Hepatīta B vakcinācija

Akūta B hepatīta sastopamība Krievijā, kas līdz šī gadsimta sākumam pieauga, ir samazinājusies no 42 uz 100 000 iedzīvotāju 2001. gadā līdz 5,26 2007. gadā. Vēl straujāks saslimstības samazinājums tika novērots bērnībā.

Straujais saslimstības samazinājums ir saistīts ar augsto B hepatīta vakcinācijas aptveri jaundzimušo un pusaudžu vidū. Tomēr augstā saslimstība pagātnē liks sevi manīt vēl ilgi: jaunatklāto hroniskā hepatīta gadījumu skaits ir daudz lielāks nekā akūta B hepatīta gadījumu skaits: 2004. gadā tas bija aptuveni 75 000 ar 15 000 akūtiem gadījumiem, 2006. gadā atbilstošie skaitļi bija 20 000 un 10 000. Tam jāpieskaita 68 000 jaunatklātu B hepatīta vīrusa nesēju. 2006. gadā bērnu vidū tika atklāti 417 hroniska hepatīta gadījumi un 1700 HBsAg nesēji.

Kopējais B hepatīta nesēju skaits Krievijā pārsniedz 3 miljonus cilvēku. Apmēram 90% jaundzimušo, kuru mātes ir HBeAg nesējas, inficējas dzemdību laikā; ja māte ir tikai HBsAg nesēja, vīrusa vertikālās pārnešanas risks jaundzimušajam ir mazāks, taču viņiem visiem ir augsts inficēšanās risks zīdīšanas laikā un ciešā kontaktā ar māti. Jaundzimušajiem B hepatīts kļūst hronisks 90% gadījumu, 50% gadījumu, ja inficējas pirmajā dzīves gadā, un 5–10% gadījumu pieaugušajiem. Tāpēc ir acīmredzama hepatīta B vertikālās pārnešanas novēršanas nozīme, vakcinējot bērnus pret B hepatītu pirmajā dzīves dienā. Tas atbilst PVO stratēģijai.

Vakcinācija pret B hepatītu pirmajā dzīves dienā līdz 2005. gadam tika ieviesta 80% valstu, tostarp valstīs ar zemu HBV infekcijas endēmiskumu (ASV, Šveice, Itālija, Spānija, Portugāle). Paļauties uz grūtnieču HBsAg testēšanas rezultātiem un vakcinēt tikai bērnus, kuru mātes ir nesējas, nav uzticama: kā liecina Krievijā veiktie pētījumi, aptuveni 40% nesēju netika atklāti, izmantojot regulārus testus (valsts mērogā tie ir 8–10 tūkstoši bērnu) - un tas notiek ar ļoti augstu testēšanas kvalitāti (tikai 0,5% kļūdu). Tāpēc ir pilnīgi likumīgi saglabāt pirmo B hepatīta vakcināciju bērna dzīves pirmajās 12 stundās, kā noteikts 2007. gada Nacionālajā kalendārā. Tas pats pasākums tika ieviests Amerikas Savienotajās Valstīs 2006. gadā, jo Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu piedzimst aptuveni 2000 bērnu no mātēm, kuras ir HBsAg nesējas un kuras netika identificētas pirmsdzemdību periodā.

Iebildumi pret vakcināciju dzīves pirmajā dienā bija saistīti ar tās organizācijas sarežģītību, kā arī ar iespējamo vakcinācijas seguma samazināšanos ar citām vakcinācijām. Pētījumi, gluži pretēji, ir parādījuši, ka vakcinācija pret B hepatītu dzimšanas brīdī palielina gan šīs vakcinācijas kursa, gan citu kalendāra vakcīnu savlaicīgas pabeigšanas ātrumu. Jaundzimušo periodā ievadītās BCG un HBV mijiedarbība netika apstiprināta ar Mantū testa lielumu, vakcinācijas rētas lielumu, antivielu līmeni pret HBsAg vai komplikāciju skaitu. Asiņošanas gadījumi no vīrusu hepatīta B otrās devas ievadīšanas vietas vienā no reģioniem bija saistīti ar jaundzimušo hemorāģisko slimību, kuri profilaktiski nesaņēma K vitamīnu.

Vakcinācija pret B hepatītu bērna dzīves pirmajā dienā nepalielina injekciju slodzi, jo saskaņā ar 0-3-6 mēnešu grafiku ir iespējams lietot kombinētās vakcīnas.

