Kopējie žultsceļu akmeņi (choledoholitiāze): cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Vairumā gadījumu kopējā žultsvada akmeņi migrē no žultspūšļa un ir saistīti ar kalkulāru holecistītu. Migrācijas process ir atkarīgs no akmens lieluma un cistiskās un kopējās žultsvada lūmena attiecības. Akmens izmēra palielināšanās kopējā žultsvadā izraisa pēdējā nosprostojumu un veicina jaunu akmeņu migrāciju no žultspūšļa.

Sekundārie akmeņi (kas neveidojas žultspūslī) parasti ir saistīti ar daļēju žultsvadu nosprostojumu neizņemta akmens, traumatiskas striktūras, sklerozējoša holangīta vai iedzimtu žultsvadu anomāliju dēļ. Infekcija var būt akmeņu veidošanās ierosinātājs. Akmeņi ir brūnā krāsā, var būt viens vai vairāki, ovālas formas un orientēti pa vada asi. Tie parasti ir iesprostoti hepatopankreatiskā (Vatera) ampulā.

Izmaiņas holedoholitiāzē

Vārstuļa efekta dēļ kopējā žultsvada gala daļas nosprostojums ar akmeni parasti ir daļējs un pārejošs. Ja nav dzeltes, histoloģiskā aina aknās nemainās; dzelti pavada holestāzes pazīmes. Hroniskas holedoholitiāzes gadījumā tiek konstatēta koncentriska žultsvadu rētaudu veidošanās, un galu galā attīstās sekundārs sklerozējošs holangīts un žults ciroze. Žults stagnācija veicina tās inficēšanos, īpaši ar zarnu mikrofloru, savukārt žults kļūst duļķaina, tumši brūna (žults tepe), retos gadījumos - strutaina. Kopējais žultsvads ir paplašināts, tā sienas ir sabiezētas, tiek novērota gļotādas lobīšanās un čūlas, īpaši hepatopankreatiskā ampulā. Holangīts var izplatīties uz intrahepatiskajiem žultsvadiem, un smagu, ilgstošu infekciju gadījumā tas izraisa aknu abscesu veidošanos, kas griezumā izskatās kā dobumi, kas piepildīti ar strutas un žulti un savienojas ar žultsvadiem. Escherichia ir visbiežāk no holangīta izolētā baktērija.coli, retāk - Klebsiellasuga,Streptococcussugas.. Bakteroīdisuga,klostridijassuga.

Akmeņu nožņaugšanās vai iziešana caur Vatera ampulu var izraisīt akūtu vai hronisku pankreatītu.

Klīniskie sindromi

Holedoholitiāze var būt asimptomātiska un atklāta tikai ar attēldiagnostikas izmeklējumiem holecistektomijas laikā hroniska kalkulāra holecistīta gadījumā. Citos gadījumos holedoholitiāzi sarežģī akūts holangīts ar dzelti, sāpēm un drudzi. Gados vecākiem cilvēkiem slimība var izpausties tikai kā garīgs un fizisks izsīkums. Neizņemti kopējā žultsvada akmeņi izraisa klīniskas pazīmes agri vai vēlu pēc operācijas vai paliek "klusi".

Holangīts ar dzelti

Klasisko klīnisko ainu raksturo dzeltes, vēdersāpju, drebuļu un drudža parādīšanās gados vecākām sievietēm ar aptaukošanos un sāpēm epigastrijā, vēdera uzpūšanos, dispepsiju, taukainu pārtikas produktu nepanesību anamnēzē. Holestātiska dzelte neattīstās visiem pacientiem, tā var būt viegla vai intensīva. Pilnīga kopējā žultsvada obstrukcija ir reta, kas saistīta ar žults pigmentu līmeņa svārstībām fekālijās.

