Astrahaņas riketsiozes drudzis: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Astrahaņas riketsiālais drudzis (sinonīmi: Astrahaņas plankumainais drudzis, Astrahaņas drudzis, Astrahaņas ērču pārnēsātais plankumainais drudzis) ir riketsioze no plankumaino drudžu grupas, ko pārnēsā ērce Rhipicephalus pumilio un kam raksturīga labdabīga gaita, primāras infekcijas klātbūtne, drudzis un makulopapulāri izsitumi.

ICD-10 kods

A77.8 Citi plankumaini drudži.

Astrahaņas riketsiālā drudža epidemioloģija

Galvenais epidemioloģiski nozīmīgais faktors Astrahaņas riketsiālā drudža perēkļos ir pastāvīgā un diezgan plašā suņu invāzija ar ērci Rhipicephalus pumilio, kas ir galvenais riketsijas rezervuārs un pārnēsātājs. Ērce skar ne tikai klaiņojošus suņus, bet arī pavadā turētus dzīvniekus un sargsuņus, kas neatstāj savus pagalmus. Ievērojama R. pumilio ērču invāzija ir konstatēta savvaļas dzīvniekiem (piemēram, ežiem un zaķiem). Ērces var rāpot no suņiem, no augsnes virsmas un augiem līdz cilvēkiem. Ērces ir nevienmērīgi sadalītas visā reģionā atkarībā no mikroklimata, ainavas, saimnieku skaita un apmetnes rakstura: eži, zaķi utt. Pirms vairākām desmitgadēm R. pumilio ērce reti tika atrasta lauksaimniecības un mājdzīvniekiem, lai gan skarto savvaļas dzīvnieku skaits un to ērču invāzijas pakāpe Ziemeļkaspijas reģionā bija augsta. Antropogēnās ietekmes dēļ (Astrahaņas gāzes kondensāta lauka rūpnieciskā attīstība, gāzes kondensāta rūpnīcas divu posmu būvniecība un nodošana ekspluatācijā) iepriekš nezināmas riketsiozes zema aktivitāte dabiskais perēklis pārvērtās par acīmredzamu dabiski antropogēnu Astrahaņas riketsiozes drudža perēkli.

Ērces saglabā riketsijas visu mūžu un pārnēsā tās transovariāli. Cilvēks inficējas, kad piesūcas ērce. Inficēšanās ir iespējama kontakta ceļā, iemasējot saspaidītas ērces hemolimfu, tās nimfu vai kāpuru bojātā ādā, acu gļotādās, degunā vai ar aerosola suspensijas palīdzību. Dabiska uzņēmība pret Astrahanas riketsiālo drudzi ir visu vecumu cilvēkiem. Visbiežāk tiek skarti Astrahanas reģiona lauku rajonu iedzīvotāji: darbspējīgā vecuma pieaugušie un vecāka gadagājuma cilvēki (darbs dārzeņu dārzos, vasarnīcās, lauksaimniecībā), pirmsskolas un sākumskolas vecuma bērni (lielāks kontakts ar mājdzīvniekiem). Slimība ir sezonāla: no aprīļa līdz oktobrim ar saslimstības maksimumu jūlijā-augustā, kas saistīts ar ērču skaita pieaugumu šajā laikā, galvenokārt to mazuļu formu (nimfu, kāpuru) pieaugumu. Astrahanas riketsiālā drudža sastopamība ir konstatēta arī reģionos, kas atrodas blakus Astrahanas reģionam, jo īpaši Kazahstānā. Astrahanas reģiona atpūtnieku vidū pēc viņu aizbraukšanas ir novēroti Astrahanas riketsiālā drudža gadījumi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas izraisa Astrahaņas riketsiālo drudzi?

