Hipopituitārisms

Iepriekš par vienu no galvenajiem hipopituitārisma cēloņiem tika uzskatīta išēmiska hipofīzes nekroze (hipofīzes nekroze, kas attīstījās masīvas pēcdzemdību asiņošanas un asinsvadu sabrukuma rezultātā - Šīhana sindroms; hipofīzes nekroze, kas radusies pēcdzemdību sepses rezultātā - Simondsa sindroms; pēdējā laikā bieži tiek lietots termins "Simondsa-Šīhana sindroms"). Pēdējās desmitgadēs, pateicoties dzemdniecības aprūpes uzlabošanai, šis hipopituitārisma cēlonis rodas ievērojami biežāk. Išēmiska hipofīzes nekroze var attīstīties arī tādu slimību fonā kā cukura diabēts, temporālais arterīts, sirpjveida šūnu anēmija, eklampsija, smaga vitamīnu deficīta. Tomēr šiem pacientiem hipopituitārisma parādības parasti izzūd un attīstās reti.

Jāatceras arī tāds iespējamais hipopituitārisma cēlonis kā hemohromatoze, kuras gadījumā gandrīz pusē gadījumu samazinās adenohipofīzes funkcija, un tas ir dzelzs nogulsnēšanās rezultāts hipofīzē. Diezgan reti hipopituitārismu var izraisīt imunoloģiski traucējumi, piemēram, pernicioza anēmija. Viens no biežākajiem hipopituitārisma cēloņiem ir hipofīzi ietekmējošie tilpuma procesi. Tie ir primārie audzēji, kas lokalizēti turkiskajā slānī (hromofoba adenoma, kraniofaringeoma); parasellāri audzēji (meningiomas, redzes nerva gliomas); iekšējās miega artērijas intrakraniālo zaru aneirismas. Tāpēc ārstam, saskaroties ar hipopituitārisma klīnisko ainu, vispirms ir jāizslēdz tilpuma process un jānosaka tā raksturs. Hipopituārisma pazīmju parādīšanās ir iespējama arī ar asiņošanu hipofīzē uz audzēja procesa fona. Viens no biežākajiem panhipopituārisma cēloņiem ir iepriekš veikta nazofaringeāla un turkiskās slāņa staru terapija, kā arī neiroķirurģiska iejaukšanās.

Šādi iepriekš klasiski hipopituitārisma cēloņi kā tuberkuloze un sifiliss pašlaik ir ārkārtīgi reti. Hipopituitarisms var rasties hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Tomēr tie ir reti, nav skaidri izteikti un parasti izpaužas tikai ar gonadotropīnu funkcijas samazināšanos. Diezgan bieži nav iespējams noteikt konkrētu hipopituitārisma cēloni, un tad tiek lietots termins "idiopātisks hipopituitārisms". Šādos gadījumos dažreiz sastopami autosomāli vai ar X hromosomu saistīti recesīvi primārā hipopituitārisma varianti, taču ir iespējami arī sporādiski gadījumi.

Arī "tukšās" turku mucas sindroms tiek piedēvēts primārā hipopituitārisma cēloņiem. Tomēr mēs uzskatām, ka šāda interpretācija ir pārāk nepārprotama. "Tukšās" turku mucas sindroma gadījumā hormonālās izmaiņas parasti nav tik daudz atkarīgas no hipofīzes, cik ir hipotalāma stimulējošās ietekmes deficīta rezultāts. No mūsu viedokļa, hipopituitārisms šajā sindromā var būt gan primārs, gan sekundārs.

Sekundārā hipopituitārisma cēloņi jāiedala divās grupās, no kurām pirmā ir retāk sastopama.

1. Hipofīzes kāta iznīcināšana traumas dēļ (galvaskausa pamatnes lūzums), kad to saspiež parasellārs audzējs vai aneirisma, vai kad tas ir bojāts neiroķirurģiskas iejaukšanās rezultātā.
2. Hipotalāma un citu centrālās nervu sistēmas daļu bojājumi.

Sekundārā hipopituitārisma audzēju cēloņi (primārie, metastātiskie, limfomas, leikēmija) ir diezgan reti, taču tie vispirms jāizslēdz. Jāpatur prātā arī tādas retas slimības kā sarkoidoze, hipotalāma infiltratīvi bojājumi lipīdu nogulsnēšanās slimības gadījumā, traumatiski bojājumi - smagas galvas traumas; parasti pacientiem ar ilgstošu komu; toksiski bojājumi (vinkristīns). Daudz biežāk ārsts sastopas ar hipopituitārismu, ko izraisa iepriekšēja hormonālo zāļu lietošana, galvenokārt ilgstoša ārstēšana ar glikokortikoīdiem un dzimumsteroīdiem, ilgstoša perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana.

