Aspirīna triāde

Terminu "aspirīna triāde" lieto, lai aprakstītu bronhiālās astmas veidu, ko papildina nepanesība pret acetilsalicilskābi un citiem nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, kā arī polipozītu rinosinusopātiju (vai deguna polipozi). Bronhiālā astma var rasties atopiskā un neatopiskā formā, taču aspirīna triādes pazīmes parasti nemainās - tās ir astmas pazīmes, kas apvienotas ar polipozes augšanu degunā un/vai deguna blakusdobumos. [ 1 ]

Epidemioloģija

Aspirīna triāde ir hronisks iekaisuma process, kas skar elpošanas sistēmu. Šajā procesā ir iesaistītas daudzas struktūras, jo īpaši tuklās šūnas, eozinofīli, T-limfocīti. Noteiktos nelabvēlīgos apstākļos slimība pacientiem izraisa atkārtotas sēkšanas, apgrūtinātas elpošanas, spiediena sajūtas krūtīs un klepus lēkmes, īpaši naktī vai no rīta. Šī simptomatoloģija izpaužas uz mainīgas bronhu stumbra obstrukcijas fona, kas var būt atgriezeniska dažādās pakāpēs (izzūd pati no sevis vai ārstēšanas rezultātā).

Par aspirīna astmu runā, ja nepieciešams sniegt slimības klīnisko un patogenētisko raksturojumu, ja viens no provocējošajiem faktoriem ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, īpaši aspirīns. Patoloģija izpaužas kā klīnisko pazīmju triāde:

• Polipozes rinosinusīts;
• Krampju lēkmēm līdzīgs elpas trūkums;
• Nepietiekama tolerance pret nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.

Bieži vien patoloģija tiek kombinēta ar atopisko astmu, bet tā var notikt arī atsevišķi.

Nav skaidru pierādījumu par ģenētisku noslieci uz aspirīna triādi. Taču darbs pie šī jautājuma vēl nav pabeigts, jo ir informācija par dažiem ģimenes gadījumiem, kad bronhiālā astma un acetilsalicilskābes nepanesība ir kombinēta.

Patoloģija biežāk attīstās pacientiem vecumā no 30 līdz 50 gadiem, biežāk sievietēm. Starp visiem bronhiālās astmas gadījumiem aspirīna triāde tiek reģistrēta 9–20 % pacientu (saskaņā ar jaunāko statistisko informāciju – 38–40 % pacientu). No tiem 2–10 % pacientu ar vidēji smagu astmu un 20 % pacientu ar smagu astmu.

Acetilsalicilskābe savu klīnisko pielietojumu atklāja 1899. gadā: zāles tika lietotas kā pretsāpju un pretdrudža līdzeklis. Četrus gadus pēc tās debijas tika aprakstīta pirmā aspirīna alerģiskā reakcija, ko pavadīja laringospazmas un šoka attīstība. Divus gadus vēlāk ārsti ziņoja par vēl vairākiem aspirīna izraisītas aizdusas gadījumiem.

1919. gadā tika atklāta korelācija starp paaugstinātu jutību pret acetilsalicilskābi un polipozā rinosinusīta rašanos. Trīs gadus vēlāk šiem faktoriem pievienojās arī bronhiālā astma: tādējādi "radās" simptomu komplekss, ko nosauca par "aspirīna triādi". Patoloģiju sāka pētīt rūpīgāk, koncentrējoties uz traucējuma etioloģiju, klīnisko ainu un patofizioloģiskajām iezīmēm.

Kopumā aspirīna triāde tiek diagnosticēta aptuveni 0,3–0,9 % pasaules iedzīvotāju. Daudzi zinātnieki norāda uz relatīvi reto saslimstību pediatriskiem pacientiem. Tomēr lielākā daļa pediatru piekrīt, ka aspirīna triāde bērniem attīstās bieži, bet tiek reti diagnosticēta.

Cēloņi aspirīna triādes

Aspirīna triāde attiecas uz vienu no nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu nepanesības variantiem, jo tie var izraisīt bronhu lūmena sašaurināšanos. Acetilsalicilskābe, labāk pazīstama kā "aspirīns", ir visbiežākais patoloģijas "provokators".

Medicīnas aprindās aspirīna triādi dēvē par Fernāna-Vidala triādi. Šī slimība sastāv no trīs patoloģiju kombinētas, secīgas rašanās: polipozes rinosinusīta, bronhiālās astmas ar aizrīšanās lēkmēm un hipertrofiskas reakcijas uz nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu. Būtībā traucējuma būtība ir anafilaktoīda jutība pret šādiem medikamentiem. Bērnībā aspirīna astmu vienmēr pavada polipu augšana deguna dobumā.

Acetilsalicilskābe ir stingri iekļuvusi vispieejamāko un izplatītāko zāļu sarakstā, kas ir pieejamas gandrīz katrā mājā. Pie pirmajām saaukstēšanās, galvassāpju u.c. pazīmēm lielākā daļa cilvēku bez vilcināšanās lieto pazīstamo tableti, neiedziļinoties šīs zāles farmakoloģiskajās īpatnībās. Taču tai ir diezgan plašs blakusparādību saraksts, un starp iespējamām komplikācijām ir alerģiskas reakcijas un aspirīna triāde.

