētu būt pārāk ilgam.

Antibakteriālas ārstēšanas shēmas infekciozā endokardīta ārstēšanai

Zāles un devas ir atkarīgas no mikroorganisma un tā rezistences pret pretmikrobu terapiju. Sākotnējā ārstēšana pirms mikroorganisma identificēšanas tiek veikta ar plaša spektra antibiotiku, lai aptvertu visus iespējamos patogēnus. Parasti pacientiem ar natīvām vārstulēm, kuri neinjicē intravenozas zāles, nepārtraukti intravenozi saņem ampicilīnu 500 mg/h, kā arī nafcilīnu 2 g intravenozi ik pēc 4 stundām, un gentamicīnu 1 mg/kg intravenozi ik pēc 8 stundām. Pacientiem ar protēzēm vārstulēm tiek ievadīts vankomicīns 15 mg/kg intravenozi ik pēc 12 stundām, kā arī gentamicīns 1 mg/kg ik pēc 8 stundām, un rifampicīns 300 mg iekšķīgi ik pēc 8 stundām. Intravenozo narkotiku injicētāju pacienti saņem nafcilīnu 2 g intravenozi ik pēc 4 stundām. Visās shēmās pacientiem ar alerģiju pret penicilīnu nepieciešama aizvietošana ar vankomicīnu 15 mg/kg intravenozi ik pēc 12 stundām. Intravenozo narkotiku injicētāju pacienti bieži neievēro ārstēšanas režīmu, turpina lietot zāles un mēdz ātri pamest slimnīcu. Šādus pacientus var ārstēt ar īsiem intravenozu vai (mazāk vēlams) perorālu medikamentu kursiem. Labās puses endokardīta gadījumā, ko izraisa meticilīnam jutīgs Staphylococcus aureus, efektīva ir nafcilīna 2 g intravenoza ievadīšana ik pēc 4 stundām plus gentamicīna 1 mg/kg intravenoza ievadīšana ik pēc 8 stundām 2 nedēļas, tāpat kā iekšķīgi lietojama ciprofloksacīna 750 mg divas reizes dienā plus iekšķīgi lietojama rifampīna 300 mg divas reizes dienā. Kreisās puses endokardīts nereaģē uz 2 nedēļu ārstēšanas kursiem.