Astrahaņas riketsiālo drudzi izraisa Rickettsia conori, var. casp., kas morfoloģisko un tinctoriālo īpašību ziņā neatšķiras no citiem plankumainā drudža patogēnu grupas pārstāvjiem. Riketsijas parazitē citoplazmā. Kā parādīts ar elektronmikroskopijas metodēm, riketsijas garums ir 0,8–1 μm, šūnu ieskauj divas trīsslāņu membrānas. Tās kultivē audu kultūrā, kā arī attīstoša vistas embrija dzeltenuma maisiņā un laboratorijas dzīvnieku (zelta kāmju) skartajās mezotēlija šūnās. Detalizēta Astrahaņas riketsiālo drudzi izraisošo riketsiju molekulārie ģenētisko īpašību analīze ļauj tās atšķirt no citiem ĀCM grupas riketsiozes patogēniem.

Astrahaņas riketsiālā drudža patoģenēze

Ērces piesūkšanās vietā patogēns sāk vairoties un veidojas primārais afekts. Pēc tam riketsijas iekļūst reģionālajos limfmezglos, kur tās arī vairojas, ko pavada iekaisuma reakcija. Nākamā stadija ir riketsija un toksinēmija, kas veido Astrahaņas riketsiālā drudža patoģenēzes pamatu. Morfoloģiski primārajā afektā novēro nekrotiskus epidermas bojājumus, neitrofilus ādas papilārā slāņa mikroabscesus. Attīstās akūts dažāda diametra asinsvadu vaskulīts ar izteiktu endotēlija pietūkumu, vietām ar fibrinoīdu nekrozi, elastīgā karkasa destrukciju, dermas kolagēna šķiedru pietūkumu. Tiek novēroti palielināti asinsvadu lūmeni, dažos asinsvados ir trombi. Vaskulīts sākotnēji ir lokāls, primārā afekta ietvaros, un, attīstoties riketsijai, tas kļūst vispārināts. Galvenokārt tiek skarti mikrocirkulācijas gultnes asinsvadi: kapilāri, arteriolas un venulas. Attīstās diseminēts trombovaskulīts.

Hemorāģiskus elementus izraisa perivaskulāras diapedētiskas asiņošanas. Līdz atveseļošanās sākumam epidermā sāk vairoties bazālie keratocīti; eritrocītu un hemoglobīna sadalīšanās rezultātā attīstās hiperpigmentācija; samazinās endotēlija infiltrācija un pietūkums; proliferējas asinsvadu sieniņas gludo muskuļu elementi; pakāpeniski izzūd kolagēna šķiedru fibrinoīdais pietūkums un dermas tūska.

Riketsija izplatās dažādos parenhimatozos orgānos, kas klīniski izpaužas kā aknu, liesas palielināšanās un izmaiņas plaušās.

Astrahaņas riketsiālā drudža simptomi

Ir četri slimības periodi:

• inkubācija;
• elementārs;
• augstums;
• atveseļošanās.

Astrahaņas riketsiālā drudža inkubācijas periods ir no 2 dienām līdz 1 mēnesim.

Pirmie Astrahaņas riketsiālā drudža simptomi galvenokārt izpaužas ērces piestiprināšanās vietā. Atsevišķu simptomu biežums un ilgums pacientiem ar Astrahaņas riketsiālo drudzi.

Simptoms	Pacientu skaits, %	Simptomu ilgums, dienas
Drudzis	100	9.–18.
Vājums	95,8	12
Galvassāpes	88,5	10
Reibonis	33 9	7
Bezmiegs	37 5	7
Konjunktivīts	42,7	7
Sklerīts	45,8	7
Rīkles hiperēmija	70,8	8
Asiņošana gļotādās	151	6.5
Hemorāģiski izsitumi	41,7	11
Makulopapulāri-rozāli izsitumi	100	13
Izsitumi ar noturīgu pigmentāciju	59,9	11.5
Izsitumu lokalizācija: rokas	98,9	12
Kājas	100	11
Torso	100	11
Seja	39 1	11
Zoles	43.2	10
Palmas	34,9	11
Palielināti limfmezgli	15.6	7

