Arahnodaktils

Viena no retajām iedzimtajām saistaudu patoloģijām ir arahnodaktilija – pirkstu deformācija, ko pavada cauruļveida kaulu pagarināšanās, skeleta izliekumi, sirds un asinsvadu sistēmas un redzes orgānu traucējumi.

Slimību pirmo reizi aprakstīja Dr. Viljamss un franču pediatrs Marfāns, kuri to nosauca par dolihostenomēliju. Vēlāk pasaules medicīnā parādījās termins Marfāna sindroms, un kopš 1902. gada tiek lietots nosaukums arahnodaktilija. Patoloģija ir saistīta ar iedzimtiem saistaudu traucējumiem, un viena no vadošajām pazīmēm tiek uzskatīta par pagarinātiem, plānākiem un izliektiem "zirnekļa" pirkstiem. [ 1 ]

Epidemioloģija

Arahnodaktilija tiek uzskatīta par iedzimtu monogēnu saistaudu patoloģiju ar autosomāli dominējošu mantojumu, augstu penetranci un dažādu ekspresivitātes pakāpi.

Aptuveni 75–80 % gadījumu slimība ir iedzimta, bet atlikušajos gadījumos tā rodas spontānu mutāciju rezultātā (īpaši punktveida misensa mutāciju dēļ). [ 2 ]

Ir pierādīts, ka arahnodaktilijas patogenētiskās īpašības izraisa izmaiņas vairākos gēnos (95% gadījumu):

• fibrilīna-1 gēnā (ir pētītas aptuveni tūkstoš mutācijas) 15q21.1 hromosomā;
• TGFβR1 vai TGFβR2 gēns 9. hromosomā un 3p24.2-P25.

Šīs izmaiņas tieši ietekmē klīnisko izpausmju apmēru.

I tipa kolagēna α-2 ķēdes mutācijas ir aprakstītas 5% pacientu.

Arahnodaktilijas izplatība ir aptuveni 2 gadījumi uz 5000 cilvēkiem. Nav rases vai dzimuma noteikšanas. [ 3 ]

Cēloņi arahnodaktils

Arahnodaktilija rodas spontānas mutācijas rezultātā. Slimībai nav raksturīgas vispārzināmās iedzimtu patoloģiju pazīmes, un pagarināti pirksti galvenokārt izpaužas Marfāna sindroma un homocistinūrijas gadījumā.

Šī slimība ir reta, un visiem konstatētajiem pacientiem bija FBN1 gēna (fibrilīna gēna) mutācija, kas atrodas 15. hromosomā q21.1 reģionā. Sindroma klīnisko polimorfismu var izskaidrot ar mutāciju masu, aptuveni 15% no tām ir mutācijas izmaiņas, kas radušās ieņemšanas laikā. [ 4 ]

Arahnodaktilijas netipiskās šķirnes izraisa mutācijas citos gēnos: ir atklāta saistība starp patoloģijas attīstību un mutācijām LTBP3, R gēnā, kas lokalizēts 14. hromosomā q24 reģionā un transformē augšanas faktoru.

Lielākā daļa mutāciju ir tā sauktās misensa mutācijas (aptuveni 57 %). Vairāk nekā 20 % ir nelielas delēcijas ar hromosomu daļu zudumu, aptuveni 12 % ir splaisinga vietas mutācijas, 8 % ir bezjēdzīgas mutācijas un 2 % ir liela mēroga pārkārtošanās un delēcijas. [ 5 ]

Iedzimtu kontrakturālu arahnodaktiliju izraisa traucējums olbaltumvielu aģenta fibrilīna-2 sintēzē. Problēmu rada mutācija FBN2 gēnā, kas atrodas piektajā hromosomā q23-q31 reģionā. Visas mutācijas pārsvarā ir punktmutācijas, kas maina kodonu, lai kodētu citu aminoskābi. [ 6 ]

Homocistinūrija attīstās uz neaizvietojamās aminoskābes metionīna metabolisma traucējumu fona. Patoloģijas pamatā var būt aktivitātes zudums vai tās samazināšanās šādās enzīmu vielās:

• Cistatīna beta sintāzes (CBS) enzīms. Patoloģija ir rezistenta pret B6 _vitamīnu un izpaužas ar pazīmēm, kas raksturīgas B6 _{vitamīna neatkarīgai formai, tomērB6} vitamīna preparāta ievadīšana neuzlabojas.
• Enzīms N5, N10 metilēntetrahidrofolāta reduktāze (MTHFR). Šis fermentatīvais līdzeklis ir substrāts, kas izraisa homocisteīna demetilēšanu un tā pārveidošanos par metionīnu, neaizstājamu aminoskābi, kas ir daudzu olbaltumvielu un peptīdu sastāvdaļa.
• Enzīms N5 metilēntetrahidrofolāts. Mēs runājam par B6 _atkarīgu patoloģijas formu, kas attīstās ar B6 vitamīna deficītu _. Vitamīnu preparāta ievadīšana organismā ļauj uzlabot pacienta stāvokli.
• _{Homocisteīna transmetilāzes enzīms. Attīstās uz kobalamīna – B12} vitamīna – vielmaiņas traucējumu fona.

Riska faktori

Arahnodaktilija ir ģenētiski noteikta slimība, ko raksturo saistaudu sistēmiski bojājumi. Patoloģija ir saistīta ar izmaiņām fibrilīna 1 gēnā, kas lokalizējas 15. hromosomas īsajā rokā 21.1. lokusā.

Arahnodaktilija tiek mantota autosomāli dominējošā veidā, ar augstu penetranci un mainīgu ekspresiju. Patoloģija var izpausties gan vīriešu, gan sieviešu pusē.

