Atopiskais dermatīts bērniem

Atopiskais dermatīts bērniem (atopiskā ekzēma, atopiskās ekzēmas/dermatīta sindroms) ir hroniska alerģiska iekaisīga ādas slimība, ko pavada nieze, ar vecumu saistīta izsitumu morfoloģija un stadijas.

Slimība parasti sākas agrā bērnībā, var turpināties vai atkārtoties pieaugušā vecumā un būtiski pasliktina pacienta un viņa ģimenes locekļu dzīves kvalitāti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Atopiskais dermatīts ir sastopams visās valstīs, abu dzimumu un dažādu vecuma grupu pārstāvjiem. Saskaņā ar dažādiem epidemioloģiskiem pētījumiem saslimstības biežums svārstās no 6,0 līdz 25,0 uz 1000 iedzīvotājiem (Hanifin J., 2002). Saskaņā ar pētījumiem, kas veikti 60. gadu sākumā, atopiskā dermatīta izplatība nepārsniedza 3% (Ellis C. et al., 2003). Līdz šim atopiskā dermatīta izplatība ASV bērnu populācijā ir sasniegusi 17,2%, bērniem Eiropā - 15,6% un Japānā - 24%, kas atspoguļo atopiskā dermatīta sastopamības pastāvīgu pieaugumu pēdējo trīs desmitgažu laikā.

Saskaņā ar standartizētā epidemioloģiskā pētījuma ISAAC (Starptautiskais astmas un alerģijas pētījums bērnībā) rezultātiem atopiskā dermatīta simptomu izplatība svārstījās no 6,2% līdz 15,5%.

Alerģisko slimību struktūrā atopiskais dermatīts bērniem ir agrākā un visbiežākā atopijas izpausme, un to atklāj 80–85 % mazu bērnu ar alerģijām, un pēdējos gados ir vērojama tendence uz smagāku atopiskā dermatīta klīnisko gaitu ar izmaiņām tā patomorfozē.

• Ievērojamai daļai bērnu slimība ir hroniska līdz pubertātei.
• Agrāka izpausme (47% gadījumu atopiskais dermatīts bērniem parādās tūlīt pēc piedzimšanas vai pirmajos 2 dzīves mēnešos).
• Noteikta slimības simptomu evolūcija, paplašinoties ādas bojājumu zonai, palielinoties smagu formu biežumam un palielinoties atopiskā dermatīta pacientu skaitam ar nepārtraukti atkārtotu gaitu, kas ir rezistenti pret tradicionālo ārstēšanu.

Turklāt atopiskais dermatīts bērniem ir pirmā "atopiskā gājiena" izpausme un nozīmīgs bronhiālās astmas attīstības riska faktors, jo epikutāna sensibilizācija, kas attīstās ar atopisko dermatītu, ir saistīta ne tikai ar lokālu ādas iekaisumu, bet arī ar sistēmisku imūnreakciju, kas ietver dažādas elpceļu daļas.

Ģenētiskie pētījumi liecina, ka atopiskais dermatīts attīstās 82% bērnu, ja abi vecāki cieš no alerģijām (tas galvenokārt izpaužas bērna pirmajā dzīves gadā); 59% - ja tikai vienam no vecākiem ir atopiskais dermatīts, bet otram ir alerģiska elpceļu slimība, 56% - ja tikai viens no vecākiem cieš no alerģijām, 42% - ja pirmās līnijas radiniekiem ir atopijas izpausmes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cēloņi par atopisko dermatītu bērnam

Atopiskais dermatīts bērniem vairumā gadījumu attīstās cilvēkiem ar iedzimtu noslieci un bieži tiek kombinēts ar citām alerģisku patoloģiju formām, piemēram, bronhiālo astmu, alerģisku rinītu, alerģisku konjunktivītu un pārtikas alerģijām.

[ 11 ]

Simptomi par atopisko dermatītu bērnam

Tiek izdalītas slimības attīstības stadijas, fāzes un periodi, klīniskās formas atkarībā no vecuma, kā arī tiek ņemta vērā atopiskā dermatīta izplatība, kursa smagums un klīniskie un etioloģiskie varianti bērniem.

Ādas procesa izplatība

Izplatība tiek novērtēta procentos pēc skartās virsmas laukuma (deviņu likums). Process jāuzskata par ierobežotu, ja bojājumi nepārsniedz 5% no virsmas un ir lokalizēti vienā no zonām (rokas aizmugurē, plaukstas locītavās, elkoņu līkumos vai paceles bedrē utt.). Ārpus bojājumiem āda parasti nemainās. Nieze ir mērena, retos gadījumos lēkmes.

Process tiek uzskatīts par plaši izplatītu, ja skartās zonas aizņem vairāk nekā 5%, bet mazāk nekā 15% no virsmas, un ādas izsitumi ir lokalizēti divās vai vairākās vietās (kakla rajonā ar pāreju uz apakšdelmu, plaukstu locītavu un roku ādu utt.) un izplatās uz blakus esošajām ekstremitāšu, krūšu un muguras zonām. Ārpus bojājumiem āda ir sausa, ar zemes pelēku nokrāsu, bieži ar klijām līdzīgu vai smalku lobīšanos. Nieze ir intensīva.

Difūzais atopiskais dermatīts bērniem ir vissmagākā slimības forma, kam raksturīgi gandrīz visas ādas virsmas bojājumi( izņemot plaukstas un nazolabiālo trīsstūri).Patoloģiskais process ietver vēdera, cirkšņa un sēžas kroku ādu.Nieze var būt tik intensīva, ka tā noved pie ādas novilkšanas no paša pacienta puses.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Slimības smagums

Bērniem atopiskais dermatīts izšķir trīs smaguma pakāpes: vieglu, vidēji smagu un smagu.