Patoloģijas attīstības sākums ir saistīts ar aspirīnu saturošu medikamentu lietošanu.Šādas zāles lieto galvenokārt ķermeņa temperatūras paaugstināšanās laikā, pie pirmajām gripas pazīmēm, akūtām elpceļu slimībām, kā arī saaukstēšanās, galvassāpēm.

Acetilsalicilskābe, nonākot organismā, veicina šūnu membrānu iznīcināšanu, traucē taukskābju metabolismu, izjauc ūdens un sāļu līdzsvaru, paaugstina amonjaka līmeni serumā. Tomēr visi zāļu iedarbības mehānismi uz elpošanas sistēmu nav pilnībā izpētīti. Tāpēc mūsdienu zinātnieki slimības cēloņus balsta tikai uz divām teorijām.

Viena teorija norāda uz paaugstinātas jutības pret aspirīnu rašanos vielmaiņas procesu traucējumu dēļ ar arahidonskābi, kas ir iesaistīta iekaisuma procesa izraisīšanā. Acetilsalicilskābe kavē ciklooksigenāzes veidošanās mehānismu, kavē vielmaiņas reakciju ar arahidonskābi un aktivizē citus iekaisuma reakcijas attīstības mehānismus. Ievērojami paaugstina leikotriēnu līmeni, izraisot audu tūsku un bronhu lūmena spazmas.

Otrā teorija velk paralēli starp nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu un prostaglandīnu nelīdzsvarotību - jo īpaši patoloģiskais process noved pie prostaglandīna F līmeņa paaugstināšanās, kas izraisa bronhu spazmas, kas saistītas ar elpošanas grūtību lēkmi. Dažas zinātnieku grupas pārmērīgu prostaglandīnu uzkrāšanos skaidro ar ģenētisku noslieci.

Turklāt dabiskā acetilsalicilskābes forma ir atrodama noteiktos pārtikas produktos, kuru regulāra lietošana var izraisīt aspirīna triādes simptomus. Šādi pārtikas produkti ir ķirši, ananāsi, vīnogas, persiki, greipfrūti, zaļie āboli, spināti, skābenes utt. Augsts salicilātu līmenis ir atrodams arī sezama eļļā, kokosriekstu eļļā, olīveļļā, sparģeļos un sēnēs.

Šādas zāles var izraisīt aspirīna triādes attīstību:

• Acetilsalicilskābe, kā arī preparāti, kas to satur (Citramon, Upsarin Upsa, Ascophen, Copacil, Pharmadol, Citropak, Exedrine);
• Diklofenaks;
• Ketorolaks, ketoprofēns;
• Indometacīns, ibuprofēns;
• Ortofēns;
• Meloksikams;
• Lornoksikāms;
• Nimesulīds;
• Fenilbutazons.

Papildus iepriekšminētajam ieteicams piesardzīgi veikt ārstēšanu ar tabletēm, kurām ir dzeltens apvalks. Šāda apvalka sastāvā var būt tartazīns, kas var izraisīt aspirīna triādes saasināšanos. [ 2 ]

Riska faktori

Aspirīna triāde var attīstīties organisma paaugstinātas jutības dēļ pret kairinātājiem. Šādu kairinātāju loma var būt iekšējie vai ārējie faktori. Galvenais no tiem ir iedzimta predispozīcija, kuras klātbūtnē cilvēkam ieteicams pievērst īpašu uzmanību slimības profilaksei. Pacienta ar atipisku slimību klātbūtne radinieku vidū tiek uzskatīta par iedzimtu faktoru, kas veicina paaugstinātas jutības un alerģisku procesu rašanos organismā. Neskatoties uz to, ka līdz šim nav identificēts neviens ģenētiskais marķieris, kas prognozē aspirīna triādes attīstības iespējamību, ir pārbaudīti vairāki "augsta riska" gēnu veidi. [ 3 ]

Visbiežāk sastopamie ārējie faktori ir biežas elpošanas sistēmas infekcijas, alerģiski procesi. Tādējādi aspirīna triādes attīstība var stimulēt:

• Medikamenti (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, īpaši acetilsalicilskābe);
• Biežas psihoemocionālas uzliesmojumi, stress;
• Potenciālie alergēni (pārtika, sēnīšu izraisītāji, mājdzīvnieku spalvas, putekļi un ziedputekšņi, ķīmiskas vielas utt.);
• Cigarešu dūmi (tas nozīmē gan aktīvo, gan pasīvo smēķēšanu), kosmētika, aerosoli;
• Bakteriālas un vīrusu infekcijas;
• Pārmērīga fiziska pārslodze;
• Aknu mazspēja (faktoru izraisa nepietiekams iekaisuma un alerģisko mediatoru deaktivācijas mehānisms);
• Sievietes smēķēšana grūtniecības laikā, alerģiskas reakcijas grūtniecības laikā;
• Zīdīšanas trūkums, nepareiza zīdaiņu barošana;
• Nevēlami vides apstākļi, arodekspozīcijas riski;
• Hormonālā līdzsvara traucējumi, glikokortikoīdu deficīts, mineralokortikoīdu pārsvars, limfoīdo audu hiperplāzija.

Ģenētiskā predispozīcija var ietekmēt sekojošo:

• Ja vismaz viens no vecākiem cieš no aspirīna triādes, bērna attīstības risks ir no 20 līdz 40%;
• Ja viens radinieks cieš no aspirīna triādes, cilvēkam ir aptuveni 30% iespēja saslimt ar šo slimību;
• Ja slimības sastopamība radinieku vidū netiek izsekota, aspirīna triādes iegūšanas varbūtība ir aptuveni 10%.