[ 1 ], [ 2 ]

B hepatīta vakcinācijas programmu mērķi

PVO Eiropas B hepatīta biroja mērķis — "90% B hepatīta vakcīnu pārklājums mērķa populācijās līdz 2005. gadam vai agrāk" — ir sasniegts Krievijā. Saslimstības samazinājums, izmantojot masveida vakcināciju, ir iespaidīgs. Taivānas un Dienvidkorejas pieredze liecina, ka jaundzimušo masveida vakcinācija ievērojami samazina aknu vēža sastopamību bērniem. Visu personu masveida vakcinācija līdz 55 gadu vecumam radīs apstākļus infekcijas pārnešanas apturēšanai, kuras rezervuārs ir liels skaits HBsAg nesēju un pacientu ar hronisku B hepatītu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vakcinācija pret B hepatītu: vakcīnu preparāti

Ģenētiski modificētas vakcīnas ir inaktivētas un satur tikai vakcīnas proteīnu. Tās ir adsorbētas uz alumīnija hidroksīda, vairākās vakcīnās netiek izmantots konservants timerosāls, un jaundzimušie jāvakcinē ar tām. Kombinētās vakcīnas HBV+DPT ir vēlamas 3 un 6 mēnešu vecumā. HBV+ADS-M vakcīna pieaugušajiem ļaus apvienot vakcināciju pret B hepatītu un regulāru revakcināciju pret difteriju. Vakcīnas tiek uzglabātas 2–8°C temperatūrā.

B hepatīta vakcīnas ir ļoti imunogēnas, 95–99 % vakcinēto izveidojas aizsargājošs antivielu titrs, un aizsardzība ilgst 8 gadus vai ilgāk. Priekšlaikus dzimušiem zīdaiņiem, kuru svars ir mazāks par 2 kg, var būt novājināta imūnreakcija, un vakcināciju sāk 2 mēnešu vecumā. Ja māte ir vīrusa nesēja, vakcinācija tiek veikta dzīves pirmajā dienā, vienlaikus ievadot 100 SV specifiskā imūnglobulīna. Imūnglobulīnu lieto arī pēcekspozīcijas profilaksei. Serokonversija pret A hepatīta vīrusu, lietojot Twinrix, sasniedz 89 % 1 mēnesi pēc pirmās devas un 100 % pēc otrās, bet pret B hepatīta vīrusu — 93,4 % pēc 2 mēnešiem un 97,7 % pēc 6 mēnešiem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

B hepatīta vakcinācijas metodes un grafiki

Visas vakcīnas ir paredzētas gan bērniem, gan pieaugušajiem, tostarp riska grupām, un tiek ievadītas vecumam atbilstošās devās intramuskulāri. Visas vakcīnas ir savstarpēji aizvietojamas. Kopš 2008. gada 1 gadu veci bērni tiek vakcinēti saskaņā ar 0-3-6 mēnešu grafiku, savukārt riska grupas bērni tiek vakcinēti saskaņā ar 0-1-2-12 mēnešu grafiku. Nevakcinēti bērni, pusaudži un pieaugušie tiek vakcinēti saskaņā ar 0-1-6 grafiku. Neatliekamā vakcinācija (piemēram, pirms operācijas ar masveida asins pārliešanu) ar Engerix B tiek veikta saskaņā ar 0-7-21 dienu grafiku ar revakcināciju pēc 12 mēnešiem. Intervālu pirms otrās devas var pagarināt līdz 8-12 nedēļām, bet riska grupās labāk to ierobežot līdz 4-6 nedēļām. Trešās devas ievadīšanas laiks var atšķirties vēl vairāk - līdz pat 12-18 mēnešiem pēc pirmās devas. Lietojot kombinētās vakcīnas, ir pamatoti 0-2-6 mēnešu grafiki un 0-3-6 mēnešu grafiki, tos izmanto Spānijā, ASV, Kazahstānā.

Krievijā reģistrētas monovalentas B hepatīta vakcīnas

Vakcīna	Sastāvs, konservants	Deva
Rekombinantā raugs ZAO Combiotech, Krievija	20 mkg 1 ml. Pieejams ar timerozālu vai bez tā.	Personām, kas vecākas par 18 gadiem, ievada 20 mkg (1 ml), personām, kas jaunākas par 18 gadiem - 10 mkg (0,5 ml). Personām, kurām tiek veikta hemodialīze, ievada dubultu pieaugušo devu - 2,0 ml.
Regevaka, ZAO MTX, Krievija	20 mcg uz 1 ml, konservants - mertiolāts 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg uz 1 ml, konservants - mertiolāts 0,025 mg
Eberbiovac NV, Ģenētiskās inženierijas centrs, Kuba	20 mcg 1 ml satur 0,005% timerozāla
"Engerix V" Krievija; SmithKline Beecham-Biomed,	Daļiņas (20 nm), kas pārklātas ar lipīdu matricu - 20	Tas pats, bet no 16 gadu vecuma
B hepatīta vakcīnas rekombinantā (rDNS) Serum Institute Ltd, Indija	20 mcg uz 1 ml, konservants - mertiolāts	Personām, kas vecākas par 10 gadiem, to ievada 20 mcg (1 ml) devā, personām, kas jaunākas par 10 gadiem - 10 mcg (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Indija	20 mcg uz 1 ml, konservants - mertiolāts 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Dienvidkoreja, ko kontrolē Sanofi Pasteur	20 mcg 1,0 ml, timerosāls ne vairāk kā 0,0046%	Personām, kas vecākas par 16 gadiem, ievada 20 mcg (1,0 ml), bērnu deva ir 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Nīderlande	5 mkg 0,5 ml, 10 mkg/ml - 1 un 3 ml, 40 mkg/ml - 1,0 ml (cilvēkiem, kuriem tiek veikta hemodialīze). Bez konservantiem.	Pieaugušajiem 10 mkg, pusaudžiem vecumā no 11 līdz 19 gadiem - 5 mkg, bērniem līdz 10 gadu vecumam - 2,5 mkg. Bērniem, kuru mātes ir nesējas, - 5 mkg.