Vieglu pakāpi raksturo neliela hiperēmija, eksudācija un lobīšanās, atsevišķi papulovezikulāri elementi, viegla ādas nieze, limfmezglu palielināšanās līdz zirņa lielumam. Paasinājumu biežums ir 1-2 reizes gadā. Remisijas ilgums ir 6-8 mēneši.

Bērniem ar vidēji smagu atopisko dermatītu novēro vairākus bojājumus ar izteiktu eksudāciju, infiltrāciju vai lihenifikāciju; uz ādas novēro ekskoriācijas, hemorāģiskas kreveles. Nieze ir mērena vai smaga. Limfmezgli ir palielināti līdz lazdu rieksta vai pupiņas lielumam. Paasinājumu biežums ir 3-4 reizes gadā. Remisijas ilgums ir 2-3 mēneši.

Smagu gaitu pavada plaši bojājumi ar izteiktu eksudāciju, pastāvīgu infiltrāciju un lihenifikāciju, dziļām lineārām plaisām un erozijām. Nieze ir stipra, "pulsējoša" vai pastāvīga. Gandrīz visas limfmezglu grupas ir palielinātas līdz lazdu rieksta vai valrieksta lielumam. Paasinājumu biežums ir 5 vai vairāk reizes gadā. Remisija ir īslaicīga - no 1 līdz 1,5 mēnešiem un, kā likums, nepilnīga. Ārkārtīgi smagos gadījumos slimība var noritēt bez remisijām, ar biežiem paasinājumiem.

Atopiskā dermatīta smagumu bērniem novērtē, izmantojot SCORAD sistēmu, kas ņem vērā ādas procesa izplatību, klīnisko izpausmju intensitāti un subjektīvos simptomus.

Subjektīvus simptomus var droši novērtēt bērniem, kas vecāki par 7 gadiem, ja vecāki un pacients saprot novērtēšanas principu.

Atopiskā dermatīta klīniskie un etioloģiskie varianti bērniem

Atopiskā dermatīta klīniskās un etioloģiskās variācijas bērniem tiek atšķirtas, pamatojoties uz anamnēzi, klīniskās gaitas raksturojumu un alergoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem. Izraisošā alergēna identificēšana ļauj izprast slimības attīstības modeļus konkrētam bērnam un veikt atbilstošus eliminācijas pasākumus.

Ādas izsitumi pārtikas alerģijās ir saistīti ar tādu produktu lietošanu, kuriem bērnam ir paaugstināta jutība( govs piens, graudaugi, olas utt.).Pozitīva klīniskā dinamika parasti rodas pirmajās dienās pēc eliminācijas diētas noteikšanas.

Ērču sensibilizācijas gadījumā slimībai raksturīga smaga, nepārtraukti atkārtota gaita, paasinājumi visa gada garumā un pastiprināta ādas nieze naktī. Stāvokļa uzlabošanās tiek novērota, pārtraucot saskari ar mājas putekļu ērcītēm: mainot dzīvesvietu vai hospitalizējoties. Eliminācijas diēta nerada izteiktu efektu.

Sēnīšu sensibilizācijas gadījumā atopiskā dermatīta paasinājumi bērniem ir saistīti ar tādu pārtikas produktu lietošanu, kas piesārņoti ar sēnīšu sporām, vai produktiem, kuru ražošanas procesā tiek izmantotas pelējuma sēnītes. Paasinājumus veicina arī mitrums, pelējuma klātbūtne dzīvojamās telpās un antibiotiku izrakstīšana. Sēnīšu sensibilizācijai raksturīga smaga gaita ar paasinājumiem rudenī un ziemā.

Ziedputekšņu sensibilizācija izraisa slimības saasināšanos koku, graudaugu vai nezāļu ziedēšanas laikā; bet to var novērot arī, lietojot uzturā pārtikas alergēnus, kuriem ir kopīgi antigēni determinanti ar koku ziedputekšņiem (t. s. krusteniskā alerģija). Atopiskā dermatīta sezonālie saasinājumi parasti tiek kombinēti ar siena drudža klasiskajām izpausmēm (laringotraheītu, rinokonjunktivālu sindromu, bronhiālās astmas saasinājumiem), bet var rasties arī atsevišķi.

Dažos gadījumos atopiskā dermatīta attīstību bērniem izraisa epidermas sensibilizācija.Šādos gadījumos slimību saasina bērna saskare ar mājdzīvniekiem vai izstrādājumiem, kas izgatavoti no dzīvnieku vilnas, un to bieži kombinē ar alerģisku rinītu.

Jāņem vērā, ka sēnīšu, ērču un ziedputekšņu sensibilizācijas "tīrie" varianti ir reti sastopami. Parasti mēs runājam par viena vai otra veida alergēna dominējošo lomu.

[ 18 ]

Posmi

Atopiskā dermatīta klasifikāciju izstrādāja pediatrijas speciālistu darba grupa, pamatojoties uz SCORAD (atopiskā dermatīta vērtēšanas) diagnostikas sistēmu saskaņā ar ICD-10, un tā ir sniegta Nacionālajā zinātniskajā un praktiskajā programmā par atopisko dermatītu bērniem.