Pathogenesis

Šobrīd zinātnieki pēta visas pieejamās teorijas, kas varētu izskaidrot aspirīna triādes izcelsmi, kā arī paaugstinātas jutības pret salicilātiem attīstības mehānismu kopumā.

Aspirīna bronhokonstriktora īpašības izraisa ciklooksigenāzes enzīma deaktivācija, kas izraisa pārmērīgu leikotriēnu veidošanos un bronhu spazmu attīstību. Šādām reakcijām ir daudz kopīga ar alerģiskiem procesiem, kas rodas bronhiālās astmas, nātrenes un angioedēmas veidā. Tomēr pacientiem ar atklātām alerģiskām vai imūnsistēmas slimībām, kuriem anamnēzē ir nepanesība pret nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, nav pierādījumu par specifisku antivielu klātbūtni pret aspirīnu. Izteiktā sensibilizācija pret alergēniem, kas konstatēta pacientiem ar aspirīna triādi, deguna polipiem un paaugstinātu jutību pret nesteroīdiem līdzekļiem, parasti izzūd. Katram trešajam pacientam anamnēzē ir tādas fona patoloģijas kā hronisks dermatīts, jebkāda veida alerģija (zāļu, pārtikas, kontakta u.c.). Tas, iespējams, ir saistīts ar LtC4-sintāzes gēna (cisteīna LT veidošanās pēdējā enzīma) atrašanās vietu 5g hromosomā, ļoti tuvu IL-3, 4 un 5 gēniem. Šiem gēniem ir vadošā loma alerģiskā procesa aktivizēšanā.

Tipiska aspirīna triādes morfoloģiska pazīme ir palielināta mRNS, tuklo šūnu satura un eozinofilu ekspresija bronhoalveolārajā skalojumā. Aspirīna triādes laikā iegūtajā bronhu biopsijas materiālā eozinofilu klātbūtne bija četras reizes lielāka nekā pacientiem ar bronhiālo astmu ar atbilstošu zāļu jutību.

Informācija par ciklooksigenāzes 1 un 2 ekspresiju bronhu skalošanas un biopsijas biomateriālā dažādiem pacientiem ir diezgan nestabila. Tādējādi LtC4-sintāzes enzīma ekspresija biomateriālā aspirīna triādē tika reģistrēta 5 reizes augstāka nekā pacientiem ar klasisko bronhiālo astmu (un gandrīz 20 reizes augstāka nekā parasti veselam cilvēkam). Turklāt lielākajai daļai cilvēku ar jutību pret aspirīnu bija augsts LTE4 un LTC4 sākotnējais saturs urīna šķidrumā un deguna skalojumā (līdz pat 10 reizēm augstāks nekā citiem pacientiem). Tomēr, ņemot vērā smagu klasiskās bronhiālās astmas lēkmi, visu vecumu pacientiem ir novērota LTE4 līmeņa paaugstināšanās urīna šķidrumā. Un ne visiem pacientiem, kas cieš no bronhiālās astmas, ir paaugstināts LtC4 saturs deguna šķidrumā. Līdzīgas vielmaiņas izmaiņas ir novērojamas arī relatīvi veseliem cilvēkiem bez paaugstinātas jutības pret salicilātiem. Lai parādītos raksturīgās patoloģiskās pazīmes, ir nepieciešama ietekme uz citiem faktoriem (mēs varam runāt par aknu funkcionālo spēju traucējumiem).

Acetilsalicilskābes farmakoloģiskās spējas vai bioloģiskās transformācijas pacientiem ar aspirīna triādi nemainījās. Būtībā patoloģiski simptomi var rasties arī ārstēšanas laikā ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, kuriem ir atšķirīga ķīmiskā struktūra.

Neskatoties uz to, ka aspirīna triādes attīstības patogenētiskās iezīmes nav pilnībā atklātas, šobrīd ticamākā teorija tiek uzskatīta par ciklooksigenāzes enzīma inhibīciju ar medikamentiem, kā rezultātā sulfīda peptīdu leikotriēni vēl vairāk uzkrājas elpošanas sistēmā, izraisot obstrukcijas attīstību.

Nav pārliecinošu pierādījumu par ģenētisku pārnešanas veidu, lai gan ir pieejami aspirīna triādes ģimenes gadījumu apraksti.

Simptomi aspirīna triādes

Aspirīna triādei bieži seko hroniska rinīta forma, kas var saasināties, lietojot acetilsalicilskābi. Šāds rinīts parasti parādās pacientiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Pēc kāda laika tiek atklāti deguna polipi, attīstās hipertrofiski un strutaini iekaisuma procesi deguna blakusdobumos, tiek novērota eozinofilija un bronhiālās astmas klīniskā aina. Standarta triāde ietver:

• Paaugstinātas jutības reakcija pret aspirīnu;
• Deguna polipi;
• Bronhiālā astma.

Ja nav rinīta, sinusīta un polipozes, tad tiek apsvērta aspirīna bronhiālā astma. Vienam no diviem pacientiem ir pozitīvi ādas testi ar dažādiem alergēniem, bet astmas lēkmes galvenokārt rodas neimūnu iedarbību dēļ.

