Iedzimta diskeratoze: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Pirmo iedzimtās diskeratozes (Dyskeratosis congenita) aprakstu 1906. gadā sniedza dermatologs Zinsers, bet 20. gadsimta 30. gados to papildināja dermatologi Kols un Engmans, tāpēc vēl viens šīs retās iedzimtās patoloģijas formas nosaukums ir “Zinsera-Kola-Engmana sindroms”.

Diskeratoze iedzimtā (sin. Zinsera-Engmana-Kola sindroms) ir reta slimība, kas vairumā gadījumu tiek mantota ar X hromosomu saistītā recesīvā veidā, patoloģiskais gēns ir lokalizēts Xq28.

Iedzimtas (iedzimtas) diskeratozes simptomi

Galvenie klīniskie simptomi ir poikiloderma, distrofiskas izmaiņas nagos, leikoplakija uz mutes dobuma un dzimumorgānu gļotādām. Bieži novēro plaukstu un pēdu keratozi, matu, zobu, kaulu un muskuļu audu, acu un citu orgānu defektus. Ir asins izmaiņas, kas līdzīgas Fankoni anēmijai un saistītas ar kaulu smadzeņu hipoplāziju. Pastāv paaugstināta tendence attīstīties ļaundabīgiem audzējiem, tostarp leikoplakijas zonā. Biežāk skarti vīrieši. Slimības cēlonis nav zināms. Ir pierādījumi par šūnu dalīšanās procesu traucējumiem, hromosomu nestabilitāti ar palielinātu māsu hromatīdu apmaiņu, rodas pārtraukumi lokusos 2q33 un 8q22, kas liecina par onkogēna lokalizāciju šajos punktos.

Ir pierādījumi par cilmes šūnu defektiem kaulu smadzenēs un nepietiekamu imūnreakciju.

Klasiskā diskeratozes congenita diagnostiskā triāde sastāv no šādiem simptomiem: sejas, kakla un plecu ādas retikulāra hiperpigmentācija, nagu distrofija un gļotādu leikoplakija. Kopumā ir aprakstīti aptuveni 200 iedzimtas diskeratozes gadījumu. Trīs ceturtdaļas gadījumu tiek mantoti ar X hromosomu saistītā recesīvā veidā, pārējie ir autosomāli recesīvi vai autosomāli dominējoši. Atkarībā no mantojuma veidiem vīriešu un sieviešu attiecība ir 4,7:1. Interesanti, ka autosomāli recesīvās un autosomāli dominējošās mantojuma gadījumi faktiski var atspoguļot ar X hromosomu saistītas mantojuma gadījumus ar asimetrisku X hromosomas inaktivāciju sieviešu dzimuma nesējām, kad aktīva ir tikai tā X hromosoma, kurā ir iedzimtas diskeratozes gēna mutācija. Viens no iedzimtas diskeratozes gēniem ir saistīts ar Xq28 reģionu un tiek saukts par diskerīnu. Ir postulēta diskerīna loma to ekspresējošo šūnu apoptozes inhibēšanā.

Ir svarīgi atzīmēt ievērojamās vecuma atšķirības diagnozes noteikšanas laikā. Kopumā šķiet, ka iedzimtas diskeratozes autosomāli dominējošais variants ir vieglāks nekā ar X hromosomu saistītie un autosomāli recesīvie varianti.

Aptuveni 85% pacientu attīstās aplastiska anēmija, padarot iedzimtu diskeratozi par otro izplatītāko konstitucionālo kaulu smadzeņu mazspējas formu pēc Fankoni anēmijas. Ādas un ādas piedēkļu izmaiņas visbiežāk tiek atklātas pirmajos 10 dzīves gados, īpaši raksturīgas ir nagu izmaiņas: sākumā tās kļūst trauslas, iegūst gareniskas svītras un atgādina sēnītes skartus nagus. Ar vecumu nagu izmaiņas progresē, un bieži vien dzīves otrajā desmitgadē atsevišķas nagu plāksnes pilnībā izzūd, tas ir īpaši raksturīgi piektajam pirkstam. Retikulārā depigmentācija ir mainīga - no īslaicīga pelēcīga ādas tīklveida raksta līdz lieliem, apmēram 4-8 mm diametra, depigmentācijas laukumiem uz tumša hiperpigmentēta fona. Retikulārā depigmentācija ir īpaši izteikta kakla un krūšu rajonā. Mutes dobuma gļotādas leikoplakija visbiežāk parādās dzīves otrajā desmitgadē. Visu iedzimtas diskeratozes ādas izpausmju raksturīga iezīme ir to saasināšanās ar vecumu. Parasti ektodermālās displāzijas pazīmes parādās vairākus gadus agrāk nekā citopēnijas attīstība, dažreiz iedzimtas diskeratozes diagnoze tiek noteikta pēc hematoloģisku izmaiņu parādīšanās, lai gan retrospektīva analīze visbiežāk ļauj noteikt citu raksturīgo pazīmju agrāku izpausmi. Jāatzīmē, ka ir aprakstīti arī raksturīgu ādas izmaiņu parādīšanās gadījumi pēc aplastiskās anēmijas attīstības. Papildus klasiskajai diagnostiskajai triādei pacientiem ar iedzimtu diskeratozi ir aprakstītas daudzas ektodermas atvasinājumu anomālijas, dažkārt sniedzot ļoti dīvainas klīniskas kombinācijas, kas noved pacientus pie dažādu specialitāšu ārstiem.