Astrahaņas riketsiālajam drudzim ir akūta sākšanās, slimība sākas ar drudža parādīšanos. Pusei pacientu drudzim seko primārā bojājuma parādīšanās. Vairumā gadījumu tas ir lokalizēts uz apakšējām ekstremitātēm, nedaudz retāk uz rumpja un atsevišķos gadījumos uz kakla, galvas, rokām, dzimumlocekļa. Primārais bojājums pārsvarā ir viens, reizēm novērojami divi elementi. Primārā bojājuma veidošanos nepavada subjektīvas sajūtas, bet tā parādīšanās dienā dažreiz tiek atzīmēta neliela nieze un sāpīgums. Primārais bojājums izskatās kā rozā plankums, dažreiz uz paceltas pamatnes, no 5 līdz 15 mm diametrā. Plankuma centrālajā daļā parādās punktveida erozija, kas ātri pārklājas ar hemorāģisku tumši brūnu garoziņu, kas slimības 8.-23. dienā tiek atgrūsta, atstājot punktveida virspusēju ādas atrofiju. Primārā bojājuma pamatnē, atšķirībā no citām ērču pārnēsātām riketsiozēm, nav infiltrācijas, ādas defekts ir tikai virspusējs, bez dziļām nekrotiskajām izmaiņām dermā. Dažreiz to ir grūti atpazīt starp citiem izsitumu elementiem.

Reģionālais limfadenīts tiek novērots katram piektajam pacientam ar primāro saslimšanu. Limfmezgli nav lielāki par pupiņu, tie ir nesāpīgi, kustīgi un nav saplūduši viens ar otru.

Astrahaņas riketsiālā drudža sākotnējais (preeksantematozais) periods ilgst 2–6 dienas. Tam ir šādi Astrahaņas riketsiālā drudža simptomi: ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, dienas beigās sasniedzot 39–40 °C, karstuma sajūtas parādīšanās, atkārtoti drebuļi, galvassāpes, locītavu un muskuļu sāpes, apetītes zudums. Galvassāpes strauji pastiprinās, dažiem pacientiem tās kļūst mokošas un neļauj gulēt. Dažreiz rodas reibonis, slikta dūša un vemšana. Gados vecākiem cilvēkiem drudzim var sekot prodromālas parādības pieaugoša vājuma veidā: nogurums, nespēks, depresija. Febrilo reakciju pavada mērena tahikardija. Šajā periodā tiek novērota aknu palielināšanās. Bieži tiek reģistrēts sklerīts un konjunktivīts. Rīkles aizmugurējās sienas, mandeļu, loku un mīksto aukslēju māktiņas gļotādas hiperēmija kombinācijā ar sūdzībām par iekaisušu kaklu un deguna nosprostojumu parasti tiek uzskatīta par akūtu elpceļu infekciju izpausmēm, bet klepus gadījumā - par bronhītu vai pneimoniju.

Drudža 3.-7. dienā parādās izsitumi, un slimība nonāk savā kulminācijas periodā, ko papildina intoksikācijas simptomu pastiprināšanās.

Izsitumi ir plaši izplatīti un lokalizēti uz rumpja ādas (galvenokārt anterolaterālajās daļās), augšējo (galvenokārt uz saliecējmuskuļu virsmām) un apakšējo ekstremitāšu, tostarp plaukstu un pēdu, ādas. Izsitumi reti parādās uz sejas, smagākas intoksikācijas gadījumos.

Eksantēma parasti ir polimorfa, makulopapulāri-rozā-papulāra, hemorāģiska pēc rakstura, un vieglākos gadījumos var būt monomorfa. Pēc izsitumu izzušanas pigmentācija saglabājas. Izsitumi uz plaukstām un pēdām ir papulāri pēc rakstura. Rozā elementi parasti ir bagātīgi, reizēm atsevišķi: rozā vai sarkani, ar diametru no 0,5 līdz 3 mm. Smagākos gadījumos to pārpilnības dēļ novērojama rozolu saplūšana. Rozeolas bieži pārvēršas hemorāģiskos plankumos, visbiežāk uz apakšējām ekstremitātēm.