Astmas lēkmes var būt diezgan smagas, ko pavada gļotādas pietūkums, konjunktivīts un masīva deguna izdalījumu parādīšanās. Dažiem pacientiem tiek novēroti ģībonis. Lēkmes laikā ir svarīgi savlaicīgi sniegt pacientam neatliekamo medicīnisko palīdzību, tostarp parenterāli ievadīt kortikosteroīdus.

Galvenie aspirīna triādes simptomi var būt šādi:

• Aizrīšanās grūtības (smaga, mērena);
• Nazālas polipozes pazīmes, rinosinusīts, iekaisuma process deguna dobumā;
• Nepietiekama tolerance, paaugstināta jutība pret nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem;
• Akūtas elpceļu vīrusu infekcijas, gripas, alerģisku reakciju pazīmes (pēc 60-120 minūtēm no zāļu lietošanas brīža);
• Sēkšana vai sēkšana izelpojot bronhu obstrukcijas attīstības dēļ;
• Sejas un ķermeņa augšdaļas ādas apsārtums, pietūkums, nieze.

Klīniskā aina var parādīties vidēji trīs dienu laikā, un parasti no 12 stundām līdz trim nedēļām.

Deguna polipoze var būt asimptomātiska. Veidojoties lieliem vai daudziem polipiem, var tikt aizsprostoti deguna ejas, rasties problēmas ar deguna elpošanu, zust oža, un biežāki var kļūt infekcijas un iekaisuma procesi. Deguna polipoze ir tieši saistīta ar hroniska deguna gļotādas vai deguna blakusdobumu iekaisuma parādīšanos. Tomēr dažreiz hronisks sinusīts notiek bez polipu veidošanās.

Parastie hroniska rinosinusīta un polipozes "klasiskie" simptomi ir:

• Pastāvīga deguna izdalījumi (sistemātiska vai visu gadu iesnas);
• Pastāvīgs deguna nosprostojums;
• Postnazāls sastrēgums (sekrēcijas tek pa rīkles sienas aizmugurējo virsmu);
• Samazināta vai zaudēta oža;
• Nepietiekama ēdiena garšas sajūta vai pilnīgs garšas zudums;
• Sejas sāpes ar apstarošanu uz augšžokli;
• Biežas galvassāpes;
• Spiediena sajūta frontālajā, sejas zonā;
• Krākšanas sākums.

Polipozes un rinosinusīta simptomatoloģiju nevar saukt par specifisku, taču pazīmju kombinācija kopā ar bronhiālās astmas ainu un hiperreakciju pret salicilātu lietošanu palīdz aizdomām par aspirīna triādes attīstību pacientam.

Šie simptomi prasa steidzamu medicīnisku iejaukšanos:

• Aizrīšanās lēkme, smaga elpošanas distress;
• Strauja labsajūtas pasliktināšanās;
• Diplopija, redzes lauka sašaurināšanās;
• Paaugstināta ādas un gļotādu pietūkuma palielināšanās;
• Pēkšņa galvassāpju pastiprināšanās, kuras dēļ pacients nespēj noliekt galvu uz priekšu.

Pirmās pazīmes

Parasti aspirīna triāde sākas ar vazomotorā rinīta (rinosinusīta) parādīšanos, kas ilgst vairākus mēnešus un pat gadus. Slimības sākumposmā pacientu deguna sekrētos tiek konstatēts liels skaits eozinofilu, un ilgstošas patoloģijas gadījumā (no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem) deguna dobumā veidojas polipi. Polipozes attīstības fonā eozinofilu skaits samazinās aptuveni divas reizes, bet pievienojas bronhiālās astmas pazīmes un paaugstināta jutība pret nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem.

Aspirīna triādes klīniskā aina pacientiem dažādos vecumos ir praktiski vienāda. Taču bērniem sākotnēji ir svarīgi izslēgt cistisko fibrozi un primāro ciliāro diskinēziju (Kartagenera sindromu).

Par raksturīgākajām sākotnējām pazīmēm tiek uzskatītas deguna aizlikums, iesnas, ožas funkcijas traucējumi un šķaudīšana – šie simptomi vispirms tiek konstatēti aptuveni 90 % pacientu ar aspirīna triādi. Retāk tiek ziņots par lokalizētām deguna blakusdobumu sāpēm.

Pirmās acetilsalicilskābes nepanesības pazīmes parādās:

• Ādas simptomi (fotoalerģijas, eksantēma, urīnizvadkanāla izsitumi, vaskulīts pigmentētas purpuras vai eritēmas nodosuma veidā);
• Sistēmiskas reakcijas (anafilakse);
• Elpošanas sistēmas simptomi (aizrīšanās, deguna izdalījumi, deguna un bronhu elpošanas grūtības utt.);
• Gremošanas sistēmas simptomi (slikta dūša, sāpes vēderā, vemšana, dažreiz - paaugstināta ķermeņa temperatūra).

Lielākajai daļai pacientu ar aspirīna triādi bronhu spazmas lēkme attīstās pirmajās 1-4 stundās pēc acetilsalicilskābes lietošanas. Seja un acis kļūst sarkanas, ir bagātīgi izdalījumi no deguna un periorbitāla tūska. Lēkmju epizodes laika gaitā kļūst biežākas. Turpmāka reakcija uz salicilātu lietošanu var būt dzīvībai bīstama pacientam: attīstās anafilakse, astmas stāvoklis beidzas ar letālu iznākumu. Bronhiālā astma progresē, kļūst smaga, kas norāda uz nepieciešamību ārstēties ar sistēmiskiem glikokortikosteroīdiem.

