Fruktozes vielmaiņas traucējumi (fruktosūrija) bērniem: simptomi, diagnostika, ārstēšana

ICD-10 kods

• E74.1 Fruktozes metabolisma traucējumi.
• E74.4 Piruvāta metabolisma un glikoneoģenēzes traucējumi.

Epidemioloģija

Fruktozūrija: homozigota biežums ir 1 no 130 000.

Iedzimta fruktozes nepanesība: slimības sastopamība ir 1 uz 18 000 jaundzimušajiem Anglijā un 1 uz 29 600 jaundzimušajiem Vācijā.

Fruktozes 1,6-bifosfatāzes deficīts: reta iedzimta vielmaiņas slimība.

Klasifikācija

Cilvēkiem ir zināmi trīs iedzimti fruktozes metabolisma traucējumi. Fruktozūrija (fruktokināzes deficīts) ir asimptomātisks stāvoklis, kas saistīts ar paaugstinātu fruktozes līmeni urīnā; iedzimta fruktozes nepanesība (aldolāzes B deficīts); un fruktozes-1,6-bifosfatāzes deficīts, kas arī tiek klasificēts kā glikoneoģenēzes defekts.

Fruktozūrijas cēloņi

Fruktozūrija tiek mantota autosomāli recesīvā veidā. Ketoheksokināzes (KHK) gēns ir saistīts ar 2p23.3-23.2 hromosomu.

Iedzimta fruktozes nepanesība

Autosomāli recesīva slimība, ko izraisa aldolāzes B gēna mutācijas. Aldolāzes B gēns (ALDOB) ir saistīts ar 9q22.3 hromosomu. Ir aprakstītas aptuveni 30 dažādas mutācijas, visbiežāk sastopamās ir misensa mutācijas A150P, A175D un N335K, kas kopā veido aptuveni 80% mutantu alēļu; krievu pacientu vidū - vairāk nekā 90%.

Fruktozes-1,6-bifosfatāzes deficīts

Autosomāli recesīva slimība, ko izraisa mutācijas fruktozes-1,6-bisfosfatāzes gēnā. Fruktozes-1,6-bisfosfatāzes gēns (FBP1) ir saistīts ar hromosomu 9q22.2-q22.3. Ir aprakstītas vairāk nekā 20 dažādas mutācijas. c.961insG mutācija Japānā ir sastopama bieži (46% mutantu alēļu).

Fruktozūrijas patoģenēze

Fruktozūrija

10–20 % nesadalītās fruktozes tiek izvadīti neizmainītā veidā ar urīnu, un lielākā daļa no tās tiek pārveidota par fruktozes-6-fosfātu, izmantojot alternatīvu metabolisma ceļu. Šo reakciju katalizē ketoheksokināze (fruktokināze).

Iedzimta fruktozes nepanesība

Slimība ir saistīta ar otrā fruktozes metabolismā iesaistītā enzīma aldolāzes B deficītu. Tā defekts izraisa fruktozes-1-fosfāta uzkrāšanos, kas kavē glikozes veidošanos (glikoneoģenēzi un glikogenolīzi) un izraisa hipoglikēmiju. Fruktozes uzņemšana izraisa laktāta koncentrācijas palielināšanos, kas kavē urātu nieru kanāliņu sekrēciju, izraisot hiperurikēmiju, ko pastiprina intrahepatiskā fosfāta izsīkums un paātrināta adenīna nukleotīdu degradācija.

Fruktozes-1,6-bifosfatāzes deficīts

Glikoneoģenēzes galvenā enzīma deficīts traucē glikozes veidošanos no prekursoriem, tostarp fruktozes, tāpēc normāls glikozes līmenis asins plazmā šajā patoloģijā ir atkarīgs no tiešas glikozes, galaktozes uzņemšanas un aknu glikogēna sadalīšanās. Hipoglikēmija jaundzimušā periodā ir saistīta ar lielu glikoneoģenēzes nepieciešamību, jo glikogēna līmenis jaundzimušajiem ir zems. Sekundāras bioķīmiskas izmaiņas: paaugstināta laktāta, piruvāta, alanīna un glicerīna koncentrācija asinīs.

Fruktozūrijas simptomi

Fruktozūrijai nav klīnisku izpausmju.

Iedzimta fruktozes nepanesība

Pirmie slimības simptomi ir saistīti ar liela daudzuma fruktozes, saharozes vai sorbīta uzņemšanu. Jo jaunāks bērns un jo vairāk fruktozes ir uzņemts, jo smagākas ir klīniskās izpausmes. Slimība var sākties ar akūtu vielmaiņas dekompensāciju un izraisīt nāvi akūtas aknu un nieru mazspējas dēļ. Labvēlīgākā gaitā pirmās slimības pazīmes ir apātija, letarģija, miegainība, slikta dūša, vemšana, pastiprināta svīšana un dažreiz hipoglikēmiska koma. Šajā periodā laboratoriskie testi liecina par akūtu aknu mazspēju un vispārēju nieru kanāliņu sistēmas disfunkciju. Ja diagnoze netiek noteikta un netiek noteikta diēta, attīstās hroniska aknu mazspēja, hepatomegālija, dzelte, asins recēšanas traucējumi un tūska. Hipoglikēmija ir nepastāvīga un tiek novērota tikai tūlīt pēc fruktozes lietošanas. Ir aprakstītas vieglas slimības formas, kas izpaužas kā aknu izmēra palielināšanās un augšanas aizkavēšanās skolas vecumā un pieaugušajiem. Tā kā pacienti slikti panes saldumus, viņi paši ierobežo to patēriņu, tāpēc pacientiem ar fruktozēmiju gandrīz nekad neattīstās kariess.