Antibiotiku shēmas endokardīta ārstēšanai

Mikroorganisms	Zāļu/pieaugušo devas	Zāles/Devas pieaugušajiem, kuriem ir alerģija pret penidilīna grupas zālēm
Penicilīnam jutīgi streptokoki (penicilīna G MIK < 0,1 μg/ml), tostarp lielākā daļa S. viridans	Benzilpenicilīns (penicilīna G nātrija sāls sterils) 12–18 miljoni vienību dienā intravenozi nepārtraukti vai 2–3 miljoni vienību ik pēc 4 stundām 4 nedēļas vai 2 nedēļas, ja pacients vienlaikus saņem gentamicīnu 1 mg/kg* intravenozi (līdz 80 mg) ik pēc 8 stundām	Ceftriaksons 2 g vienu reizi dienā intravenozi 4 nedēļas vai tāda pati deva 2 nedēļas, ja pacients vienlaikus saņem gentamicīnu 1 mg/kg* intravenozi (līdz 80 mg) ik pēc 8 stundām. Zāles ievada caur centrālo venozo katetru (var ievadīt ambulatori). Pacientam nedrīkst būt anafilakse pret penicilīna grupas medikamentiem. Vankomicīns 15 mg/kg intravenozi ik pēc 12 stundām 4 nedēļas.
Streptokoki, kas ir relatīvi rezistenti pret penicilīnu (minimālā koncentrācija penicilīna G koncentrācijā > 0,1 μg/ml), tostarp enterokoki un daži citi streptokoku celmi	Gentamicīns 1 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām plus benzilpenicilīns (penicilīna G nātrija sāls sterils) 18–30 miljoni vienību dienā intravenozi vai ampicilīns 12 g/dienā intravenozi nepārtraukti vai 2 g ik pēc 4 stundām 4–6 nedēļas ++	Desensibilizācija pret penicilīniem. Vankomicīns 15 mg/kg intravenozi (līdz 1 g) ik pēc 12 stundām plus gentamicīns 1 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām 4–6 nedēļas
Pneimokoki vai A grupas streptokoki	Benzilpenicilīns (penicilīna G nātrija sāls sterils) 12–18 miljoni SV dienā intravenozi nepārtraukti 4 nedēļas, ja mikroorganismi ir jutīgi pret penicilīniem. Vankomicīns 15 mg/kg intravenozi ik pēc 12 stundām 4 nedēļas pneimokokiem ar penicilīna G minimālo koncentrāciju (MIK) > 2 mcg/ml	Ceftriaksons 2 g vienu reizi dienā intravenozi 4 nedēļas caur centrālo venozo katetru (var lietot ambulatori), ja anamnēzē nav anafilakses pret penicilīniem. Vankomicīns 15 mg/kg intravenozi ik pēc 12 stundām 4 nedēļas
Staphylococcus aureus celmi, kas ir rezistenti pret oksacilīnu un nafcilīnu	Vankomicīns 15 mg/kg intravenozi ik pēc 12 stundām - tikai šī antibiotika, ja ir skarts vietējais vārstulis, gentamicīns 1 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām 2 nedēļas, rifampicīns iekšķīgi 300 mg ik pēc 8 stundām, ja protēžu vārstulis ir skarts 6-8 nedēļas.
NACEK grupas mikroorganismi	Ceftriaksons 2 g intravenozi vienu reizi dienā 4 nedēļas. Ampicilīns 12 g/dienā intravenozi nepārtraukti vai 2 g ik pēc 4 stundām plus gentamicīns 1 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām 4 nedēļas	Ceftriaksons 2 g vienu reizi dienā intravenozi 4 nedēļas vai 2 nedēļas, ja pacients vienlaikus saņem gentamicīnu 1 mg/kg* intravenozi (līdz 80 mg) ik pēc 8 stundām. Pacientam nedrīkst būt anafilakses anamnēze pret penicilīnu.
Zarnu grupas baktērijas	B-laktāma grupas antibiotikas, ja ir pierādīta jutība (piemēram, ceftriaksons 2 g intravenozi ik pēc 12–24 stundām vai ceftazidīms 2 g intravenozi ik pēc 8 stundām) plus aminoglikozīds (piemēram, gentamicīns 2 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām) 4–6 nedēļas
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidīms 2 g intravenozi ik pēc 8 stundām vai cefepīms 2 g intravenozi ik pēc 8 stundām vai imipenēms 500 mg intravenozi ik pēc 6 stundām plus tobramicīns 2,5 mg/kg ik pēc 8 stundām 6-8 nedēļas; amikacīns 5 mg/kg ik pēc 12 stundām aizstāj tobramicīnu, ja baktērijas ir jutīgas.	Ceftazidīms 2 g intravenozi ik pēc 8 stundām vai cefepīms 2 g intravenozi ik pēc 8 stundām plus tobramicīns 2,5 mg/kg ik pēc 8 stundām 6-8 nedēļas; amikacīns 5 mg/kg ik pēc 12 stundām aizstāj tobramicīnu, ja baktērijas ir jutīgas tikai pret kamikacīnu.
Penicilīnrezistenti Staphylococcus aureus celmi	Pacientiem ar kreisās puses vietējo vārstuļu bojājumiem: oksacilīns vai nafcilīns 2 g intravenozi ik pēc 4 stundām 4-6 nedēļas. Pacientiem ar labās puses natīvo vārstuļu bojājumiem: oksacilīns vai nafcilīns 2 g intravenozi ik pēc 4 stundām 2–4 nedēļas plus gentamicīns 1 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām 2 nedēļas Pacientiem ar protēžu vārstuļu: oksacilīns vai nafcilīns 2 g intravenozi ik pēc 4 stundām 6–8 nedēļas plus gentamicīns 1 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām 2 nedēļas plus rifampīns iekšķīgi 300 mg ik pēc 8 stundām 6–8 nedēļas	Cefazolīns 2 g intravenozi ik pēc 8 stundām 4–6 nedēļas, ja stafilokoks ir jutīgs pret oksacilīnu vai nafcilīnu un nav anafilakses anamnēzē pret penicilīniem. Cefazolīns 2 g intravenozi ik pēc 8 stundām 2–4 nedēļas plus gentamicīns 1 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām 2 nedēļas Cefazolīns 2 g intravenozi ik pēc 8 stundām 4-6 nedēļas plus gentamicīns 1 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām 2 nedēļas plus rifampicīns iekšķīgi 300 mg ik pēc 8 stundām 6-8 nedēļas. Vankomicīns 15 mg/kg intravenozi ik pēc 12 stundām - tikai šī antibiotika, ja ir skarts vietējais vārstulis, gentamicīns 1 mg/kg* intravenozi ik pēc 8 stundām 2 nedēļas, rifampicīns iekšķīgi 300 mg ik pēc 8 stundām, ja protēžu vārstulis ir skarts 4-6 nedēļas.