Atopiskā dermatīta darba klasifikācija bērniem

Slimības attīstības stadijas, periodi un fāzes	Klīniskās formas atkarībā no vecuma	Izplatība	Strāvas stiprums	Klīniskās etioloģiskās variācijas
Sākotnējā stadija. Izteiktu izmaiņu stadija (paasinājuma periods): akūta fāze; hroniskā fāze. Remisijas stadija: nepilnīgs (subakūts periods); pilnīga. Klīniskā atveseļošanās	Zīdainis . Bērni. Pusaudži.	Ierobežots . Plaši izplatīts . Izkliedēts.	Viegls. Vidējs. Smags. Smags.	Ar pārsvaru: pārtika, ērces, sēnītes, ziedputekšņi, alerģijas utt.

Izšķir šādus slimības attīstības posmus:

1. sākotnējais;
2. izteiktu izmaiņu stadija;
3. remisijas stadija;
4. klīniskās atveseļošanās stadija.

Sākotnējā stadija parasti attīstās pirmajā dzīves gadā. Visbiežāk sastopamie agrīnie ādas bojājumu simptomi ir vaigu ādas hiperēmija un pietūkums ar nelielu lobīšanos. Vienlaikus var novērot gneisu (seborejiskas zvīņas ap lielo avotiņu, uzacīm un aiz ausīm), "piena kreveli" (crusta lacteal, ierobežota vaigu hiperēmija ar dzeltenbrūnām krevelēm, kas līdzīgas ceptam pienam), pārejošu eritēmu uz vaigiem un sēžamvietas.

Izteiktu izmaiņu stadija jeb saasinājuma periods. Šajā periodā atopiskā dermatīta klīniskās formas galvenokārt ir atkarīgas no bērna vecuma. Gandrīz vienmēr saasinājuma periods iziet cauri akūtām un hroniskām attīstības fāzēm. Slimības akūtās fāzes galvenais simptoms ir mikrovezikulācija, kam seko kreveļu parādīšanās un lobīšanās noteiktā secībā: eritēma -> papulas -> pūslīši -> erozijas -> kreveļi -> lobīšanās. Atopiskā dermatīta hronisko fāzi norāda lihenifikācijas (ādas raksta sausums, sabiezēšana un intensifikācija) parādīšanās, un ādas izmaiņu secība ir šāda: papulas -> lobīšanās -> ekskoriācijas -> lihenifikācija. Tomēr dažiem pacientiem tipiskā klīnisko simptomu mija var nebūt.

Remisijas periodu jeb subakūto stadiju raksturo slimības klīnisko simptomu izzušana (pilnīga remisija) vai samazināšanās (nepilnīga remisija). Remisija var ilgt no vairākām nedēļām un mēnešiem līdz 5-7 gadiem vai ilgāk, un smagos gadījumos slimība var noritēt bez remisijas un atkārtoties visu mūžu.

Klīniskā atveseļošanās ir atopiskā dermatīta klīnisko simptomu neesamība 3-7 gadus (šodien šajā jautājumā nav vienota viedokļa).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Veidlapas

Atopiskā dermatīta klīniskie simptomi bērniem lielā mērā ir atkarīgi no pacienta vecuma, tāpēc izšķir trīs slimības formas:

1. infantils, tipisks bērniem līdz 3 gadu vecumam;
2. bērnu - bērniem vecumā no 3 līdz 12 gadiem;
3. pusaudžiem, novērots pusaudžiem vecumā no 12 līdz 18 gadiem.

Pieaugušo formu parasti identificē ar difūzu neirodermītu, lai gan to var novērot arī bērniem. Katram vecuma periodam ir savas klīniskās un morfoloģiskās ādas izmaiņu iezīmes.

Vecums	Raksturīgie elementi	Raksturīga lokalizācija
3–6 mēneši	Eritēmatozi elementi uz vaigiem piena garozas veidā (crusta lacteal), serozas papulas un mikrovesikulas, erozijas serozas "akas" veidā (spongioze). Vēlāk - pīlings (parakeratoze).	Vaigi, piere, ekstremitāšu ekstensora virsmas, galvas āda, ausu priekškambari
6–18 mēneši	Tūska, hiperēmija, eksudācija	Gļotādas: deguns, acis, vulva, priekšāda, gremošanas trakts, elpošanas un urīnceļi
1,5–3 gadi	Strofulus (saplūstošas papulas). Ādas sabiezēšana un sausums, normālā modeļa pastiprināšanās - lihenifikācija (lihenifikācija)	Ekstremitāšu saliecējvirsmas (visbiežāk elkoņi un paceles bedre, retāk kakla, pēdas, plaukstas locītavas sānu virsma)
Vecāki par 3–5 gadiem	Neirodermatīta, ihtiozes veidošanās	Ekstremitāšu saliecējvirsmas

Zīdaiņu forma

Šīs formas raksturīgās pazīmes ir ādas hiperēmija un pietūkums, mikrovezikuli un mikropapulas, izteikta eksudācija. Ādas izmaiņu dinamika ir šāda: eksudācija -> serozas "akas" -> kreveles, lobīšanās -> plaisas. Visbiežāk perēkļi lokalizējas sejā (izņemot nazolabiālo trīsstūri), augšējo un apakšējo ekstremitāšu ekstensora (ārējā) virsmā, retāk - elkoņu līkumos, paceles bedrē, plaukstu locītavās, sēžamvietā, rumpī. Ādas nieze var būt ļoti intensīva pat zīdaiņiem. Lielākajai daļai pacientu ir sarkans vai jaukts dermogrāfiskisms.

