Diabētiskās pēdas diagnostika

Apakšējo ekstremitāšu perifērās nervu sistēmas, asinsvadu sistēmas, mīksto audu un kaulu struktūru bojājumu sākotnējo pazīmju agrīna diagnostika ir vērsta uz amputāciju novēršanu pacientiem ar cukura diabētu.

Lai veiktu sākotnējo diagnostisko meklēšanu, bieži vien pietiek ar vispārēju klīnisko pārbaudi un minimālu instrumentālo diagnostikas metožu kopumu, lai palīdzētu noteikt perifērās inervācijas stāvokli un galveno arteriālo asins plūsmu.

Obligātās izmeklēšanas metodes ambulatorās iestādēs:

• sūdzību un anamnēzes apkopošana;
• apakšējo ekstremitāšu pārbaude un palpācija;
• sāpju, taustes, temperatūras un vibrācijas jutības noteikšana;
• LPI noteikšana;
• brūču eksudāta un čūlu audu bakterioloģiskā izmeklēšana, nosakot mikrobu spektru un mikroorganismu jutību pret antibakteriāliem līdzekļiem;
• vispārējas klīniskās un bioķīmiskās asins analīzes;
• koagulogramma;
• Pēdas rentgenogrāfija čūlaina defekta, pietūkuma, hiperēmijas klātbūtnē.

Diagnostiskā meklēšana jāsāk ar pacienta sūdzību noskaidrošanu un anamnēzes apkopošanu. Jāpievērš uzmanība tādām sūdzībām kā kāju sāpes, to raksturs un saistība ar fizisko aktivitāti, pēdu aukstums un parestēzija, apakšējo ekstremitāšu pietūkums, subjektīvas ogļhidrātu metabolisma dekompensācijas izpausmes, paaugstināta ķermeņa temperatūra, čūlaino defektu klātbūtne un pēdu un potīšu locītavu deformācijas. Apkopojot anamnēzi, īpaša uzmanība jāpievērš pamatslimības ilgumam un gaitas raksturam, pēdu un apakšstilbu čūlaino defektu klātbūtnei pagātnē, iespējamām blakusslimībām, kas ietekmē diabētiskās pēdas sindroma attīstību. Svarīga ir pacienta ģimenes anamnēze un pašreizējie dzīves apstākļi. Jau pamatojoties uz sūdzībām un anamnēzi, ir iespējams izveidot pirmo iespaidu par to, vai pacientam ir risks saslimt ar diabētiskās pēdas sindromu.

Visbiežāk sastopamās sūdzības, kas saistītas ar diabētiskās pēdas sindromu, ir:

• pirkstu un pēdu nejutīgums;
• sāpes (parasti mērenas, bet pacientam rada trauksmes un baiļu sajūtu);
• vājums un nogurums kājās;
• krampji teļu muskuļos;
• parestēzija;
• pēdu formas maiņa.

Nākamais diagnostiskās meklēšanas posms ir pacienta apakšējo ekstremitāšu pārbaude labi apgaismotā telpā. Ir jāpārbauda ne tikai pēdu mugurējā, bet arī plantārā virsma, starppirkstu telpas. Apakšējo ekstremitāšu pārbaude un palpācija ļaus ārstam iegūt priekšstatu par deformāciju klātbūtni un to raksturu, ādas krāsu, turgoru un temperatūru, čūlaino defektu klātbūtni, to lielumu, lokalizāciju un apkārtējo audu stāvokli, perifēro artēriju pulsāciju.

Lai novērtētu distālās pelineiropātijas smagumu, tiek pārbaudīti dažādi jutīguma veidi. Šim nolūkam tiek izmantoti šādi rīki:

• lai novērtētu taustes jutību - monofilaments, kas sver 10 g;
• lai novērtētu vibrācijas jutību - graduēta kamertone;
• Lai novērtētu temperatūras jutību - divas stikla mēģenes, kas piepildītas ar siltu un aukstu ūdeni, vai cilindrs, kas izgatavots no diviem materiāliem ar nemainīgu temperatūras starpību ("type-therm").