* Ja pacientam ir aptaukošanās, aprēķiniet ideālo, nevis faktisko ķermeņa svaru. Izrakstot vankomicīnu, jākontrolē tā koncentrācija asins serumā, ja deva pārsniedz 2 g 24 stundu laikā. ⁺⁺ Ja enterokoku endokardīts ilgst vairāk nekā 3 mēnešus un izraisa lielu veģetāciju vai veģetāciju uz protēžu vārstulēm, ārstēšana jāveic ilgāk par 6 nedēļām. Daži klīnicisti pacientiem ar natīvo vārstuļu pievieno gentamicīnu 1 mg/kg intravenozi ik pēc 8 stundām 3-5 dienas.

Sirds ķirurģija vārstuļu patoloģijas gadījumā

Ķirurģiska ārstēšana (atbrīvošana, vārstuļu labošana vai nomaiņa) bieži ir indicēta abscesa, pastāvīgas infekcijas gadījumā, neskatoties uz pretmikrobu terapiju (pastāvīgi pozitīvas asins kultūras vai atkārtoti emboli), vai smagas vārstuļu regurgitācijas gadījumā.

Ķirurģiskas iejaukšanās laika noteikšanai nepieciešama klīniska izvērtēšana. Ja potenciāli koriģējama bojājuma izraisīta sirds mazspēja pasliktinās (īpaši, ja to izraisa Staphylococcus aureus, gramnegatīvas baktērijas vai sēnītes), ķirurģiska ārstēšana var būt nepieciešama tūlīt pēc 24 līdz 72 stundu ilga antimikrobiālās terapijas kursa. Pacientiem ar protēzēm vārstulēm ķirurģiska ārstēšana var būt nepieciešama šādos gadījumos:

• TTE liecina par vārstuļu spraugas vai perivalvulāra abscesa klātbūtni;
• vārstuļu disfunkcija izraisa sirds mazspēju;
• tika konstatētas atkārtotas embolijas;
• Infekciju izraisa pret antibiotikām rezistenti mikroorganismi.

[ 1 ], [ 2 ]

Reakcija uz infekciozā endokardīta ārstēšanu

Pēc sākotnējās terapijas pacienti ar penicilīna jutīgu streptokoku endokardītu parasti jūtas labāk, un viņu drudzis izzūd 3 līdz 7 dienu laikā. Drudzis var saglabāties arī citu iemeslu dēļ, ne tikai infekcijas dēļ (piemēram, zāļu alerģijas, flebīta, emboliska infarkta). Pacienti ar stafilokoku endokardītu parasti reaģē uz ārstēšanu lēnāk.

Recidīvs vairumā gadījumu notiek 4 nedēļu laikā. Dažreiz atkārtota antibiotiku terapija ir efektīva; citos gadījumos nepieciešama ķirurģiska infekciozā endokardīta ārstēšana. Pacientiem bez protēžu vārstulēm endokardīta atkārtošanās pēc 6 nedēļām parasti ir jaunas infekcijas, nevis recidīva rezultāts. Pat pēc veiksmīgas pretmikrobu terapijas sterili emboli un vārstuļu plīsumi var rasties līdz pat 1 gadam.

Infekciozā endokardīta profilakse

Pacientiem ar augstu un vidēju infekciozā endokardīta risku pirms procedūrām, kas saistītas ar bakterēmiju un sekojošu infekciozu endokardītu, ieteicama pretmikrobu profilakse. Vairumā gadījumu efektīva ir vienreizēja deva, kas ievadīta neilgi pirms procedūras.