[ 23 ], [ 24 ]

Bērnu formas tērps

Raksturīga hiperēmija/eritēma un ādas pietūkums, lihenifikācijas zonu parādīšanās; var novērot papulas, plāksnes, erozijas, ekskoriācijas, kreveles, plaisas (īpaši sāpīgas, ja tās atrodas uz plaukstām, pirkstiem un pēdām). Āda ir sausa ar lielu skaitu mazu un lielu lamelāru (branzinoīdu) zvīņu. Ādas izmaiņas galvenokārt lokalizējas uz roku un kāju saliecējmuskuļu (iekšējām) virsmām, roku aizmugurē, kakla anterolaterālajā virsmā, elkoņu krokās un paceles bedrē. Bieži novēro plakstiņu hiperpigmentāciju (kasīšanas rezultātā) un raksturīgu ādas kroku zem apakšējā plakstiņa (Denjē-Morgana līnija). Bērnus traucē dažādas intensitātes nieze, kas rada apburto loku: nieze -> kasīšana -> izsitumi -> nieze. Lielākajai daļai bērnu ir balts vai jaukts dermogrāfiskisms.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pusaudžu forma

Raksturīga ar lielu, nedaudz spīdīgu lihenoīdu papulu klātbūtni, izteiktu lihenifikāciju, vairākām ekskoriācijām un hemorāģiskām krevelēm bojājumos, kas lokalizējas uz sejas (ap acīm un mutes apvidū), kakla ("dekoltē" formā), elkoņu līkumiem, ap plaukstu locītavām un roku virspusē, zem ceļgaliem. Tiek atzīmēta spēcīga nieze, miega traucējumi, neirotiskas reakcijas. Parasti tiek noteikts pastāvīgs balts dermogrāfijaisms.

Jāatzīmē, ka, neskatoties uz noteiktu vecuma secību (fāzi) klīniskās un morfoloģiskās ainas izmaiņām, katram konkrētajam pacientam atopiskā dermatīta formas individuālās iezīmes var atšķirties un tikt novērotas dažādās kombinācijās. Tas ir atkarīgs gan no indivīda konstitucionālajām īpašībām, gan no trigerfaktoru ietekmes rakstura. 

Diagnostika par atopisko dermatītu bērnam

Atopiskā dermatīta diagnostika bērniem parasti ir vienkārša un balstās uz slimības klīnisko ainu: tipiska ādas izsitumu lokalizācija un morfoloģija, nieze, pastāvīga recidivējoša gaita. Tomēr pašlaik nav vienotas un vispārēji atzītas standartizētas sistēmas atopiskā dermatīta diagnosticēšanai.

Balstoties uz J. M. Hanifina un G. Rajkas (1980) kritērijiem, Atopiskā dermatīta darba grupa (AAAI) izstrādāja atopiskā dermatīta diagnostikas algoritmu (ASV, 1989), kas identificē obligātos un papildu kritērijus, saskaņā ar kuriem diagnozes noteikšanai nepieciešamas trīs vai vairākas obligātas un trīs vai vairāk papildu pazīmes. Mūsu valstī šis algoritms nav atradis plašu pielietojumu.

Krievijas Nacionālajā bērnu atopiskā dermatīta programmā klīniskajā praksē diagnozei ieteicams izmantot šādas pazīmes.

Algoritms atopiskā dermatīta diagnostikai bērniem [Atopiskā dermatīta darba grupa (AAAI), ASV, 1989]

Obligātie kritēriji

Papildu kritēriji

Ādas nieze. Tipiska ādas izsitumu morfoloģija un lokalizācija (bērniem ekzēmas izsitumi, kas lokalizēti uz sejas un ekstremitāšu ekstensoru virsmām; pieaugušajiem lihenifikācija un ekskoriācijas uz ekstremitāšu saliecējmuskuļiem). Hroniska recidivējoša gaita. Atopija anamnēzē vai iedzimta predispozīcija uz atopiju.

Kseroze (sausa āda). Palmāra ihtioze. Tūlītēja reakcija uz ādas testiem ar alergēniem. Ādas izaugumu lokalizācija uz plaukstām un pēdām. Heilīts. Krūtsgala ekzēma. Jutība pret infekcioziem ādas bojājumiem, kas saistīti ar šūnu imunitātes traucējumiem. Slimības sākums agrā bērnībā. Eritroderma. Recidivējoša konjunktivīta forma. Denjē-Morgana līnija (papildu kroka zem apakšējā plakstiņa). Keratokonuss (radzenes konisks izvirzījums). Priekšējā subkapsulārā katarakta. Plaisas aiz ausīm. Augsts IgE līmenis asins serumā.

Diagnostikas pētījumu metodes

• Alerģijas vēstures apkopošana.
• Fiziskā apskate.
• Specifiska alergoloģiskā diagnostika.
• Pilnīga asins aina.

Alergoloģiskās anamnēzes apkopošanai ir savas īpatnības, un tā prasa no ārsta prasmes, pacietību un taktu. Īpaša uzmanība jāpievērš:

• ģimenes nosliece uz atopiju, alerģiskām reakcijām;
• par mātes uzturu grūtniecības un laktācijas laikā, ļoti alerģisku pārtikas produktu lietošana;
• vecāku darba raksturs (darbs pārtikas un parfimērijas rūpniecībā, ar ķīmiskajiem reaģentiem utt.);
• par jaunu pārtikas veidu ieviešanas laiku bērna uzturā un to saistību ar izsitumiem uz ādas;
• par ādas izpausmju raksturu un to saistību ar medikamentu lietošanu, ziedošiem kokiem (zālēm), saziņu ar dzīvniekiem, atrašanos grāmatu ieskautā vidē utt.;
• par saasinājumu sezonalitāti;
• citu alerģisku simptomu klātbūtnē (plakstiņu nieze, šķaudīšana, asarošana, klepus, astmas lēkmes utt.);
• vienlaicīgām kuņģa-zarnu trakta, nieru, ENT orgānu un nervu sistēmas slimībām;
• reakcijas uz profilaktiskajām vakcinācijām;
• par dzīves apstākļiem (paaugstināts telpas sausums vai mitrums, nekārtība ar mīkstajām mēbelēm, grāmatām, dzīvnieku, putnu, zivju, ziedu klātbūtne utt.);
• par ārstēšanas efektivitāti;
• lai uzlabotu bērna stāvokli ārpus mājas, hospitalizācijas laikā, klimata pārmaiņu vai dzīvesvietas maiņas laikā.