Simptomatoloģija no ādas un gremošanas trakta rodas nedaudz vēlāk - no 6 līdz 48 stundām pēc nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanas.

Posmi

Medicīnā izšķir šādus aspirīna triādes attīstības posmus:

• Intermitējoša stadija - notiek reizi nedēļā vai retāk dienas laikā, un ne vairāk kā divas reizes mēnesī naktī;
• Viegla noturīga stadija - slimība rodas dienas laikā ar biežumu 2-3 reizes nedēļā, bet naktī - vairāk nekā divas reizes nedēļā;
• Vidēji noturīga stadija slimība traucē katru dienu, paasinājumi rodas fiziskas slodzes laikā, un nakts uzbrukumi notiek 1-2 reizes nedēļā;
• Smaga noturīga stadija - raksturīga regularitāte, saasinājumi pat nelielas fiziskās aktivitātes fonā, bieža parādīšanās naktī.

Slimības attīstības perioda sadalījums posmos iepriekš nosaka ārstēšanas un pacientu aprūpes specifiku. Šo sadalījumu var uzskatīt par patvaļīgu, taču tam var būt vērtība aprūpes apjoma noteikšanā.

Veidlapas

Atkarībā no klīniskās gaitas aspirīna triāde tiek iedalīta divos veidos:

• Sākotnējā patoloģija;
• Akūta aspirīna triāde.

Sākotnējā patoloģija nav saistīta ar elpošanas orgānu traucējumiem un bieži izpaužas kā endokrīnās sistēmas un imunitātes funkcionāli traucējumi. Katram sestajam pacientam ir slimības, kas ietekmē vairogdziedzeri. Lielākā daļa pacientu sūdzas par novājinātu imunitāti, biežām infekcijām. Iespējama neiroloģisku pazīmju parādīšanās:

• Pārmērīgi emocionālas reakcijas uz stresa situācijām;
• Iekšēja nemiera un spriedzes sajūta;
• Pastāvīga nemotivēta trauksme;
• Lēna depresija.

Laika gaitā attīstās patoloģiskas pazīmes no elpošanas orgāniem, parādās rinīts vai rinosinusīts, kas nav ārstējams.

Aspirīna triādes akūtais periods sākas ar lēkmēm līdzīgu nosmakšanas epizodu, bronhospastisku stāvokļu parādīšanos. Lēkmi var pastiprināt tādi kairinoši faktori kā pēkšņa temperatūras maiņa, fiziskā aktivitāte, nepatīkamu smaku parādīšanās utt. Nosmakšana aspirīna triādes gadījumā atšķiras no klasiskās astmas lēkmes. Stundu pēc nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu vai salicilātu saturošu preparātu lietošanas pacientam ir apgrūtināta elpošana un citas pazīmes:

• Bagātīga deguna gļotu izdalīšanās;
• Asarošana;
• Sejas un rumpja augšdaļas apsārtums.

Papildu, bet ne obligāti, simptomi var būt:

• Asinsspiediena pazemināšana;
• Siekalu dziedzeru hipersekrēcija;
• Slikta dūša ar vemšanu;
• Epigastriskas sāpes.

Aspirīna lēkme var notikt neatkarīgi no gadalaika, galu galā pārvēršoties par pastāvīgu diskomforta sajūtu un sastrēgumu aiz krūšu kaula. Bronhodilatatoru lietošana neuzlabojas.

Komplikācijas un sekas

Pacienti ar aspirīna triādi bieži ir intensīvās terapijas nodaļu pacienti, kur viņi tiek uzņemti, kad attīstās slimības komplikācijas. Patoloģija ir bīstama arī ilgstošai diferenciāldiagnozei. Lēna diagnostika un nepieciešamās ārstēšanas trūkums veicina patoloģijas saasināšanos un var pat izraisīt nāvi.

Īpaši nopietni draudi ir nespēja paredzēt uzbrukumu un pacienta nekontrolēta medikamentu lietošana.

Ar ilgstošu aspirīna triādes kursu un nepietiekamu slimības ārstēšanu var rasties komplikācijas: patoloģiskie procesi negatīvi ietekmē daudzas pacienta sistēmas un orgānus.

Kopumā pastāv šādu negatīvu seku attīstības risks:

• Bronhu obstrukcija;
• Astmatisks statuss;
• Elpošanas funkcijas mazspēja;
• Spontāns pneimotorakss;
• Atelektāze;
• Pneimoskleroze;
• Plaušu emfizēma;
• Plaušu sirds;
• Paaugstināts asinsspiediens.

Lēkmes laikā pacienta asinsspiediens vienmēr paaugstinās, un spastiskas klepus epizodes izraisa intraabdominālā spiediena palielināšanos, kas kombinācijā var izraisīt iekšēju asiņošanu, fekāliju un urīna nesaturēšanu utt.

Savukārt deguna polipoze traucē ne tikai deguna elpošanu, bet arī deguna sekrēta aizplūšanu. Tas izraisīs tādas komplikācijas kā:

• Obstruktīva miega apnoja ar elpošanas pārtraukumu miega laikā;
• Bronhiālās astmas saasināšanās;
• Paaugstināta jutība pret infekcijas izraisītājiem.