Aptuveni 75% pacientu sūdzas par sāpēm vēdera labajā augšējā kvadrantā vai epigastrālajā rajonā, kas ir stipras, krampjveida, ar nelieliem intervāliem un kurām nepieciešama pretsāpju līdzekļu lietošana. Dažos gadījumos novērojamas pastāvīgas, asas, intensīvas sāpes. Sāpes izstaro uz muguru un labo lāpstiņu, ko pavada vemšana. Epigastriskais rajons ir sāpīgs palpējot. Trešdaļai pacientu ir drudzis, dažreiz ar drebuļiem. Urīns ir tumšs, tā krāsa ir atkarīga no kopējā žultsvada nosprostojuma pakāpes.

Žults kultūrās novēro jauktas zarnu mikrofloras, galvenokārtEscherichia, palielināšanos.coli.

Sārmainās fosfatāzes, GGT aktivitāte un konjugētā bilirubīna līmenis serumā palielinās, kas ir raksturīgi holestāzei. Akūtas obstrukcijas gadījumā var novērot īslaicīgu ievērojamu transamināžu aktivitātes palielināšanos.

Galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla aizsprostojums ar akmeni izraisa strauju amilāzes aktivitātes palielināšanos, dažreiz pankreatīta klīnisko simptomu klātbūtnē.

Hematoloģiskas izmaiņas. Polimorfonukleāro leikocītu skaits palielinās atkarībā no holangīta smaguma un smaguma pakāpes.

Asins kultūras tiek atkārtotas visa drudža perioda laikā. Ir jānosaka identificēto mikroorganismu jutība pret antibiotikām. Neskatoties uz zarnu mikrofloras pārsvaru kultūrās (Escherichiacoli, anaerobi streptokoki), ir nepieciešams īpaši meklēt citus, neparastus celmus (Pseudomonasspp.). Veicot ERCP, kultūrai jāņem žults.

Vienkāršās vēdera dobuma rentgenogrammās var būt redzami žultspūšļa vai kopējā žultsvada akmeņi, kas atrodas mediālāk un aiz žultspūšļa projekcijas.

Ultraskaņas izmeklējums var atklāt intrahepatisko žultsvadu paplašināšanos, lai gan tie parasti nav paplašināti. Kopējā žultsvada terminālos akmeņus bieži vien nav iespējams noteikt ar ultraskaņu.

Akmeņu klātbūtni apstiprina holangiogrāfija (vēlams endoskopiska).

Diagnoze

Diagnoze parasti ir vienkārša, ja dzeltei sekoja aknu kolikas un drudzis. Tomēr bieži ir klīniskie varianti ar vāji izteiktu dispepsiju, bet bez žultspūšļa jutīguma, drudža, leikocītu skaita izmaiņām vai ar dzelti (dažreiz niezi), bet bez sāpēm. Šādos gadījumos tiek veikta diferenciāldiagnoze ar citām holestāzes formām (tostarp audzēja izraisītu holestāzi) un akūtu vīrusu hepatītu. Audzēja izraisīta žultsvada nosprostojuma gadījumā žults infekcija un holangīts ir reti sastopami un parasti attīstās pēc endoskopiskas holangiogrāfijas vai stenta ievietošanas.

Neizņemti kopējā žultsvada akmeņi

Aptuveni 5–10 % pacientu holecistektomijas ar kopējā žultsvada revīziju laikā neizdodas izņemt visus akmeņus. Biežāk nekā citi akmeņi intrahepatiskajos žultsvados operācijas laikā paliek nepamanīti. Sāpes, kas rodas, nospiežot T veida drenāžu, ļauj aizdomām par akmeņu klātbūtni žultsvados, kas holangiogrammās izskatās kā pildījuma defekti. Pēcoperācijas periodā var attīstīties sepse un holangīts, taču vairumā gadījumu neizņemti akmeņi žultsvados neizpaužas daudzus gadus.

Ārstēšanas taktika ir atkarīga no klīniskās ainas, pacienta vecuma un vispārējā stāvokļa, medicīnas iestādes aprīkojuma un kvalificēta personāla pieejamības. Antibiotiku izrakstīšana vairāk ir vērsta uz septicēmijas ārstēšanu un profilaksi, nevis uz žults sterilizāciju, un neatrisināta kopējā žultsvada obstrukcijas gadījumā tā ļauj sasniegt tikai īslaicīgu efektu. Ir nepieciešams drenēt kopējo žultsvadu, koriģēt ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumus un dzeltes gadījumā ievadīt K vitamīnu intramuskulāri.