Rūpīgi apkopota anamnēze palīdz noteikt diagnozi, kā arī precizēt slimības etioloģiju: visticamāko(-os) izraisītājvielu(-us), būtiskos faktorus.

Fiziskā apskate

Izmeklēšanas laikā tiek novērtēts bērna izskats, vispārējais stāvoklis un labsajūta; tiek noteikts ādas izsitumu raksturs, morfoloģija un lokalizācija, kā arī bojājuma laukums. Liela nozīme ir ādas krāsai un tās mitruma/sausuma pakāpei noteiktās zonās, dermogrāfijai (sarkana, balta vai jaukta), audu turgoram u.c.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Specifiska alergoloģiskā diagnostika

Lai novērtētu alergoloģisko stāvokli un noteiktu konkrēta alergēna cēloņsakarību slimības attīstībā, tiek izmantoti šādi pētījumi:

• ārpus saasinājuma - veicot ādas testus in vivo, izmantojot skarifikāciju vai dūriena testu (mikrodūriens epidermā);
• paasinājuma gadījumā (kā arī smagas vai nepārtraukti recidivējošas slimības gadījumā) - laboratorijas diagnostikas metodes kopējā IgE un specifiskā IgE satura noteikšanai asins serumā (ELISA, RIST, RAST utt.). Bērniem tiek veikti provokatīvi testi ar alergēniem.
• tikai alergologiem īpašu indikāciju gadījumā, jo pastāv smagu sistēmisku reakciju attīstības risks. Eliminācijas-provocēšanas diēta ir ierasta pārtikas alerģiju diagnostikas metode.

Lai identificētu vienlaicīgu patoloģiju, tiek veikts laboratorisko, funkcionālo un instrumentālo pētījumu kopums, kura izvēle tiek noteikta katram pacientam individuāli.

Laboratoriskie un instrumentālie pētījumi

Klīniskā asins analīze (nespecifiska pazīme var būt eozinofilijas klātbūtne. Ādas infekcijas procesa gadījumā ir iespējama neitrofilā leikocitoze).

Kopējā IgE koncentrācijas noteikšana asins serumā (zems kopējā IgE līmenis neliecina par atopijas neesamību un nav kritērijs atopiskā dermatīta diagnozes izslēgšanai).

Ādas testus ar alergēniem (dūriena testus, skarifikācijas ādas testus) veic alergologs, un tie atklāj IgE mediētas alerģiskas reakcijas. Tos veic, ja pacientam nav akūtu atopiskā dermatīta izpausmju. Antihistamīnu, triciklisko antidepresantu un neiroleptiķu lietošana samazina ādas receptoru jutību un var izraisīt viltus negatīvus rezultātus, tāpēc šo zāļu lietošana jāpārtrauc attiecīgi 72 stundas un 5 dienas pirms paredzētā pētījuma datuma.

Eliminācijas diētas un provokatīva testa ar pārtikas alergēniem ieviešanu parasti veic tikai speciālisti (alergologi) specializētās nodaļās vai birojos, lai identificētu pārtikas alerģijas, īpaši graudaugiem un govs pienu.

In vitro diagnostika tiek veikta arī pēc alergologa nosūtījuma un ietver alergēnam specifisku antivielu pret IgE noteikšanu asins serumā, kas ir vēlams pacientiem:

• ar plaši izplatītām atopiskā dermatīta ādas izpausmēm;
• ja nav iespējams pārtraukt lietot antihistamīnus, tricikliskos antidepresantus, neiroleptiskos līdzekļus;
• ar apšaubāmiem ādas testu rezultātiem vai ja nav korelācijas starp klīniskajām izpausmēm un ādas testu rezultātiem;
• ar augstu anafilaktisku reakciju attīstības risku pret konkrētu alergēnu, veicot ādas testus;
• zīdaiņiem;
• ja nav alergēnu ādas testēšanai un alergēnu klātbūtnē in vitro diagnostikai.

Atopiskā dermatīta diagnostikas kritēriji

Galvenie kritēriji

• Niezoša āda.
• Tipiska izsitumu morfoloģija un to lokalizācija:
• bērni pirmajos dzīves gados - eritēma, papulas, mikrovesikulas, kas lokalizētas uz sejas un ekstremitāšu ekstensora virsmām;
• vecākiem bērniem - papulas, ekstremitāšu locītāju virsmu simetrisku apgabalu lihenifikācija.
• Pirmo simptomu agrīna izpausme.
• Hronisks recidivējošs kurss.
• Iedzimta atopijas nasta.

Papildu kritēriji (palīdz aizdomām par atopisko dermatītu, bet nav specifiski).