Diagnostika aspirīna triādes

Aspirīna triādes diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz informāciju, kas iegūta anamnēzes apkopošanas, klīniskās ainas novērtēšanas u. c. laikā. Tomēr nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu nepanesības faktu ne vienmēr ir iespējams noteikt ikdienas intervijas laikā, un deguna polipoze bez papildu specifiskām aspirīna triādes pazīmēm nevar būt par pamatu diagnozei. Tāpēc diagnoze tiek veikta paplašinātā veidā, izmantojot nepieciešamos laboratoriskos un instrumentālos izmeklējumus.

Slimību raksturo eozinofilija, eozinofilu klātbūtne deguna gļotās un traucēta glikozes tolerance. Bieži tiek konstatēti pozitīvi provokācijas testi ar metaholīnu un histamīnu. Apendekālo deguna blakusdobumu rentgenogrammās ir redzamas hipertrofiskas izmaiņas gļotādas audos un polipozes klātbūtne. Ādas tests ar aspirīnu-polilizīnu nav vēlams augsta anafilaktiskas reakcijas riska dēļ. Vienīgā ieteicamā diagnostikas metode salicilātu nepanesības noteikšanai tiek uzskatīta par provokācijas testu. Tomēr pat šī metode netiek izmantota diagnozes noteikšanai pacientiem ar bronhiālo astmu, kuriem nepieciešama nepārtraukta ārstēšana ar kortikosteroīdiem, kā arī deguna polipozes gadījumā.

Ārsta veiktā pacienta intervija ietver šādas informācijas iegūšanu:

• Iedzimtas noslieces iespējamība;
• Vides stimulu un patoloģijas attīstības savstarpējās saistības identificēšana;
• Pacienta reakcija uz pārtikas produktiem un medikamentiem no dažādām zāļu grupām;
• Slimības sezonalitāte, tās saistības iespējamība ar infekcijām, tālsatiksmes ceļojumiem utt.;
• Pacienta citas veselības problēmas;
• Dzīves apstākļi un profesionālā darbība;
• Uztura īpašības un vēlmes;
• Iepriekšējās laboratoriskās diagnostikas metodes un to rezultāti;
• Antialerģisko zāļu efektivitāte alerģijas simptomu gadījumā.

Svarīgs punkts aspirīna triādes diagnosticēšanā ir informācija par pacienta ķermeņa reakciju uz pretsāpju vai pretdrudža līdzekļu lietošanu. Atsevišķi pacienti var skaidri norādīt uz tūskas attīstību un apgrūtinātu elpošanu pēc nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanas. Ja pacients neko nerunā par zāļu nepanesības pazīmēm, tas var būt sekas:

• Viegla paaugstināta jutība;
• Vienlaicīga tādu zāļu lietošana, kas neitralizē pretiekaisuma līdzekļu bronhokonstriktora īpašības (piemēram, antialerģiski, simpatomimētiski līdzekļi, teofilīns);
• Novēlota organisma reakcija uz medikamentiem.

Slimības epizodes var izraisīt arī nemedikamentozi stimuli, piemēram, salicilātus saturošu pārtikas produktu lietošana. Turklāt ne visi pacienti zina, ka acetilsalicilskābe ir daļa no citām zālēm, īpaši Citramon, Ascophen, Baralgin, Thrombo Ass u.c. Organisma reakcijas intensitāte ir ļoti atkarīga no zāļu devas un ievadīšanas metodes. Tādējādi visizteiktāko reakciju parasti izraisa inhalācijas, intravenoza un intramuskulāra ievadīšana.

Pēc intervijas notiek apskate: ārsts pievērš uzmanību ādas un gļotādu stāvoklim, elpošanas kvalitātei. Aptausta un novērtē limfmezglu stāvokli.

Laboratorijas izmeklējumi ietver vispārīgus klīniskos testus:

• Asins un urīna analīzes;
• Asins ķīmija;
• Deguna izdalījumu citoloģiskā un bakterioloģiskā analīze;
• Krēpu izmeklēšana (ja tāda ir);
• Viroloģiskā, parazitoloģiskā diagnostika;
• Reimatiskie testi;
• Hormonālie pētījumi.

Lai galīgi apstiprinātu aspirīna triādes diagnozi, pašlaik izmanto in vivo vai in vitro provokācijas testus. Pirmā iespēja ietver aspirīna iekšķīgu lietošanu vai inhalāciju ar pieaugošu aspirīna koncentrāciju, papildus novērojot bronhu caurlaidību. Augsta obstrukcijas riska dēļ testēšanu drīkst veikt tikai pieredzējis ārsts, ievērojot visus nepieciešamos nosacījumus. Tā kā antialerģiskie līdzekļi mazina pacienta jutību pret testu, to lietošana jāpārtrauc vismaz 2 dienas pirms diagnozes noteikšanas. Arī teofilīna, simpatomimētisko līdzekļu un citu līdzīgu zāļu lietošana jāpārtrauc vismaz vienu dienu iepriekš.

Pašlaik zinātnieki strādā pie iespējas diagnosticēt aspirīna triādi, nosakot leikotriēnus E4 urīnā un C4 deguna gļotās. Veicot provokatīvus testus ar aspirīnu pacientiem ar paaugstinātu jutību pret salicilātiem, novēro dramatisku leikotriēna E4 līmeņa paaugstināšanos urīnā un C4 līmeņa paaugstināšanos deguna sekrētos.