Pulsācijas neesamība pēdu artērijās palpācijas laikā nosaka nepieciešamību pēc ultraskaņas Doplera ar asinsspiediena (ASS) mērījumiem, izmantojot portatīvu Doplera ierīci un sfigmomanometru. Manometra aproce tiek uzlikta uz stilba kaula vidējās trešdaļas. Doplera sensors tiek uzstādīts stilba kaula aizmugurējās artērijas vai pēdas muskuļa (dorsalis pedis) artērijas projekcijas punktā. Sistoliskais asinsspiediens tiek mērīts vienā no uzskaitītajām artērijām. Pēc tam, izmantojot standarta metodi, sistoliskais asinsspiediens tiek mērīts pleca artērijā. ASI tiek aprēķina kā sistoliskā asinsspiediena apakšējās ekstremitātes artērijā attiecība pret sistolisko asinsspiedienu pleca artērijā. Parasti ASI ir 0,8-1. Šī rādītāja samazināšanās zem 0,8 norāda, ka pacientam ir apakšējo ekstremitāšu artēriju obliterējoša slimība. ASI palielināšanās līdz 1,2 un vairāk norāda uz smagu diabētisku neiropātiju un Monkeberga mediokalcinozi.

Pēdas kaulu struktūru stāvokļa novērtēšana un diabētiskās osteoartropātijas pazīmju noteikšana balstās uz pēdu un potīšu locītavu rentgenogrāfiju. Lai iegūtu plašāku informāciju, pēdu rentgenogrāfija tiek veikta divās projekcijās: tiešā un sānu.

Obligātās pārbaudes metodes specializētā slimnīcā:

• sūdzību un anamnēzes apkopošana;
• apakšējo ekstremitāšu pārbaude un palpācija
• sāpju, taustes, temperatūras un vibrācijas jutības noteikšana;
• LPI noteikšana;
• brūču eksudāta un čūlu audu bakterioloģiskā izmeklēšana, nosakot mikrobu spektru un mikroorganismu jutību pret antibakteriāliem līdzekļiem;
• čūlas defekta lieluma un dziļuma noteikšana;
• artēriju dupleksa skenēšana, lai noteiktu okluzīvo bojājumu pakāpi un apjomu (izvēloties asinsvadu rekonstrukcijas metodi - radiokontrasta angiogrāfija);
• audu skābekļa piesātinājuma transkutāna noteikšana (oksimetrija), lai noteiktu išēmiju un tās smagumu;
• Apakšējo ekstremitāšu kaulu struktūru rentgena, datortomogrāfijas un/vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRI) izmeklēšana, lai identificētu osteomielīta pazīmes, dziļa infekcijas procesa klātbūtni pēdas audos;
• vispārējas klīniskās un bioķīmiskās asins analīzes (lipīdu spektrs, kopējais olbaltumvielu daudzums, albumīns, kreatinīns, kālijs, sārmainā fosfatāze, jonizētais kalcijs, kaulu izoenzīma sārmainā fosfatāze), lai noteiktu aterosklerotiskā procesa smagumu, diabētisko nefropātiju, kaulu rezorbciju un osteosintēzi;
• koagulogramma,
• fundūza stāvokļa novērtējums.

Lai noteiktu diabētiskās pēdas sindroma smagumu, ir svarīgi pilnībā novērtēt čūlas defekta dziļumu, dobumu klātbūtni un apkārtējo audu stāvokli. Lai to izdarītu, ir jāizmēra trofiskās čūlas laukums un dziļums, jāveic brūces izdalījumu un mīksto audu bakterioloģiska izmeklēšana. Pētījuma materiāls jāņem nevis no čūlas defekta virsmas, bet gan no skarto audu dziļuma.

Lai veiktu kvalificētu pētījumu, rūpīgi jāievēro materiāla savākšanas un transportēšanas noteikumi.

Kaulu struktūras bojājumu klātbūtne pacientiem ar dažādām diabētiskās pēdas sindroma klīniskajām formām nosaka nepieciešamību veikt izmeklējumu, kura mērķis ir pārbaudīt kaulu patoloģijas ģenēzi un noteikt tās ārstēšanas taktiku. Šim nolūkam papildus tradicionālajai radiogrāfijai ir iespējams veikt MRI, CT, osteoscintigrāfiju.

Smaga pēdas deformācija pacientiem ar diabētisku osteoartropātiju noved pie netipisku pārmērīga slodzes spiediena zonu veidošanās uz plantāra virsmas. Šo zonu identificēšanai ir liela nozīme pasākumu izstrādē, lai novērstu čūlaino defektu atkārtošanos. Datorpedobarogrāfijas metode ļauj pareizi izvēlēties ortopēdiskās ierīces un novērtēt to lietošanas efektivitāti.

Diabētiskās pēdas sindroma diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnostika parasti tiek veikta starp išēmiskām un angiopātiskām čūlām. Nediabētiskām čūlām ir netipiska lokalizācija, kas nav saistīta ar pārmērīga spiediena zonām uz pēdas. Papildus cukura diabētam neiroosteoartropātija rodas arī dažās sistēmiskās slimībās: terciārajā sifilisā, siringomiēlijā, leprā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]