Lielākajai daļai pacientu ir apslāpētas sirds skaņas un tahikardija, kas atbilst temperatūras reakcijas smagumam; retāk tiek novēroti dažādi ritma traucējumi (paroksizmāla tahikardija, ekstrasistole, priekškambaru fibrilācija) un reizēm arteriāla hipotensija.

Mēle ir pārklāta ar pelēcīgu pārklājumu. Apetīte ir samazināta līdz anoreksijai. Novērots heilīts. Pirmajās slimības dienās iespējama pārejoša caureja. Hepatomegālija tiek novērota katram otrajam pacientam, vidēji līdz slimības 10.-12. dienai. Aknas ir nesāpīgas, blīvas, elastīgas konsistences, to apakšējā mala ir līdzena, virsma ir gluda. Liesas palielināšanās praktiski nav novērota.

Ķermeņa temperatūra virs 39 °C saglabājas 6–7 dienas, drudzis virs 40 °C novērojams reti. Vidēji daudzus pacientus drebuļi mocī līdz 7. dienai. Temperatūras līkne ir remitējoša, retāk – nemainīga vai neregulāra. Drudža periods ilgst vidēji 11–12 dienas, vairumā gadījumu beidzoties ar saīsinātu līzi.

Atveseļošanās periods sākas ar temperatūras normalizēšanos. Pacientu veselības stāvoklis pakāpeniski uzlabojas, izzūd intoksikācijas simptomi un parādās apetīte. Dažiem atveseļojošies pacientiem astēnijas simptomi saglabājas relatīvi ilgu laiku.

Astrahaņas riketsiālo drudzi var sarežģīt pneimonija, bronhīts, glomerulonefrīts, flebīts, metro- un rinoreja, infekciozi toksisks šoks, akūts cerebrovaskulārs negadījums. Dažiem pacientiem ir centrālās nervu sistēmas toksisku bojājumu pazīmes (slikta dūša vai vemšana ar stiprām galvassāpēm, spilgta sejas eritēma, pakauša muskuļu stīvums un Kerniga simptoms, ataksija). Cerebrospinālā šķidruma izmeklējumos iekaisuma izmaiņas netiek konstatētas.

Asins aina parasti nav raksturīga. Tiek novērota normocitoze; nav būtisku izmaiņu formulā un fagocītu aktivitātes rādītājos. Smagos gadījumos tiek novērota leikocitoze, trombocitopēnija un hipokoagulācijas pazīmes. Urīna analīzes daudzos gadījumos atklāj proteinūriju un leikocītu skaita palielināšanos.

Astrahaņas riketsiālā drudža diagnoze

Astrahaņas riketsiālā drudža diagnostikas kritēriji:

• epidemioloģiskie dati:
  • slimības sezonalitāte (aprīlis–oktobris),
  • palikt dabiskā (antropoģiskā) fokusā,
  • saskare ar ērcēm (imago, kāpuri, nimfas);
• augsts drudzis;
• smaga intoksikācija bez vēdertīfa stāvokļa attīstības;
• artralģija un mialģija;
• bagātīgi polimorfi nesaplūstoši un niezoši izsitumi slimības 2.-4. dienā;
• primārā ietekme:
• sklerīts, konjunktivīts, katarālas izmaiņas rīklē;
• palielinātas aknas.

Astrahaņas riketsiālā drudža specifiskajā diagnostikā tiek izmantota RNIF reakcija ar specifisku patogēna antigēnu. Tiek pārbaudīti pāra asins serumi, kas ņemti slimības kulminācijā un atveseļošanās periodā. Diagnoze tiek apstiprināta, ja antivielu titrs palielinās 4 vai vairāk reizes. Tiek izmantota arī PCR metode.