Instrumentālā diagnostika ietver ārējās elpošanas funkcijas novērtēšanu. Spirometrija tiek veikta saskaņā ar šādiem rādītājiem:

• PEF1 ir forsētas izelpas tilpuma mērījums 1 sekundē;
• FGEF - plaušu forsētās vitālās kapacitātes mērīšana;
• Ind. Tiffno - iepriekš minēto divu rādītāju attiecības mērīšana;
• PSV ir maksimālā izelpas plūsmas ātruma mērījums;
• MOS ir ierobežojošā izelpas plūsmas ātruma mērījums dažāda kalibra bronhu līmenī.

Ja ir obstrukcija, to nosaka EFV pazemināšanās mazāk nekā 80% no normas, Tiffno indeksa pazemināšanās.

Obstrukcijas atgriezeniskumu pārbauda ar bronhomotorisko testēšanu (izmantojot β-antagonistus).

Var izmantot arī citas diagnostikas metodes:

• Datortomogrāfija vai krūškurvja rentgenogrāfija (lai diferencētu vai identificētu krūšu kaula un mugurkaula deformācijas); [ 4 ]
• Deguna blakusdobumu rentgenogrāfija (rinosinusīta, polipozes noteikšanai);
• Elektrokardiogramma (lai noteiktu fona sirds slimību);
• Bronhoskopija (diferenciāldiagnozei ar citām elpošanas sistēmas slimībām).

Histoloģiskās polipozes veidojumu izmeklēšanas laikā pacientiem ar aspirīna triādi tiek konstatētas tipiskas alerģiskā iekaisuma procesa izpausmes, kas notiek pēc tūlītēja tipa paaugstinātas jutības mehānisma (smaga tūska, eozinofīlā infiltrācija, eksudatīv-asinsvadu reakcijas utt.) vai aizkavēta tipa (folikulu uzkrāšanās, infiltrācija ar limfocītiem, makrofāgiem, neitrofiliem utt.).

Diferenciālā diagnoze

Jāveic diferenciāldiagnoze:

• Ar atopisku bronhiālo astmu;
• Ar hronisku plaušu obstrukciju;
• Ar akūtām elpceļu infekcijām;
• Ar tuberkulozi un audzēja procesu;
• Ar sirds astmu.

Profilakse

Preventīvie pasākumi ir primārie un sekundārie.

Aspirīna triādes primārā profilakse ir vērsta uz patoloģijas rašanās novēršanu. Sekundārā profilakse ietver sarežģītus pasākumus, kuru mērķis ir uzlabot pacienta stāvokli, novērst akūtas slimības epizodes attīstību un komplikāciju rašanos jau laikus. Primārā profilakse ir ieteicama kā obligātas darbības cilvēkiem, kuriem ir aspirīna triādes risks. Šāda riska grupa ietver:

• Personas ar saasinātu ģimenes anamnēzi (ja ģimenē iepriekš ir bijuši šādas patoloģijas gadījumi);
• Pacienti ar sekundāru krupa attīstību;
• Cilvēki, kuriem ir nosliece uz alerģiskām reakcijām;
• Pacienti ar atopiskā dermatīta pazīmēm;
• Cilvēki, kuru profesijas var veicināt elpošanas ceļu problēmas (ilgstoša uzturēšanās putekļainās telpās, darbs ar ķīmiskām vielām utt.);
• Personas, kas cieš no bronhokonstrikcijas, vīrusu infekciju komplikācijām;
• Smēķētāji.

Primārie profilakses pasākumi var būt šādi:

• Organisma imūnās aizsardzības veicināšana, sacietēšanas procedūras, regulāras fiziskās aktivitātes;
• Ierobežot sadzīves ķimikāliju lietošanu, īpaši aerosolu un aerosolu veidā;
• Grūtniecības plānošana un pareiza vadīšana, veicinot nedzimušā bērna veselību;
• Racionāla diēta, potenciāli alerģisku produktu samazināšana līdz minimumam, dzeršanas režīma korekcija;
• Profesionālo apstākļu korekcija;
• Atteikšanās no sliktiem ieradumiem;
• Infekcijas un iekaisuma slimību, vīrusu infekciju profilakse, slimību hroniskuma novēršana;
• Lietojiet zāles tikai saskaņā ar ārstējošā ārsta norādījumiem, izvairieties no pašārstēšanās;
• Ieradums barot bērnu ar krūti līdz 1,5–2 gadu vecumam;
• Cigarešu dūmu pasīvas ieelpošanas novēršana;
• Regulāras pastaigas svaigā gaisā, elpošanas vingrinājumi;
• Izvairieties no ilgstošas uzturēšanās videi nelabvēlīgos reģionos, automaģistrāļu un rūpniecības uzņēmumu tuvumā.

