Žultsakmeņu akmeņi: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Žultsakmeņu slimība attiecas uz viena vai vairāku žultsakmeņu (akmeņu) klātbūtni žultspūslī.

Amerikas Savienotajās Valstīs 20 % cilvēku, kas vecāki par 65 gadiem, ir žultsakmeņi, un lielākā daļa ekstrahepatisko žultsceļu slimību rodas holelitiāzes rezultātā. Žultsakmeņi var būt asimptomātiski vai izraisīt žults koliku, bet ne dispepsiju. Citas nopietnas holelitiāzes komplikācijas ir holecistīts; žultsceļu nosprostojums (akmeņi žultsvadā), dažreiz ar infekciju (holangīts); un žults pankreatīts. Diagnozi parasti nosaka ar ultraskaņas palīdzību. Ja holelitiāze izraisa komplikācijas, var būt nepieciešama holecistektomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas izraisa žultsakmeņu veidošanos?

Žultsakmeņu riska faktori ir sieviešu dzimums, aptaukošanās, vecums, etniskā piederība (Amerikas indiāņi Amerikas Savienotajās Valstīs), Rietumu diēta un ģimenes anamnēze.

Žultsakmeņi un žults nogulsnes veidojas no dažādām vielām.

Rietumvalstīs holesterīna akmeņi veido vairāk nekā 85 % žultsakmeņu. Holesterīna žultsakmeņu veidošanās procesā ir nepieciešami trīs nosacījumi.

1. Žults ir pārsātināta ar holesterīnu. Parasti ūdenī nešķīstošais holesterīns kļūst ūdenī šķīstošs, ja tas tiek savienots ar žults sāļiem un lecitīnu. Veidojas jauktas micellas. Žults pārsātināta piesātināšana ar holesterīnu var rasties paaugstinātas holesterīna sekrēcijas (piemēram, diabēta gadījumā), samazinātas žults sāļu sekrēcijas (piemēram, tauku malabsorbcijas gadījumā) vai lecitīna deficīta (piemēram, ģenētisku traucējumu gadījumā, kas izraisa progresējošas intrahepatiskas iedzimtas holestāzes formu) dēļ.
2. Liekais holesterīns izgulsnējas no šķīduma cietu mikrokristālu veidā. Nogulsnēšanos paātrina mucīns, fibronektīns, su globulīns vai imūnglobulīns. Apolipoproteīni AI un A-II var palēnināt šo procesu.
3. Mikrokristāli veido kompleksus. Agregācijas procesu veicina mucīns, samazināta žultspūšļa kontraktilitāte (kas ir tiešs holesterīna pārpalikuma rezultāts žultī) un lēnāka satura pāreja caur zarnām, kas veicina holskābes baktēriju pārveidošanos par deoksiholskābi.

Žults nogulsnes sastāv no bilirubināta kalcija, holesterīna mikrokristāliem un mucīna. Nogulsnes veidojas žultspūšļa stagnācijas rezultātā, kas rodas grūtniecības vai pilnīgas parenterālas barošanas (TPN) laikā. Nogulsnes parasti ir asimptomātiskas un izzūd, ja tiek novērsts pirmais akmeņu veidošanās nosacījums. No otras puses, nogulsnes var izraisīt žults koliku, žultsakmeņu veidošanos vai pankreatītu.

Melnie pigmentakmeņi ir mazi un cieti, sastāv no kalcija bilirubināta un neorganiskiem kalcija sāļiem (piemēram, kalcija karbonāta, kalcija fosfāta). Faktori, kas paātrina akmeņu veidošanos, ir alkoholisms, hroniska hemolīze un vecums.

Brūnie pigmentakmeņi ir mīksti un taukaini, sastāv no bilirubināta un taukskābēm (kalcija palmitāta vai stearāta). Tie veidojas infekcijas, parazitāras invāzijas (piemēram, aknu trūces Āzijā) un iekaisuma rezultātā.