HEP-A+B-in-VAC lieto vienlaicīgai vakcinācijai pret A un B hepatītu bērniem, kas vecāki par 3 gadiem, un pieaugušajiem saskaņā ar 0-1-6 mēnešu grafiku, Twinrix - no 1 gada vecuma saskaņā ar to pašu grafiku vai steidzami (0-7-21 dienas + ceturtdaļa devas pēc 1 gada).

Vairākās valstīs bērniem, kas dzimuši HBsAg pozitīvām mātēm, ieteicams vienlaikus ar vakcināciju saņemt (citā vietā) specifisku imūnglobulīnu 100 SV devā, kas palielina efektivitāti par 1–2%; šī shēma jāpatur prātā bērniem, kuru mātēm papildus HBsAg ir arī HBeAg.

Revakcinācija. Pēc vakcinācijas antivielas var saglabāties līdz pat 20 gadiem, un aizsardzību nodrošina arī imunoloģiskā atmiņa, pat ja nav antivielu. Tāpēc PVO neiesaka revakcināciju vismaz 10–15 gadus, tā ir indicēta tikai veselības aprūpes darbiniekiem (ik pēc 7 gadiem) un cilvēkiem ar risku (hemodialīze, imūndeficīts).

Seroloģiskā skrīnings pirms vakcinācijas nav nepieciešams, jo vakcīnas ievadīšana HBsAg nesējiem nav bīstama, un personām ar antivielām pret B hepatīta vīrusu vakcinācija var darboties kā pastiprinātājs. Antivielu klātbūtnes pārbaude ir pamatota riska grupās (imūndeficīts, bērni no mātēm-nesējām) 1 un 3 mēnešus pēc pēdējās devas; ja anti-HBs līmenis ir zem 10 mSV/ml, tiek ievadīta vēl viena vakcīnas deva.

Krievijā reģistrētas kombinētās vakcīnas

Vakcīna	Sastāvs, konservants	Deva
Bubo-M - difterija-stingumkrampji-hepatīts B, ZAO Kombiotekh, Krievija	1 devā (0,5 ml) ir 10 mcg HBsAg, 5 LF difterijas un 5 EU stingumkrampju toksoīdi, konservants - 2-fenoksietanols, 0,005% timerosāls	Lieto vakcinācijai personām, kas vecākas par 6 gadiem
Bubo-Kok - garais klepus-difterija-stingumkrampji-B hepatīts, ZAO Kombiotekh, Krievija	1 devā (0,5 ml) ir 5 mkg HBsAg, 10 miljardi garā klepus mikrobu, 15 LF difterijas un 5 ES stingumkrampju toksoīdi, konservants - mertiolāts 50 mkg	Lieto bērniem līdz 5 gadu vecumam
Twinrix - A un B hepatīta vakcīna, Gpaxo SmithKline, Anglija	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag 1,0 ml (vakcīna pieaugušajiem) konservants - 2-fenoksietanols, formaldehīds mazāk nekā 0,015%	Personām, kas vecākas par 16 gadiem, tiek ievadīta pieaugušo deva (1,0 ml), bet bērniem no 1 līdz 15 gadu vecumam - bērnu deva (0,5 ml) vakcīnas.
Hep-A+B-in-VAC - A+B hepatīta divakcīna, Krievija	1 ml satur 80 vienības ELISA AG HAV un 20 μg HesAg (reģistrācijas fāzē)	1,0 ml tiek ievadīts personām, kas vecākas par 17 gadiem, 0,5 ml - bērniem vecumā no 3 līdz 17 gadiem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vakcinācijas reakcijas un komplikācijas

B hepatīta vakcīnas ir mazreaģējošas, dažiem vakcinētiem cilvēkiem (līdz 17%) var attīstīties hiperēmija un sacietējums injekcijas vietā, īslaicīga veselības stāvokļa pasliktināšanās; temperatūras paaugstināšanās tiek novērota 1–6%. Pirmajā dzīves gadā, ievadot DPT + OPV + HBV un tikai DPT + OPV, netika konstatētas atšķirības reakciju biežumā, interkurentās saslimstībās un fiziskajā attīstībā.