Akūts strutains obstruktīvs holangīts

Šī sindroma klīniskās izpausmes ir drudzis, dzelte, sāpes, apjukums un arteriāla hipotensija (Reinoldsa pentaloģija). Vēlāk attīstās nieru mazspēja un DIC sindroma rezultātā trombocitopēnija. Stāvoklis prasa steidzamu medicīnisku iejaukšanos.

Laboratorijas testi ietver asins kultūras, leikocītu un trombocītu skaita noteikšanu, protrombīna laiku un nieru funkcionālos testus. Ultraskaņas izmeklējums atklāj žultsvadu paplašināšanos, kuros var būt akmeņi. Pat ja ultraskaņas rezultāti ir negatīvi , endoskopiskā holangiogrāfija jāveic, ja simptomi norāda uz žultsvadu patoloģiju.

Ārstēšana sastāv no plaša spektra antibiotikām, neatliekamas žultsvadu dekompresijas un masīvas infūzijas terapijas. Gramnegatīvas zarnu mikrofloras gadījumā ieteicams kombinēt aminoglikozīdus (gentamicīnu vai netilmicīnu) ar ureidopenicilīniem (piperacilīnu vai azlocilīnu) un metronidazolu (anaerobiem). Akmeņu klātbūtnē kopējā žultsvadā, kas ir saistīti ar lielāko daļu slimības gadījumu, ERCP tiek veikta ar papilosfinkterotomiju un akmens izņemšanu, ja vien žultsvadu struktūra un koagulācijas sistēmas stāvoklis to neļauj. Ja akmeni nav iespējams izņemt, atstāj nazobiliāru drenāžu.

Ķirurgam jānodrošina žultsvadu dekompresija, izmantojot jebkuru viņam pieejamo metodi. Pašlaik par izvēles metodi tiek uzskatīta endoskopiskā dekompresija, lai gan tā ir saistīta ar ievērojamu mirstību (5–10%). Ja endoskopiskā dekompresija nav iespējama, tiek izmantota žultsvadu perkutāna transhepatiska drenāža. Ar "atvērto" drenāžu mirstība ir ievērojami augstāka nekā ar minimāli invazīvu drenāžu un ir 16–40%. Parasti pēc dekompresijas septicēmija un toksēmija ātri izzūd. Ja tas nenotiek, ir jāpārbauda drenāžas caurlaidība, kā arī jāizslēdz citi sepses cēloņi, piemēram, žultspūšļa empiēma un aknu abscess.

Antibiotiku terapija tiek turpināta nedēļu, kas ir īpaši svarīgi žultsakmeņu gadījumā, jo holangītu var sarežģīt žultspūšļa empiēma.

Tādas iejaukšanās kā holangiogrāfija bez drenāžas vai stenotiskās zonas endoprotezēšana var izraisīt strutaina holangīta attīstību uz kopējā žultsvada audzēja striktūras fona. Šo komplikāciju ārstēšanas taktika ietver arī antibiotiku lietošanu un žultsvadu dekompresiju.

Akūts holangīts

Akūta holangīta simptomi:

Pēc nespēka un drudža rodas drebuļi ar spēcīgu svīšanu (intermitējošais Šarko žultsceļu drudzis). Dažas Šarko triādes sastāvdaļas (drudzis, sāpes, dzelte) var nebūt. Laboratoriskie izmeklējumi ietver leikocītu skaita noteikšanu, nieru un aknu darbības rādītājus un asins kultūras. Ultraskaņas izmeklējumi var atklāt žultsvadu bojājumus.