Iedzimtas diskeratozes hematopoētiskās aplāzijas diagnozes vidējais vecums ir aptuveni 8 gadi, kas aptuveni sakrīt ar pancitopēnijas izpausmes vecumu Fankoni anēmijas gadījumā. Visbiežāk sastopamie pirmie klīniskie simptomi ir atkārtota deguna asiņošana progresējošas trombocitopēnijas dēļ, kas bieži vien ir vairākus gadus pirms anēmijas un neitropēnijas parādīšanās. Iedzimtas diskeratozes aplastiskās anēmijas hematoloģiskajām īpašībām nav īpašu pazīmju - līdztekus pancitopēnijai tiek konstatēta makrocitoze un HbF koncentrācijas palielināšanās. Ja kaulu smadzeņu izmeklējums tiek veikts slimības agrīnā fāzē, to šūnu skaits var būt palielināts, bet vēlāk, palielinoties citopēnijai, kaulu smadzeņu šūnu skaits neizbēgami samazinās.

Iedzimtas diskeratozes gadījumā tiek skarti visu trīs dīgļslāņu atvasinājumi - ento-, mezo- un ektoderma. Starp iedzimtas diskeratozes gadījumā aprakstītajām anomālijām interesanti atzīmēt smagu progresējošu imūndeficītu, dažkārt kombinējot to ar smadzenīšu hipoplāziju ( Hojerāla-Hreidarsona sindroms), tieksmi uz aknu un plaušu cirozi un fibrozi, kā arī noslieci uz ļaundabīgiem audzējiem. Ļaundabīgi audzēji tika reģistrēti vairāk nekā 20 pacientiem ar iedzimtu diskeratozi, visbiežāk tika skarts orofarinkss un kuņģa-zarnu trakts, atbilstoši histoloģiskajam tipam dominēja adenokarcinomas un plakanšūnu karcinomas.

Atšķirībā no Fankoni anēmijas, pētījumi par jutību pret bifunkcionāliem šūnu klastogēniem pacientiem ar visu veidu iedzimtu diskeratozi (diepoksibutānu, mitomicīnu vai slāpekļa sinepes) neatklāj palielinātu hromosomu anomāliju skaitu, kas ļauj skaidri diferencēt šīs divas slimības, dažkārt fenotipiski līdzīgas. Kaulu smadzeņu mazspējas konservatīva ārstēšana iedzimtas diskeratozes gadījumā ir ļoti sarežģīta un līdz šim nav bijusi daudzsološa. Dažiem pacientiem ar androgēniem var panākt īslaicīgu hematopoēzes uzlabošanos.

Patomorfoloģija. Tie atklāj nelielu epidermas retināšanu, vieglu hiperkeratozi, nevienmērīgu bazālā slāņa pigmentāciju, dermā - melanofāgu skaita palielināšanos, kas bieži lokalizējas perivaskulāri papilārā un retikulārā slāņa augšdaļā, dažreiz tie ir atrodami arī zemādas audos.

Dermas augšdaļā novērojamas sloksnveida vai fokālās limfohistiocītu rakstura infiltrācijas. V. G. Koljadenko et al. (1979) atzīmēja kolagēna šķiedru struktūras traucējumus to homogenizācijas un elastīgo šķiedru fragmentācijas veidā.

Iedzimtas diskeratozes ārstēšana

Alogēnas kaulu smadzeņu transplantācijas pieredze iedzimtas diskeratozes gadījumā ir pretrunīga: transplantāta iesakņošanos var panākt lielākajā daļā pacientu, taču patoloģiski augstā mirstība no GVHD, aknu, nieru un plaušu vēnu nosprostošanās slimības ierobežo šīs metodes izmantošanu. Visticamāk, lielas devas radioķīmijterapija un transplantāta pret saimnieka slimības reakcija paātrina skarto mezodermas un endodermas atvasinājumu dabisko evolūciju, jo pacientiem ar iedzimtu diskeratozi vēnu nosprostošanās slimības un idiopātiskas aknu cirozes, kā arī idiopātiskas intersticiālas pneimonijas gadījumi ir aprakstīti kā slimības dabiskās evolūcijas varianti un ārpus allogēnas kaulu smadzeņu transplantācijas konteksta. Vēl viens šķērslis veiksmīgai kaulu smadzeņu transplantācijai ir iespējamā brāļa vai māsas izmantošana par donoru, kurš arī cieš no diskeratozes congenita, bet kuram vēl nav parādījušies slimības simptomi.

[ 1 ], [ 2 ]