Fruktozes-1,6-bifosfatāzes deficīts

Aptuveni pusei pacientu slimība izpaužas pirmajās 5 dzīves dienās ar hiperventilācijas sindromu un smagu metabolisko acidozi paaugstināta laktāta līmeņa un hipoglikēmijas dēļ. Nāve var iestāties pirmajās dzīves dienās no apnojas uz smagas metaboliskās acidozes fona. Metaboliskās ketoacidozes lēkmes var rasties kā Reja sindroms, tās provocē bads, interkurentas infekcijas vai kuņģa-zarnu trakta disfunkcija. Tām pievienojas atteikšanās ēst, vemšana, caureja, miegainības epizodes, elpošanas ritma traucējumi, tahikardija un muskuļu hipotensija, un palielinās aknu izmērs. Metabolisma dekompensācijas lēkmju laikā palielinās laktāta koncentrācija (dažreiz līdz 15-25 mM), samazinās pH līmenis un palielinās laktāta/piruāta attiecība un alanīna saturs; tiek novērota hipoglikēmija un dažreiz hiperketonēmija. Tāpat kā iedzimtas fruktozes nepanesības gadījumā, fruktozes šķīdumu ievadīšana ir kontrindicēta un var būt letāla. Starp lēkmēm pacienti nesūdzas, lai gan metaboliskā acidoze var saglabāties. Tolerance pret badošanos palielinās līdz ar vecumu. Ar pareizu diagnozi un savlaicīgu ārstēšanu prognoze ir labvēlīga.

Diagnostika

Fruktozūrija

Parasti traucējumu atklāj nejauši standarta urīna skrīninga laikā, lai noteiktu cukuru klātbūtni, un monosaharīdu plānslāņa hromatogrāfijas laikā.

Iedzimta fruktozes nepanesība

Standarta bioķīmiskie pētījumi atklāj paaugstinātu aknu transamināžu un bilirubīna līmeni asinīs, ģeneralizētu aminoacidūriju un metabolisko acidozi. Fruktozes slodzes testi nav ieteicami, jo tie var izraisīt smagas komplikācijas. Galvenā diagnozes apstiprināšanas metode ir DNS diagnostika.

Fruktozes-1,6-bifosfatāzes deficīts

Galvenā diagnozes apstiprināšanas metode ir DNS diagnostika. Enzīmu aktivitāti var noteikt arī aknu biopsijā.

Diferenciālā diagnostika

Fruktozūrija: ar iedzimtu fruktozes nepanesību.

Iedzimta fruktozes nepanesība: diferenciāldiagnoze jāveic ar iedzimtām vielmaiņas slimībām, ko pavada agrīni kuņģa-zarnu trakta un/vai aknu bojājumi: fruktozes-1,6-bifosfatāzes deficīts, I tipa tirozinēmija, Ia, Ib tipa glikogenoze, ctl-antitripsīna deficīts; ar organiskām acidūrijām, ko pavada laktacidoze, kā arī pylorus stenoze, gastroezofageāls reflukss, vecākā vecumā - ar Vilsona-Konovalova slimību.

Fruktozes-1,6-bifosfatāzes deficīts: diferenciāldiagnoze jāveic ar piruvāta metabolisma traucējumiem, mitohondriju elpošanas ķēdes defektiem, aknu glikogenozes formām un taukskābju beta oksidācijas defektiem, kas rodas kā Reja sindroms.

Fruktozūrijas ārstēšana un prognoze

Fruktozūrija

Prognoze ir labvēlīga, un ārstēšana nav nepieciešama.

Iedzimta fruktozes nepanesība

Ja ir aizdomas par šo slimību, nekavējoties jāizslēdz visi produkti, kas satur fruktozi, saharozi un sorbītu. Jāatceras, ka sorbīts un fruktoze var būt dažu medikamentu sastāvā (pretdrudža sīrupi, imūnglobulīna šķīdumi utt.). Saharoze jāaizstāj ar glikozi, maltozi vai kukurūzas cieti. Pēc tam, kad bērnam tiek noteikta diēta, visas slimības izpausmes ātri izzūd, izņemot hepatomeāliju, kas var saglabāties vairākus mēnešus vai gadus pēc ārstēšanas sākuma. Ja diēta tiek ievērota, prognoze ir labvēlīga.

Fruktozes-1,6-bifosfatāzes deficīts

Akūtas vielmaiņas dekompensācijas laikā nepieciešama 20% glikozes un nātrija bikarbonāta intravenoza ievadīšana, lai kontrolētu vielmaiņas acidozi un hipoglikēmiju. Ārpus krīzēm ieteicams izvairīties no badošanās un ievērot diētu ar ierobežotu fruktozes/saharozes daudzumu, daļu uztura tauku aizstāt ar ogļhidrātiem un ierobežot olbaltumvielu uzņemšanu. Interkurentu infekciju laikā ieteicams bieži barot bērnus ar lēni uzsūcošiem ogļhidrātiem (neapstrādātu cieti). Ja nav stresa faktoru, kas izraisa vielmaiņas dekompensāciju, pacientiem nav būtisku klīnisku traucējumu.

Gavēņa tolerance palielinās līdz ar vecumu. Daudziem gados vecākiem pacientiem ir liekais svars, jo viņi kopš bērnības ir pieraduši pie noteiktas diētas. Prognoze ir labvēlīga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]