[ 7 ]

Astrahaņas riketsiālā drudža diferenciāldiagnostika

Pirmshospitalizācijas izmeklēšanas laikā 28% pacientu ar Astrahaņas riketsiālo drudzi tika pieļautas diagnostikas kļūdas. Astrahaņas riketsiālais drudzis jādiferencē no tīfa, masalām, masaliņām, pseidotuberkulozes, meningokokēmijas, Krimas hemorāģiskā drudža (SSM), leptospirozes, enterovīrusa infekcijas (enterovīrusa eksantēmas), sekundārā sifilisa.

Astrahaņas riketsiālā drudža diferenciāldiagnostika

Nosoforms	ARL raksturīgie simptomi	Diferenciāldiagnostikas atšķirības
Tifuss	Akūta sākšanās, drudzis, intoksikācija. CNS bojājumi. Izsitumi, enantēma, aknu palielināšanās.	Drudzis ir ilgāks, līdz 3 nedēļām, CNS bojājumi ir smagāki, ar apziņas traucējumiem, uzbudinājumu, pastāvīgu bezmiegu, bulvāra traucējumiem, trīci: izsitumi parādās 4.-6. slimības dienā, nepaceļas virs ādas virsmas, rožaini-petehhiāli. Seja ir hiperēmiska. Sklēra un konjunktīva ir apsārtusi. Kiari-Avcina plankumi: liesa ir palielināta. Primārās pazīmes nav, limfadenopātija. Sezonalitāte ir ziema-pavasaris, pateicoties pedikulozes attīstībai. Pozitīvs RNIF un RSK ar Provačeka antigēnu.
Masalas	Akūta sākšanās, drudzis, intoksikācija, izsitumi	Katarāli simptomi ir izteikti, izsitumi 4.-5. dienā, izvirst pakāpeniski, raupji, saplūstoši, Beļska-Filatova-Koplika plankumi. Uz plaukstām un pēdām izsitumu nav. Nav saistības ar ērces kodumu (kontaktu), kā arī primārā datortomogrāfija.
Masaliņas	Drudzis, izsitumi, limfadenopātija	Drudzis ir īslaicīgs (1-3 dienas), uz plaukstām un pēdām nav izsitumu, intoksikācija nav izteikta. Kakla aizmugurējie limfmezgli pārsvarā ir palielināti. Nav saistības starp slimību un ērces kodumu (kontaktu), kā arī primāro ietekmi. Asinīs - leikopēnija un limfocitoze.
Pseidotuberkuloze	Akūta sākšanās, drudzis, intoksikācija, izsitumi	Izsitumi ir raupji, bagātīgāki locītavu apvidū; "zeķu", "cimdu", dispepsijas sindroma simptomi. Neirotoksikoze, artralģija, poliartrīts nav raksturīgi, nav saistības starp slimību un ērces kodumu (kontaktu), kā arī primāro ietekmi.
Meningokokēmija	Akūta sākšanās, drudzis, intoksikācija, izsitumi	Izsitumi, kas parādās pirmajā dienā, ir hemorāģiski, galvenokārt uz ekstremitātēm, reti bagātīgi. Sākot ar otro dienu, lielākajai daļai pacientu ir strutains meningīts. Aknu palielināšanās nav tipiska. Primārais efekts un limfadenopātija netiek novērota. Asinīs - neitrofilā leikocitoze ar formulas nobīdi pa kreisi. Nav novērota saistība ar ērces kodumu (kontaktu).
KGL	Akūta sākšanās, drudzis, intoksikācija, izsitumi, sejas hiperēmija, CNS bojājumi, primāra ietekme, ērces kodums	Izsitumi ir hemorāģiski, iespējamas arī citas hemorāģiskā sindroma izpausmes, sāpes vēderā, sausums mutē. Smaga leikopēnija, trombocitopēnija, proteinūrija, hematūrija. Pacienti ir lipīgi.
Leptospiroze	Akūta sākšanās, drebuļi, augsta temperatūra, izsitumi	Drudža līmenis ir augstāks, izsitumi ir īslaicīgi, nepigmentēti. Dzelte. Hepatosplēnisks sindroms. Izteikta mialģija. Nieru bojājumi līdz akūtai nieru mazspējai. Bieži - meningīts. Asinīs - neitrofilā leikocitoze, urīnā - olbaltumvielas, leikocīti, eritrocīti, cilindri. Nav saistības starp slimību un ērces kodumu (kontaktu), kā arī primāro ietekmi. Limfadenopātijas nav.
Enterovīrusu eksantēma	Akūta sākšanās, drudzis, intoksikācija, makulopapulāri izsitumi, enantēma	Izteikti katarāli simptomi. Izsitumi uz plaukstām un pēdām ir reti, raksturīgs konjunktivīts. Dzemdes kakla limfmezglu palielināšanās. Bieži serozs meningīts. Nav saistības starp slimību un ērces kodumu (kontaktu), kā arī primāro ietekmi.
Sekundārais sifiliss	Rozeola-papulāri izsitumi, limfadenopātija	Drudzis un intoksikācija nav tipiski, izsitumi ir stabili, saglabājas 1,5–2 mēnešus, arī uz gļotādām. Nav saistības starp slimību un ērces kodumu (kontaktu), kā arī primāro ietekmi. Pozitīvi seroloģiskie sifilitiskā testi (RW u. c.).