Sekundārā profilakse sastāv no šādiem pasākumiem:

• Hronisku elpceļu patoloģiju, infekcijas slimību ārstēšana;
• Pilnīga saskares ar potenciāliem alergēniem novēršana;
• Regulāra pastāvīgās zonas mitrā tīrīšana;
• Bieža telpas vēdināšana, gultas veļas žāvēšana brīvā dabā (ieskaitot spilvenus un segas);
• Atbrīvošanās no sadzīves priekšmetiem, kas mēdz uzkrāt putekļus (paklāji, spilveni ar pūku un rotaļlietas utt.);
• Mājdzīvnieku vai iekštelpu ziedošu augu neesamība mājā, ja tie var izraisīt alerģiju vai elpas trūkumu;
• Atbrīvošanās no pelējuma daļiņām un liekā mitruma mājās;
• Priekšroka spilvenu izvēlei, kas izgatavoti no sintētiskiem pildījumiem (spalvas un dūnas var izraisīt nosmakšanas lēkmi cilvēkiem ar noslieci uz alerģijām);
• Pārtikas produktu, kas atzīti par potenciāliem alergēniem, izslēgšana no uztura;
• Akūtu elpceļu slimību un vīrusu infekciju sastopamības novēršana;
• Rūpīga visu higiēnas noteikumu ievērošana;
• Izvairīšanās no pašārstēšanās, rūpīga un piesardzīga jebkuru medikamentu lietošana;
• Fizisko aktivitāšu uzturēšana, pastaigas svaigā gaisā, elpošanas vingrinājumi;
• Stiprināt ķermeni, stiprināt imūnsistēmu, atbrīvoties no sliktiem ieradumiem.

Tāpat ir apsveicama periodiska kūrorta un sanatorijas atpūta, savlaicīga ārsta apmeklējums jebkādu veselības problēmu gadījumā.

Prognoze

Neskatoties uz jaunu efektīvu zāļu un terapiju izstrādi, aspirīna triādes gadījumu izplatība nepārtraukti pieaug, īpaši pediatrijā. Tajā pašā laikā ārstēšana galvenokārt ir vērsta uz patoloģijas kontroles sasniegšanu un saglabāšanu. Prognoze tiek uzskatīta par relatīvi labvēlīgu, jo slimība ir hroniska un nepieciešama pastāvīga uzraudzība.

Aspirīna triādei raksturīgi iekaisuma procesu recidīvi, paasinājumi, kas periodiski izpaužas kā klepus, apgrūtināta elpošana un citas tipiskas pazīmes. Daudziem pacientiem šādi recidīvi ir diezgan smagi un prasa intensīvās terapijas pasākumus. Smaga paasināšanās var attīstīties gandrīz jebkuram pacientam neatkarīgi no slimības smaguma pakāpes kopumā: tas ir, smaga lēkme var notikt uz vieglas aspirīna triādes fona.

Pateicoties pētnieku veiksmīgajam darbam un mūsdienu farmācijas sasniegumiem, pēdējo desmitgažu laikā ir samazinājies aizrīšanās epizožu skaits pacientiem, kas ievietoti intensīvās terapijas nodaļās. Arī pacientu nāves gadījumu skaits ir samazinājies. Tomēr aspirīna triādes pacientu skaits pasaulē turpina pastāvīgi pieaugt.

Ārstu galvenais uzdevums, lai sasniegtu pozitīvu prognozi, ir noteikt kontroli pār patoloģiju. Ar kontroli speciālisti domā simptomu smaguma samazināšanos un saasinājumu izzušanu, kā arī apmierinošus klīniskās un instrumentālās diagnostikas rādītājus.

Slimību ir iespējams kontrolēt, un tas ir daudzkārt pierādīts: piemēram, aptuveni katram otrajam pacientam, kas cieš no hroniskas aspirīna triādes, tiek sasniegta pozitīva ilgstoša dinamika. Prognozes kvalitāti pasliktina šādi faktori:

• Nikotīna atkarība (saskaņā ar statistiku, katram ceturtajam pacientam ir tāds slikts ieradums kā smēķēšana);
• Aspirīna izraisītas astmas un hroniskas plaušu obstrukcijas vienlaicīga esamība;
• Pastāvīga saskare ar sadzīves vai rūpnieciskiem alergēniem;
• Pacienta nenopietna attieksme pret ārstēšanu, medicīnisko ieteikumu neievērošana;
• Vīrusu bojājumi;
• Pacienta liekais svars (dažādas aptaukošanās pakāpes);
• Gastroezofageālais reflukss;
• Hroniskas un smagas otorinolaringoloģiskas fona slimības;
• Hormonālie traucējumi, nelīdzsvarotība, ko izraisa menopauze, pubertāte utt.;
• Psiholoģiski traucējumi;
• Nepiemērota ārstēšanas shēma.

Viens no slimības kontroles rādītājiem ir ievērojama nakts pamošanās biežuma samazināšanās astmas lēkmju dēļ. Tomēr dažiem pacientiem šāda kontrole neizdodas. Terapijas efektivitāti ietekmē blakusslimības, kas var pasliktināt uzņēmību pret ārstēšanu. Par visbīstamākajiem fona stāvokļiem tiek uzskatītas elpošanas sistēmas patoloģijas, elpceļu infekcijas, obstrukcijas, psihopatoloģiskas problēmas, atopiskais dermatīts, slikti ieradumi. Piemēram, smēķēšana ievērojami kavē plaušu darbību, saasina astmas gaitu, samazina organisma reakciju uz inhalējamo un sistēmisko glikokortikosteroīdu zāļu lietošanu. Ņemot vērā iepriekš minēto, tādas slimības kā aspirīna triāde prognoze jāapsver tikai individuāli.