• Kseroze (sausa āda).
• Tūlītējas paaugstinātas jutības reakcijas, testējot ar alergēniem.
• Plaukstu hiperlinearitāte un modeļa intensifikācija (“atopiskas” plaukstas).
• Pastāvīgs balts dermogrāfijas.
• Krūtsgala ekzēma.
• Recidivējoša konjunktivīta forma.
• Gareniskā suborbitālā kroka (Denny-Morgan līnija).
• Periorbitāla hiperpigmentācija.
• Keratokonuss (radzenes koniska izvirzīšanās tās centrā).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferenciālā diagnoze

Atopiskā dermatīta diferenciāldiagnoze bērniem tiek veikta ar slimībām, kurās rodas fenotipiski līdzīgas ādas izmaiņas:

• seborejas dermatīts;
• kontaktdermatīts;
• kašķis;
• mikrobu ekzēma;
• rozā ķērpis;
• imūndeficīta slimības;
• iedzimti triptofāna metabolisma traucējumi.

Seborejiskā dermatīta gadījumā nav iedzimtas noslieces uz atopiju, un nav iespējams izsekot saistībai ar noteiktu alergēnu iedarbību. Ādas izmaiņas lokalizējas uz galvas ādas, kur uz hiperēmijas un infiltrācijas fona parādās taukainu, sebaceģisku zvīņu uzkrāšanās, kas pārklāj galvu krevelu veidā; tie paši elementi var atrasties uz uzacīm, aiz ausīm. Ķermeņa un ekstremitāšu ādas dabiskajās krokās novērojama hiperēmija ar plankumainiem, papulāriem elementiem, kas perifērijā pārklāti ar zvīņām. Nieze ir mērena vai tās nav.

Kontaktdermatīts ir saistīts ar lokālām ādas reakcijām uz dažādiem kairinātājiem. Vietās, kur notikusi saskare ar attiecīgajiem līdzekļiem, rodas eritēma, smaga saistaudu tūska, nātrenei līdzīgi vai vezikulāri (reti bullozi) izsitumi. Ādas izmaiņas aprobežojas ar tām ādas vietām, kur notikusi saskare (piemēram, "autiņbiksīšu" dermatīts).

Kašķis ir lipīga slimība no dermatozoonožu grupas (ko izraisa kašķa ērce Sarcoptes scabiei), ar kuru tiek pieļautas vislielākās diagnostikas kļūdas. Kašķim raksturīgi pāru vezikulāri un papulāri elementi, kašķa "ejas", izsitumi, erozijas, serozi hemorāģiskas kreveles. Kasīšanās rezultātā parādās lineāri izsitumi iegarenu un nedaudz izvirzītu bālgansārtu izciļņu veidā ar pūslīšiem vai krevelēm vienā galā. Izsitumi parasti lokalizējas starppirkstu krokās, ekstremitāšu locītāju virsmās, cirkšņos un vēdera rajonā, plaukstās un pēdās. Maziem bērniem izsitumi bieži atrodas uz muguras un padusēs.

Mikrobiālā (numulārā) ekzēma biežāk novērojama vecākiem bērniem, un to izraisa sensibilizācija pret mikrobu antigēniem (parasti streptokoku vai stafilokoku). Uz ādas veidojas raksturīgi eritēmas perēkļi ar skaidri definētām robežām un robainām malām, tumši sarkanā krāsā. Pēc tam perēkļos attīstās bagātīga slapināšana, veidojot kreveles uz virsmas. Nav serozu "iedobumu" un eroziju. Bojājumi asimetriski atrodas uz stilbu priekšējās virsmas, pēdu muguriņas, nabas apvidū. Nieze ir mērena, iespējama dedzinoša sajūta un sāpes izsitumu vietās. Ir svarīgi ņemt vērā datus par hroniskas infekcijas perēkļu klātbūtni.

Rozā ķērpis pieder pie infekciozās eritēmas grupas un parasti rodas akūtu elpceļu infekciju fonā, reti sastopams maziem bērniem. Ādas izmaiņām raksturīgi apaļi rozā plankumi 0,5–2 cm diametrā, kas atrodas gar Langera "saspringuma" līnijām uz rumpja un ekstremitātēm. Plankumu centrā ir noteiktas sausas, salocītas zvīņas, ko perifērijā ierāmē sarkana apmale. Ādas nieze ir izteikta. Rozā ķērpis rodas cikliski, ar paasinājumiem pavasarī un rudenī.

Viskota-Oldriča sindroms rodas agrā bērnībā, un to raksturo simptomu triāde: trombocitopēnija, atopiskais dermatīts, atkārtotas kuņģa-zarnu trakta un elpceļu infekcijas. Slimības pamatā ir primārs kombinēts imūndeficīts ar dominējošu imunitātes humorālās komponentes bojājumu, B limfocītu populācijas samazināšanos (CD19+).

Hiperimūnglobulinēmija E (Džoba sindroms) ir klīnisks sindroms, kam raksturīgs augsts kopējā IgE līmenis, atopiskais dermatīts un atkārtotas infekcijas. Slimība sākas agrā vecumā, kad parādās izsitumi, kas pēc lokalizācijas un morfoloģiskajām iezīmēm ir identiski atopiskajam dermatītam. Ar vecumu ādas izmaiņu evolūcija ir līdzīga kā atopiskā dermatīta gadījumā, izņemot bojājumus locītavu apvidū. Bieži attīstās zemādas abscesi, strutains otīts, pneimonija, ādas un gļotādu kandidoze. Asinīs tiek konstatēts augsts kopējā IgE līmenis. Raksturīga ir T limfocītu (CD3+) ekspresija un samazināta B limfocītu (CD19+) producēšana, CD3+/CD19+ attiecības palielināšanās. Asinīs tiek konstatēta leikocitoze, ESR palielināšanās un fagocītu indeksa samazināšanās.