Ir novērotas sekundārā hipopituitārisma idiopātiskas formas, bieži iedzimtas vai ģimenes, bieži ietekmējot viena vai divu hormonu sekrēciju, bieži vien pārejošas. Visticamāk, šādos gadījumos, kas ir diezgan izplatīti, pastāv hipotalāma-hipofīzes reģiona konstitucionāls bioķīmisks defekts, kas dekompensējas dažādu vides ietekmju ietekmē. Bieži vien hipotalāma hipopituitārisma klīniskā aina var būt gan akūta, gan hroniska stresa sekas un būt atgriezeniska. Viens no hroniska stresa variantiem var būt viens vai otrs neirotisks stāvoklis, kas bieži rodas līdz ar ķermeņa svara samazināšanos un anoreksiskām reakcijām. Ar ievērojamām ķermeņa svara izmaiņām parasti parādās hipopituitārisma pazīmes. Tas tiek atzīmēts arī nervu anoreksijas kaheksijas stadijā. Tomēr hipotalāma disfunkcijas pazīmes, kas bija pirms slimības sākuma vai radās pirms ievērojama svara zuduma, kā arī menstruālā cikla neatjaunošana vairākiem pacientiem pēc ķermeņa svara normalizēšanās liecina, ka nervu anoreksijas gadījumā dažas hipopituitārisma izpausmes nav saistītas ar svara zudumu, bet tām ir atšķirīga ģenēze. Varbūt šādiem pacientiem ir konstitucionāla nosliece uz hipotalāma disfunkciju.

Hipotalāma hipopituitārisma izpausmes aptaukošanās gadījumā nav saistītas tikai ar lieko ķermeņa svaru. Jo īpaši amenoreja ne vienmēr korelē ar svara pieaugumu un bieži vien ir pirms aptaukošanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hipopituitarisma patoģenēze

Izšķir primāro hipopituitārismu, kas ir hipofīzes hormonālo šūnu sekrēcijas neesamības vai pavājināšanās sekas, un sekundāro hipopituitārismu, ko izraisa hipotalāma stimulējošās ietekmes uz hipofīzes hormonu sekrēciju deficīts.

Stimulējošās iedarbības uz hipofīzi traucējumi rodas asinsvadu vai neironu savienojumu ar smadzenēm traucējumu rezultātā hipofīzes kāta, hipotalāma vai centrālās nervu sistēmas ekstrahipotalāma apgabalu līmenī.

Līdz ar to sekundārā hipopituitārisma gadījumā hipofīzes priekšējās daļas hormonu sekrēcijas nepietiekamība ir atbrīvojošo faktoru neesamības vai atbilstoša samazinājuma rezultāts, un hipofīzes aizmugurējās daļas hormonu sekrēcijas samazināšanās ir hormona sintēzes un aksonālā transporta neesamības rezultāts no to veidošanās vietas hipotalāma priekšējā daļā.

Hipopituitārisma simptomi

Hipopituitarisma simptomi ir ārkārtīgi daudzveidīgi un svārstās no latentām formām, kurām praktiski nav skaidru klīnisko izpausmju, līdz izteiktam panhipopituitarismam. Hipopituitarisma ietvaros pastāv formas ar izolētu viena vai otra hormona deficītu, kas attiecīgi atspoguļojas klīniskajos simptomos.

Panhipopituitarisma simptomus nosaka gonadotropīna deficīts ar hipogonādismu; vairogdziedzera mazspēja, ko izraisa samazināta TSH sekrēcija; AKTH deficīts, kas izpaužas kā samazināta virsnieru garozas funkcija; samazināta STH funkcija, kas izpaužas kā ogļhidrātu tolerances traucējumi hipoinsulinēmijas un augšanas aiztures dēļ bērniem; hipoprolaktinēmija, kas izpaužas kā pēcdzemdību laktācijas neesamība.

Visas uzskaitītās panhipopituitarisma izpausmes ir sastopamas vienlaicīgi. Vispirms novērojama STH funkcijas samazināšanās, pēc tam hipogonādisms. Vēlākās slimības stadijās attīstās AKTH un TSH deficīts. Iepriekš tika uzskatīts, ka panhipopituitarisma galvenā pazīme ir kaheksija. Tagad ir noskaidrots, ka kaheksija ir ne tikai ne galvenais, bet arī ne vienmēr sastopams simptoms.

Jāatceras, ka panhipopituitarisms var rasties normāla un pat nedaudz palielināta ķermeņa svara fonā (smagas kaheksijas gadījumā jāizslēdz somatiskās slimības, primāro endokrīno dziedzeru slimības un jauniem pacientiem - nervu anoreksija). Klīnisko ainu raksturo pacientu senils izskats, uzmanību piesaista sejas mongoloidālais raksturs, āda zaudē turgoru, mati uz galvas agri kļūst sirmi un ātri izkrīt; kaunuma apmatojums un mati padusēs ir ievērojami samazināti vai pilnībā izzūd. Tiek novēroti trausli nagi, bieži attīstās akrocianoze. Tiek atklāta tendence uz bradikāriju, pazemināts asinsspiediens, ortostatiskas hipotensijas gadījumi nav nekas neparasts.