Antibiotiku izvēle ir atkarīga no pacienta stāvokļa un medicīnas iestādes vadlīnijām. Parasti pietiek ar ampicilīnu, ciprofloksacīnu vai cefalosporīnu. Holangiogrāfijas laiks tiek noteikts, pamatojoties uz reakciju uz antibiotikām un pacienta stāvokli. Akmeņi tiek izņemti pēc endoskopiskas sfinkterotomijas. Ja akmeņus nevar izņemt, žults tiek drenēta caur nazobiliāro drenāžu vai endoprotezēšanu neatkarīgi no tā, vai žultspūslis ir izņemts. Turpmāk aplūkoti ar holecistektomiju saistītie jautājumi.

Izmantojot daudzfaktoru analīzi jauktā pacientu grupā, kuriem tika veikta ķirurģiska un minimāli invazīva ārstēšana, tika identificētas pazīmes, kas saistītas ar nelabvēlīgu holangīta iznākumu: akūta nieru mazspēja, vienlaicīgs aknu abscess vai ciroze, holangīts žultsceļu augsta audzēja stenozes gadījumā vai pēc perkutānas transhepatiskas holangiogrāfijas (PTC), holangīts sievietēm un vecumā virs 50 gadiem.

Holedoholitiāze bez holangīta

Holedoholitiāzes gadījumā bez holangīta ir indicēta plānveida endoskopiska holangiogrāfija, papilosfinkterotomija, akmens izņemšana un profilaktiskas antibiotikas. Akmeni var izņemt bez papilosfinkterotomijas, visbiežāk izmantojot sfinktera balonveida paplašināšanu. Pankreatīts attīstās 4–10 % gadījumu. Tiek gaidīti randomizētu pētījumu rezultāti, kas pagaidām liecina, ka papilosfinkterotomija nav piemērota.

Žultsakmeņu slimība un akūts pankreatīts

Žultsakmeņi kopējā žultsvadā var izraisīt akūtu pankreatītu, ja tie nonāk Vatera ampulā. Tie reti sasniedz lielus izmērus un parasti nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, pēc tam iekaisums mazinās. Ja akmeņi iesprūst papillās, pankreatīta simptomi pastiprinās. Ar žultsakmeņiem saistīts pankreatīts tiek diagnosticēts, mainot aknu funkcionālos testus, īpaši palielinot transamināžu aktivitāti, un veicot ultraskaņas izmeklējumus. Ir pierādīts, ka agrīna ERCP un papilosfinkterotomija ar akmeņu izņemšanu samazina holangīta un citu komplikāciju biežumu pacientiem ar smagu pankreatītu. Šīs intervences laiks un pacientu atlase prasa turpmākus pētījumus.

Žults nogulsnes var izraisīt arī akūta pankreatīta lēkmi.

Lieli kopējā žultsvada akmeņi

Pēc papilosfinkterotomijas akmeņus, kuru diametrs pārsniedz 15 mm, var būt grūti vai neiespējami izņemt, izmantojot standarta grozu vai balona katetru. Lai gan daži akmeņi var izzust paši, ķirurgs atkarībā no savām prasmēm un vēlmēm var izmantot vienu vai otru alternatīvu metodi.

Akmeni ir iespējams salauzt mehāniski, taču fragmentu noņemšanas spēja ir atkarīga no to izmēra un formas, kā arī no groza konstrukcijas. Ar jauniem groza modeļiem mehāniskā litotripsija ir veiksmīga 90% gadījumu.

Vienkāršākā metode, īpaši augsta riska pacientiem, ir pastāvīgas vai pagaidu (dekompresijai pirms kopējā žultsvada "atvērtas" vai endoskopiskas pārskatīšanas) endoprotezēšanas ievietošana. Agrīnas komplikācijas novērojamas 12% gadījumu, mirstība ir 4%. Vēlīnas komplikācijas ir žults kolika, holangīts un holecistīts.

Ekstrakorporālas triecienviļņu litotripsijas laikā var iznīcināt 70–90 % lielu akmeņu kopējā žultsvadā, pēc tam lielākajai daļai pacientu akmeņi tiek evakuēti caur sfinkterotomijas atveri. Mirstība pirmajās 30 dienās pēc procedūras nepārsniedz 1 %.