Iedzimtas triptofāna metabolisma slimības ir slimību grupa, ko izraisa tā metabolismā iesaistīto enzīmu ģenētiski defekti. Slimības sākas agrā bērnībā un tām pievienojas ādas izmaiņas, kas morfoloģijā un lokalizācijā ir līdzīgas atopiskajam dermatītam, dažreiz novēro seboreju. Arī klīnisko izpausmju vecuma dinamika norit līdzīgi kā atopiskajam dermatītam. Dažādas smaguma pakāpes nieze. Ādas izsitumus pastiprina saule (fotodermatoze). Bieži attīstās neiroloģiski traucējumi (smadzenīšu ataksija, samazināts intelekts utt.), reaktīvs pankreatīts un zarnu malabsorbcijas sindroms. Asinīs tiek novērota eozinofīlija, augsts kopējā IgE līmenis, T-limfocītu (CD3+) un citotoksisko T-limfocītu (CD8+) kopējās populācijas nelīdzsvarotība, kā arī CD3+/CD8+ attiecības samazināšanās. Diferenciāldiagnozei tiek veikta aminoskābju hromatogrāfija urīnā un asinīs, un tiek noteikts kinurēnskābes un ksantūrēnskābju līmenis.

Lai gan atopiskā dermatīta diagnostika un diagnosticēšana bērniem nav sarežģīta, aptuveni 1/3 bērnu slimības aizsegā rodas pseidoalerģiskas reakcijas. Šādos gadījumos dažreiz tikai laiks var likt galīgo punktu diagnozei.

Pseidoalerģiskas reakcijas ir reakcijas, kuru attīstībā piedalās patiesu alerģisku reakciju mediatori (histamīns, leikotriēni, komplementa aktivācijas produkti utt.), bet imūnfāze nav klāt. Šo reakciju rašanos var izraisīt:

• masveida histamīna un citu bioloģiski aktīvu vielu izdalīšanās, kas izraisa iepriekš veidotu mediatoru izdalīšanos no tuklajām šūnām un bazofiliem, tostarp ārstnieciskas vielas (poliamīni, dekstrāns, antibiotikas, fermentu preparāti utt.), produkti ar augstu sensibilizācijas potenciālu utt.;
• komplementa pirmās komponentes deficīts un komplementa neimunoloģiska aktivācija, izmantojot alternatīvo properdīna ceļu (C ceļš), ko aktivizē baktēriju lipo- un polisaharīdi, un tas ir vissvarīgākais pretinfekcijas aizsardzības mehānisms. Šo ceļu var "iedarbināt" arī zāles, daži endogēni veidoti enzīmi (tripsīns, plazmīns, kallikreīns);
• polinepiesātināto taukskābju (PNTS), visbiežāk arahidonskābes, metabolisma traucējums. Pretsāpju līdzekļi (acetilsalicilskābe un tās atvasinājumi) var kavēt ciklooksigenāzes aktivitāti un novirzīt PNTS metabolisma līdzsvaru leikotriēnu ekspresijas virzienā, kas klīniski izpaužas kā tūska, bronhu spazmas, ādas izsitumi, piemēram, nātrene u.c.;
• mediatoru inaktivācijas un izvadīšanas procesu traucējumi no organisma: hepatobiliārās sistēmas, kuņģa-zarnu trakta, nieru, nervu sistēmas darbības traucējumu gadījumā, vielmaiņas slimību gadījumā (tā sauktā šūnu membrānu patoloģija).

Profilakse

Primārā profilakse ir bērna sensibilizācijas novēršana, īpaši ģimenēs ar iedzimtu noslieci uz atopiju. Tā tiek veikta pirms un grūtniecības laikā, laktācijas laikā un attiecas uz uztura ierobežojumiem, piesardzību zāļu lietošanā, kontakta samazināšanu ar ieelpojamiem alergēniem utt.

Sekundārā profilakse ir atopiskā dermatīta izpausmju un tā saasināšanās novēršana sensibilizētam bērnam. Jo lielāks ir atopijas attīstības risks konkrētam bērnam, jo kategoriskākiem jābūt eliminācijas pasākumiem: izslēgt produktus ar augstu sensibilizācijas potenciālu, samazināt aeroalergēnu iedarbības līmeni, izslēgt kontaktu ar mājdzīvniekiem utt.

Jāuzsver, ka atopiskais dermatīts bērniem nav kontrindikācija vakcinācijai. Vakcināciju var atlikt uz akūtu izpausmju periodu un strutainu komplikāciju gadījumā. Citos gadījumos vakcinācija tiek veikta pilnībā, obligāti uz vienlaicīgas ārstēšanas fona, atkarībā no slimības formas, smaguma pakāpes un klīniskā attēla.

Panākumu atslēga slimības saasinājumu novēršanā un bērnu, kas cieš no atopiskā dermatīta, ārstēšanā ir dažādu speciālistu - pediatru, alergologu, dermatologu, imunologu - darbības nepārtrauktība. Tomēr bez slimu bērnu vecāku palīdzības, viņu izpratnes par problēmu nav iespējams sasniegt labus rezultātus slimības kontrolē. Atopiskā dermatīta pacientu un viņu ģimenes locekļu apmācībai ģimenes konsultāciju nodaļās tiek īstenotas īpašas programmas.