Izmeklējot iekšējos orgānus, tiek atklāta splanhnomikoze, tāpēc aknas un liesa parasti netiek palpētas. Abu dzimumu pacientiem atrofējas dzimumdziedzeri un ārējie dzimumorgāni. Vīriešiem atrofējas prostatas dziedzeris, bet sievietēm piena dziedzeri. Raksturīga ir amenoreja, impotence vīriešiem un samazināta dzimumtieksme abu dzimumu pacientiem.

Bieži attīstās mērena anēmija, parasti normocitāra, bet dažreiz hipohroma vai makrocitāra. Bieži tiek novērota relatīva leikopēnija. Garīgās sfēras izmaiņām raksturīga garīgā atpalicība, apātija un samazināta motivācija. Ir konstatēta tendence uz hipoglikēmiskām reakcijām. Panhipopituitarisma ietvaros bieži tiek konstatēta diabēta insipidus klīniskā aina.

Izolēts AKTH deficīts izpaužas ar simptomiem, kas raksturīgi samazinātai virsnieru garozas funkcijai. Izteikts vispārējs vājums, posturāla hipotensija, dehidratācija, slikta dūša un tendence uz hipoglikēmiskiem stāvokļiem. Pacientiem ar izolētu AKTH deficītu hipoglikēmija var būt vienīgā slimības pazīme. Atšķirībā no primārās virsnieru hipofunkcijas, hiperpigmentācija ir ārkārtīgi reta. Turklāt raksturīga depigmentācija un iedeguma pakāpes samazināšanās saules starojuma ietekmē. AKTH sekrēcija parasti pilnībā neizzūd, un atbilstošie slimības simptomi slimības sākumā var parādīties tikai dažāda veida stresa iedarbības periodos. Libido samazinās, mati izkrīt padusēs un kaunuma rajonā.

Izolēts tireotropīna stimulējošā hormona deficīts (ar TSH deficītu - sekundāra hipotireoze, ar sākotnēju tireotropīnu atbrīvojošā faktora deficītu - terciāra hipotireoze). Klīniskās izpausmes: hipotireozes aina, kas izpaužas kā pavājināta aukstuma tolerance, aizcietējums, sausa un bāla āda, garīgo procesu palēnināšanās, bradikārija, aizsmakums. Patiesa miksedēma ir ārkārtīgi reta; iespējama gan menstruālās asiņošanas palielināšanās, gan samazināšanās. Dažreiz tiek novērota pseidohipoparatireoze.

Izolēts gonadotropīna deficīts sievietēm izpaužas kā amenoreja, piena dziedzeru atrofija, sausa āda, samazināta maksts sekrēcija, samazināts libido; vīriešiem - ar sēklinieku sarukšanu, samazinātu libido un potenci, lēnu matu augšanu atbilstošajās ķermeņa zonās, samazinātu muskuļu spēku, eunuhoīdu izskatu.

Izolēts augšanas hormona deficīts pieaugušajiem nav saistīts ar nozīmīgiem klīniskiem simptomiem. Tiek atzīmēta tikai ogļhidrātu tolerances traucējumi. Bērniem augšanas hormona deficītu pavada augšanas aizkavēšanās. Tukšā dūšā hipoglikēmijas klīniskās izpausmes ir bieži sastopamas jebkurā vecumā, kas ar vienlaicīgu AKTH deficītu kļūst par pastāvīgu sindromu.

Izolētu prolaktīna deficītu raksturo viena klīniska izpausme - pēcdzemdību laktācijas neesamība.

Izolētu vazopresīna (ADH) deficītu raksturo bezcukura diabēta klīniskā aina.

Diferenciāldiagnoze galvenokārt tiek veikta ar hormonālo deficītu, ko izraisa perifēro endokrīno dziedzeru primārā hipofunkcija. Šajā gadījumā ļoti svarīgi ir noteikt konkrētā tropiskā hormona sākotnējo sekrēcijas līmeni, veikt testus ar tā sekrēcijas stimulēšanu un nomākšanu. Jaunā vecumā ļoti svarīga ir diferenciāldiagnoze ar nervu anoreksiju. Nervu anoreksiju raksturo dismorfofobisku pārdzīvojumu klātbūtne, pasākumi, kuru mērķis ir samazināt ķermeņa svaru. Nervu anoreksijas gadījumā pacienti parasti ir aktīvi ievērojamu laiku (pirms smagas kaheksijas stadijas), neizsaka astēniskas sūdzības, ir ļoti mobili, enerģiski un efektīvi. Viņiem saglabājas apmatojums padusēs un kaunuma rajonā. Raksturīga ir sirdsklauves, pastiprināta svīšana, tiek novērotas dažāda rakstura veģetatīvas paroksizmas, tostarp simpatoadrenālas. Kaheksijas stadijā pastāv ievērojamas grūtības diferenciāldiagnozē. Tomēr rūpīga slimības gaitas analīze, tās stadiju noteikšana palīdz diagnostikā. Vairumā gadījumu ar smagu kaheksiju un primāro somatisko ciešanu un perifēro endokrīno dziedzeru hipofunkcijas izslēgšanu ir nepieciešama psihiatra konsultācija.