Kopš 1980. gada ir ievadītas vairāk nekā 1 miljards B hepatīta vakcīnu devu, un ir ziņots par atsevišķiem anafilaktiskā šoka (1:600 000), nātrenes (1:100 000), izsitumu (1:30 000), locītavu sāpju, mialģijas un mezglainās eritēmas gadījumiem. Reizēm bērnam ar rauga nepanesību (maizes alerģiju) tika novērota anafilaktoīda reakcija. Ir aprakstīts mezangiāli proliferatīva IgA glomerulonefrīta gadījums ar HBsAg nogulsnēšanos glomerulos un kanāliņos, kas sākās ar hematūriju 2 nedēļas pēc otrās HBV devas.

Pēc atkārtotas rūpīgas pārbaudes publikācijas par B hepatīta imunoprofilakses saistību ar multiplās sklerozes un citu demielinizējošu slimību attīstību ir noraidītas; visticamāk, hipotēze par multiplās sklerozes sākuma un vakcinācijas laika sakritību.

Bubo-Kok reaktogenitātes ziņā ir salīdzināms ar DPT, arī Twinrix reaktogenitāte ir zema. Specifiska imūnglobulīna ievadīšana var izraisīt apsārtumu injekcijas vietā un temperatūru līdz 37,5 grādiem.

Kontrindikācijas B hepatīta vakcinācijai

Paaugstināta jutība pret raugu un citām zāļu sastāvdaļām, dekompensētas sirds un asinsvadu un plaušu slimību formas. Personas ar akūtām infekcijas slimībām tiek vakcinētas pēc atveseļošanās.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

B hepatīta pēcekspozīcijas profilakse

Vakcinācija pret B hepatītu novērš infekciju, ja to veic agri pēc inficēšanās. Nevakcinēti veselības aprūpes darbinieki un citas personas, kurām ir bijusi vai varētu būt bijusi saskare ar pacienta, nesēja vai personas ar nezināmu statusu (vienmēr uzskatāma par HBsAg nesēju) asinīm vai sekrētiem, jāvakcinē pirmajā dienā, vēlams, vienlaikus ievadot specifisku imūnglobulīnu (ne vēlāk kā 48 stundu laikā) dažādās ķermeņa daļās 0,12 ml (vismaz 6 SV) devā uz 1 kg ķermeņa masas. Vakcinācijas grafiks ir 0-1-2-6 mēneši, vēlams, kontrolējot hepatīta marķierus (ne agrāk kā 3-4 mēnešus pēc imūnglobulīna ievadīšanas). Iepriekš vakcinētam veselības aprūpes darbiniekam antivielu līmenis nekavējoties jānosaka pēc inficēšanās; ar titriem 10 mSV/ml un augstāku profilaksi neveic; ja tādas nav, ievada 1 vakcīnas un imūnglobulīna devu (vai 2 imūnglobulīna devas ar 1 mēneša intervālu).

Akūta B hepatīta pacienta seksuālajam partnerim, ja viņam nav hepatīta marķieru, jāsaņem 1 specifiskā imūnglobulīna deva (tā iedarbība, visticamāk, nebūs ilgāka par 2 nedēļām) un nekavējoties jāsāk vakcinācija. Šī pasākuma efektivitāte tiek lēsta 75% apmērā.

Daļēji vakcinētiem zīdaiņiem no ģimenes kontaktiem ar akūtu B hepatītu jāturpina vakcinācijas grafiks. Nevakcinētām personām jāsaņem 100 SV specifiskā imūnglobulīna un vakcīna. Pārējie kontakti tiek vakcinēti, bet tiem, kuriem ir bijis kontakts ar pacienta asinīm, ieteicams ievērot tādus pašus pasākumus kā veselības aprūpes darbiniekiem.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vakcinācija pret B hepatītu personām ar hroniskām un onkohematoloģiskām slimībām

Cilvēkus ar hroniskām slimībām var vakcinēt remisijas periodā; ir pieredze bērnu vakcinēšanā pret B hepatītu ar hronisku glomerulonefrītu, hroniskām bronhopulmonālām slimībām u.c. Īpaša indikācija ir hronisks C hepatīts.

Onkohematoloģisku slimību gadījumā, kurām nepieciešama atkārtota asins pārliešana, B hepatīta vakcīnas ievadīšana akūtā periodā neizraisa nepieciešamo imūnreakciju, lai gan atkārtota vakcinācija pret B hepatītu galu galā vairāk nekā 60% gadījumu noved pie serokonversijas. Tāpēc jāsāk ar pasīvu aizsardzību ar specifisku imūnglobulīnu, vakcinējot remisijas periodā.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]