Izglītības programmas galvenās jomas pacientiem ar atopisko dermatītu un viņu ģimenes locekļiem:

• informējot pacientu un viņa radiniekus par slimību un iespējamiem faktoriem, kas atbalsta hronisku atopiskā dermatīta gaitu bērniem (tiek veikta pēc pacienta izmeklēšanas);
• uztura korekcija: sabalansēts, pilnvērtīgs uzturs ar noteiktu un kontrolētu režīmu;
• ieteikumi detoksikācijai (enterosorbenti, rīsu sorbcija, zarnu darbības regulēšana utt.);
• identificēto neirovertebrālo disfunkciju korekcija (masāža, manuālā terapija, vingrošanas terapija utt.);
• ādas kopšanas padomi ar lokālas iedarbības preparātu sarakstu un to lietošanas indikācijām;
• diferencēta psiholoģiskā palīdzība ģimenei. Profilaktisko, terapeitisko un rehabilitācijas pasākumu kompleksa izmantošana ļauj samazināt atopiskā dermatīta sastopamību un uzlabot slimo bērnu dzīves kvalitāti.

Primārā profilakse

Atopiskā dermatīta profilakse bērniem jāveic pirms bērna piedzimšanas pirmsdzemdību periodā (pirmsdzemdību profilakse) un jāturpina pēc bērna piedzimšanas (pēcdzemdību profilakse).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pirmsdzemdību profilakse

Augsta antigēnu slodze (grūtniecības toksikoze, neracionāla medikamentu lietošana, saskare ar profesionāliem alergēniem, vienpusīga ogļhidrātu diēta, produktu ar obligātiem pārtikas alergēniem ļaunprātīga lietošana utt.) ievērojami palielina atopiskā dermatīta attīstības risku. Šo faktoru novēršana ir svarīgs posms atopiskā dermatīta profilaksē. Grūtniecēm ar apgrūtinātu iedzimtu alerģiju, un jo īpaši, ja tāda ir, vajadzētu izslēgt vai pēc iespējas ierobežot kontaktu ar jebkādiem (pārtikas, sadzīves, profesionāliem) alergēniem.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Pēcdzemdību profilakse

Agrīnā pēcdzemdību periodā ir jāierobežo jaundzimušie no pārmērīgas medikamentu lietošanas un agrīnas mākslīgās barošanas, kas izraisa IgE sintēzes stimulāciju. Individuāla diēta ir nepieciešama ne tikai bērnam, bet arī mātei, kas baro bērnu ar krūti. Jaundzimušajam ar atopiskā dermatīta attīstības riska faktoriem nepieciešama pienācīga ādas kopšana, kuņģa-zarnu trakta (GIT) normalizēšana, racionāla uztura organizēšana ar paskaidrojumu par barošanas ar krūti nepieciešamību, racionāla papildinošu pārtikas produktu ieviešana, kā arī ieteikumu ievērošana par hipoalerģisku režīmu.

Atopiskā dermatīta profilaksē bērniem ne mazāk svarīga ir atbilstība tādiem faktoriem kā:

• izvairieties no smēķēšanas grūtniecības laikā un mājā, kur atrodas bērns;
• izvairoties no saskares starp grūtniecēm un maziem bērniem, kā arī mājdzīvniekiem;
• samazināt bērnu saskari ar sadzīves ķimikālijām;
• Akūtu elpceļu vīrusu un citu infekcijas slimību profilakse.

Atopiskā dermatīta primārā profilakse bērniem ir iespējama, ja pediatra, akušiera-ginekologa, alergologa un dermatologa darbā ir cieša nepārtrauktība.

Sekundārā profilakse

Mātes ievērota hipoalerģiska diēta, barojot bērnu ar krūti, kurš cieš no atopiskā dermatīta, var mazināt slimības smagumu. Mātes uzņemtās Lactobacillus sp. baktērijas grūtniecības un laktācijas laikā, kā arī bērna uztura bagātināšana ar tām pirmajos sešos dzīves mēnešos samazina atopisko slimību agrīnas attīstības risku bērniem ar predisponētu organismu. Ja pirmajos dzīves mēnešos ekskluzīva barošana ar krūti nav iespējama, bērniem ar predisponētu organismu ieteicams lietot hipoalerģiskus maisījumus (hidrolizātus - pilnīgus vai daļējus).

Terciārā profilakse

Tas ietver esošo atopiskā dermatīta simptomu atkārtošanās novēršanu un savlaicīgu attīstīto paasinājumu terapiju. Dati par eliminācijas pasākumu (speciālu gultasveļas un matraču pārvalku, putekļu sūcēju, akaricīdu) ietekmi uz atopiskā dermatīta gaitu ir pretrunīgi, tomēr 2 pētījumi apstiprināja ievērojamu atopiskā dermatīta simptomu smaguma samazināšanos bērniem ar sensibilizāciju pret mājas putekļu ērcītēm, samazinoties ērcīšu koncentrācijai vidē.

Prognoze

Saskaņā ar dažādiem datiem pilnīga klīniskā atveseļošanās notiek 17–30 % pacientu. Lielākajai daļai pacientu slimība turpinās visu mūžu. Nelabvēlīgi prognostiski faktori: atopiskas slimības (īpaši bronhiālā astma) mātei vai abiem vecākiem, pastāvīgu ādas izsitumu parādīšanās pirms 3 mēnešu vecuma, atopiskā dermatīta kombinācija ar vulgāru ihtiozi, atopiskā dermatīta kombinācija ar pastāvīgu infekciju (parazitāru, vīrusu, bakteriālu u. c.), nelabvēlīga psiholoģiskā vide ģimenē (bērnu grupā), ticības trūkums atveseļošanās iespējamībai.

[ 46 ], [ 47 ]