[ 8 ], [ 9 ]

Indikācijas hospitalizācijai

Indikācijas hospitalizācijai:

• augsts drudzis;
• smaga intoksikācija;
• ērču atsūkšana.

Kā tiek novērsts Astrahaņas riketsiālais drudzis?

Astrahaņas riketsiālā drudža specifiska profilakse nav izstrādāta.

Svarīga ir suņu dezinfekcija un klaiņojošu suņu noķeršana.

Epidēmijas perēkļos, uzturoties ārpus telpām Astrahaņas riketsiālā drudža sezonā, nepieciešams veikt pašpārbaudes un savstarpējas pārbaudes, lai savlaicīgi atklātu ērces. Jāģērbjas tā, lai virsdrēbes, ja iespējams, būtu vienkrāsainas. Tas atvieglo kukaiņu atrašanu. Bikses ieteicams ievīstīt golfa zeķēs. Kreklu - biksēs: piedurkņu aprocēm cieši jāpieguļ rokām. Nevar sēdēt vai gulēt uz zemes bez īpaša aizsargapģērba, kā arī nakšņot ārā, ja drošība nav garantēta.

Lai aizsargātos pret ērcēm, ieteicams lietot insekticīdus, piemēram, permetrīnu.

Lai samazinātu ērču pārnešanas risku no mājlopiem un citiem dzīvniekiem uz cilvēkiem, pavasarī un vasarā ir sistemātiski jāpārbauda dzīvnieki, jānoņem pieķērušās ērces ar gumijas cimdiem un jāizvairās no to saspiešanas. No dzīvniekiem savāktās ērces jāsadedzina.

Ērce, kas pieķērusies cilvēkam, jāizņem ar pinceti kopā ar galvu; koduma vieta jāapstrādā ar dezinfekcijas šķīdumu; ērce jānosūta uz Valsts sanitāri epidemioloģiskās uzraudzības centru, lai noteiktu, vai tā ir infekcioza.

Kāda ir Astrahaņas riketsiālā drudža prognoze?

Astrahaņas riketsiālajam drudzim ir labvēlīga prognoze.

Pacienti tiek izvadīti 8–12 dienas pēc ķermeņa temperatūras normalizēšanas.