Akmeņus var izšķīdināt ar metilbutilēteri, lai gan zāļu ievadīšana caur nazobiliāro caurulīti ir saistīta ar zināmām tehniskām grūtībām.

Elektrohidrauliskā un lāzerlitotripsija, izmantojot endoskopu, tiek izstrādāta.

Akmeņu izvadīšana caur T veida drenāžas kanālu

Akmeņus caur T veida drenāžas caurules kanālu var izvadīt 77–96 % pacientu. 2–4 % gadījumu manipulāciju sarežģī holangīts, pankreatīts un kanāla plīsums. T veida caurule pēc operācijas jāatstāj 4–5 nedēļas, lai ap to varētu veidoties šķiedru kanāls. Šī akmeņu izvadīšanas metode ir papildinājums endoskopiskajai papilosfinkterotomijai un palielina tās efektivitāti līdz 75 %. Gados vecākiem pacientiem, kā arī T veida drenāžas nepanesības, nepietiekama diametra vai nelabvēlīga kanāla virziena gadījumos tiek izvēlēta endoskopiska metode.

Intrahepatiskie akmeņi

Intrahepātiskie kanāliņu akmeņi ir īpaši izplatīti dažos reģionos, piemēram, Brazīlijā un Tālajos Austrumos, kur tos izraisa parazitāras invāzijas. Tie veidojas arī hroniskas žultsceļu obstrukcijas gadījumā, ko izraisa biliodigestīva anastomozes striktūra, primārais sklerozējošais holangīts vai Karoli slimība, un ir brūno pigmentakmeņu veids. Sekundāras infekcijas pievienošana noved pie vairāku aknu abscesu veidošanās.

Liela diametra katetru perkutāna transhepatiska ievietošana, ja nepieciešams, kombinācijā ar "atvērtu" ķirurģiju, ļauj izņemt akmeņus 90% pacientu, kas vairumā gadījumu noved pie simptomu izzušanas. Perkutāna transhepatiska holangioskopija ļauj izņemt intrahepatiskā vada akmeņus vairāk nekā 80% pacientu. 50% pacientu ar žultsvada striktūrām akmeņi atkārtojas.

Mirizi sindroms

Akmens žultspūšļa kanālā vai kakliņā var izraisīt daļēju kopējā aknu kanāla nosprostojumu, kas noved pie atkārtota holangīta attīstības. Spiediena čūla var izveidot savienojumu ar kopējo aknu kanālu.

Stāvoklis tiek diagnosticēts ar endoskopisku vai perkutānu holangiogrāfiju. Ultraskaņas izmeklējums atklāj akmeņus ārpus aknu kanāla. Ārstēšana ietver žultspūšļa, aknu kanāla un akmeņu izņemšanu.

Hemobilija

Asiņošana žultsvados var attīstīties pēc ķirurģiskas un punkcijas aknu biopsijas, kā aknu artērijas vai tās zaru aneirismas, žultsvadu ekstrahepatisku un intrahepatisku audzēju, žultsakmeņu, helmintu invāzijas un aknu abscesa komplikācija, reti - varikozas vēnas portālās hipertensijas gadījumā un dažreiz primāra aknu vēža gadījumā. Pašlaik 40% hemobilijas gadījumu ir jatrogēni (pēc aknu biopsijas, perkutānas transhepatiskas holangiogrāfijas - PTC un žults drenāžas).

Tiek atzīmētas sāpes, ko izraisa recekļu iziešana caur žultsvadiem, dzelte, asiņaina vemšana un melēna. Nelielu asiņošanu var noteikt, veicot fekāliju testu, lai noteiktu slēptās asinis.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas kombinācija ar žults kolikām, dzelti, jutīgumu vai palpējamu masu vēdera labajā augšējā kvadrantā liecina par hemobiliju.

ERCP vai PTC var parādīties trombi žultsvados. Hemobilija bieži izzūd spontāni, bet citos gadījumos ir indicēta angiogrāfiski vadīta embolizācija. Ja asiņošana un žults koliku lēkmes neapstājas, var būt nepieciešama kopējā žultsvada "atvērta" izmeklēšana un drenāža.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]