Žultsakmeņi palielinās ar ātrumu aptuveni 1–2 mm gadā, 5–20 gadu laikā sasniedzot izmēru, kas var radīt specifiskas problēmas. Lielākā daļa žultsakmeņu veidojas žultspūslī, bet brūnie pigmenta akmeņi var veidoties arī žultsvados. Žultsakmeņi var migrēt žultsvadā pēc holecistektomijas vai, īpaši brūno pigmenta akmeņu gadījumā, veidoties virs striktūras stāzes rezultātā.

Žultsakmeņu simptomi

Žultsakmeņi 80% gadījumu ir asimptomātiski; atlikušajos 20% gadījumos simptomi variē no žults kolikām un holecistīta pazīmēm līdz smagam un dzīvībai bīstamam holangītam. Pacientiem ar diabētu ir predispozīcija īpaši smagām slimības izpausmēm. Akmeņi var migrēt žultsvadā bez klīniskām izpausmēm. Tomēr, ja žultsvads ir bloķēts, parasti rodas sāpes (žults kolikas). Sāpes rodas labajā hipohondrijā, bet bieži vien var būt lokalizētas vai izpausties citās vēdera daļās, īpaši pacientiem ar diabētu un gados vecākiem cilvēkiem. Sāpes var izstarot uz muguru vai roku. Tās sākas pēkšņi, kļūstot arvien intensīvākas 15 minūšu līdz 1 stundas laikā, saglabājoties nemainīgas nākamās 1-6 stundas, pēc tam pakāpeniski izzūdot pēc 30-90 minūtēm, iegūstot blāvu sāpju raksturu. Sāpes parasti ir stipras. Bieži ir slikta dūša un vemšana, bet nav ne drudzis, ne drebuļi. Palpācija atklāj mērenas sāpes labajā hipohondrijā un epigastrijā, bet vēdera dobuma simptomi netiek izraisīti, un laboratoriskie rādītāji ir normas robežās. Starp sāpju epizodēm pacients jūtas apmierinoši.

Lai gan pēc smagu ēdienu lietošanas var rasties žultsceļu kolikām līdzīgas sāpes, taukaini pārtikas produkti nav specifisks izraisītājs. Dispepsijas simptomi, piemēram, atraugas, vēdera uzpūšanās, vemšana un slikta dūša, nav tieši saistīti ar žultspūšļa slimību. Šie simptomi var rasties žultsakmeņu, peptiskās čūlas slimības un funkcionālu kuņģa-zarnu trakta traucējumu gadījumā.

Žults koliku smagums un biežums vāji korelē ar patoloģiskām izmaiņām žultspūslī. Žults kolikas var attīstīties pat bez holecistīta. Tomēr, ja kolikas ilgst vairāk nekā 6 stundas, ir vemšana vai drudzis, pastāv liela akūta holecistīta vai pankreatīta attīstības varbūtība.

Žultsakmeņu diagnoze

Pacientiem ar žults kolikām rodas aizdomas par žultsakmeņiem. Laboratoriskie izmeklējumi parasti nav informatīvi. Vēdera dobuma ultraskaņa ir galvenā holecistolitiāzes diagnostikas metode, kuras jutība un specifiskums ir 95%. Var noteikt arī žultsceļu nogulsnes. Alternatīvas ir datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana, kā arī perorālā holecistogrāfija (mūsdienās reti izmantota, bet diezgan informatīva). Endoskopiskā ultraskaņa ir īpaši informatīva, diagnosticējot žultsakmeņus, kas mazāki par 3 mm, ja citas metodes sniedz neskaidrus rezultātus. Asimptomātiski žultsakmeņi bieži tiek atklāti nejauši izmeklējumu laikā, kas veikti citu indikāciju gadījumā (piemēram, 10–15% kalcificētu neholesterīna akmeņu ir vizualizējami vienkāršās rentgenogrammās).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]