Pathogenesis

Vairāk nekā 50% no cilvēka ķermeņa masas veido saistaudu struktūras, jo īpaši skelets, āda, asinsvadu tīkls, limfa un asinis.

Saistaudu šūnas pārstāv fibroblasti un to apakštipi: osteoblasti, hondrocīti, keratoblasti, odontoblasti, kā arī makrofāgi un tuklās šūnas.

Embrionālie saistaudi ir materiāls konstitucionālo, ģenētisko un epigenetisko komponentu veidošanās procesam. Saistaudu slimības vienā vai otrā mērā ietekmē visu ķermeni kopumā, tā funkcionālās spējas un konstitūciju.

Arahnodaktilijas gadījumā gēnā notiek nukleotīdu aizvietošana, kas satur strukturālu informāciju par fibrilīna-1 peptīdu. Šī olbaltumvielu viela pieder glikoproteīnu grupai, piedalās mikrofibrilārajā sistēmā un veido saistaudu elastīgo fibrilu pamatu.

Audi saglabā stabilu struktūru starpšūnu matricas dēļ, kas satur daudz augšanas faktoru, kuri nodrošina sistemātisku šūnu atjaunošanos. Lielie asinsvadi un saites satur daudzas elastīna fibrillas, kuru bojājumi izraisa galvenos arahnodaktilijas simptomus.

Transformējošais augšanas faktors β ir ievērojami bojāts: tā neaktīvā forma nav saistīta, kas noved pie šī faktora bioloģiskās aktivitātes palielināšanās.

Fibrilāri traucējumi izraisa šķiedru patoloģisku veidošanos, kā rezultātā samazinās ādas un citu saistaudu struktūru izturība un elastība.

Kad kolagēna struktūra tiek traucēta, tiek traucēta primārā saikne hemostāzē.

Eksperti atzīmē hormonālās nelīdzsvarotības iesaistīšanos saistaudu struktūru anomāliju rašanās un progresēšanas procesā, tostarp arahnodaktilijas gadījumā. Trombotiskos simptomus nosaka reoloģiski traucējumi - jo īpaši izmaiņas asins viskozitātē brahiocefālā reģiona modificētajos traukos.

Gremošanas traktu ietekmē kolagēna traucējumi: tiek novērota hipomotoriska žultsceļu diskinēzija, diafragmas barības vada atveres trūces, hepatobiliāras anomālijas, hroniska "izdzēsta" gastroduodenīta forma, dolichosigma.

Kā arahnodaktilija tiek mantota?

Arahnodaktilija tiek mantota kā autosomāli dominējoša pazīme, bet var rasties arī spontānu mutāciju rezultātā. Tas nozīmē, ka patoloģijai nav obligāti jāizpaužas kādā no tuviem radiniekiem - piemēram, vecākiem, vecvecākiem. Patoloģijas pamatā esošās mutācijas var izpausties nejauši.

Simptomi arahnodaktils

Medicīnā izšķir latentu un atklātu arahnodaktīliju. Latentas arahnodaktilijas gadījumā izmaiņas ir novērojamas, taču tās ir izolētas un aprobežojas ar vienu vai divām orgānu sistēmām. Atklāta arahnodaktilija izpaužas kā vairāki redzami traucējumi ar dažādu simptomu intensitāti. Šajā gadījumā pacienta stāvoklis var būt relatīvi stabils gadu desmitiem vai pakāpeniski progresēt, izpaužoties attiecībā uz citiem orgāniem un sistēmām.

Bieži vien arahnodaktilijas sindromu var atklāt pirmajās dienās pēc bērna piedzimšanas.

Arahnodaktilijas galvenā ārējā pazīme ir plāni un iegareni pirksti, kas īso cīpslu dēļ iegūst tipisku izliekumu un atgādina zirnekļa kājas.

Zirnekļa pirkstiņi jeb arahnodaktilija kļūst skaidri redzami gandrīz no jaundzimušā perioda. Taču pazīme kļūst izteiktāka aptuveni trīs gadu vecumā.

Raksturīgi ir arī augšanas rādītāji: bērni parasti ir gari, apakšdelmi un apakšstilbi ir gari, ekstremitātes ir nesamērīgas un tievas. Disproporcija ir īpaši izteikta vidukļa un ceļgalu lokalizācijā. [ 7 ]

Citi skeleta sistēmas traucējumi ir šādi:

• sašaurināta un iegarena galvaskausa forma (dolihocefāliska) ar patoloģiski veidotu sejas zonu;
• piltuvveida krūškurvja konfigurācija (tā sauktais "putns");
• izliekta mugurkaula;
• iedzimtas gūžas locītavas dislokācijas;
• ierastas ceļa-pleca locītavas dislokācijas;
• papēža kaula izliekums;
• osteofītu veidojumi – kaulu izaugumi;
• plakanās pēdas;
• nepietiekama tauku slāņa attīstība.

Papildu arahnodaktilijas pazīmes var būt:

• tuvredzība;
• zilgana sklēra;
• lēcas subluksācija;
• sirds un asinsvadu slimības (sirds defekti, aortas aneirisma);
• izteikts tievums;
• locītavu hipermobilitāte;
• "arkveida" debesis.

Arahnodaktilijai raksturīgi pagarināti cauruļveida kauli, kas izraisa dažādas skeleta izliekuma formas. Turklāt daudziem pacientiem normālas garīgās attīstības fonā ir piramīdas traucējumi, cīpslu refleksu asimetrija, anosokorija un nistagms.

Ja mēs runājam par arahnodaktilijas sindromu, kas pavada homocistinūriju, pacientam var rasties šādi simptomi:

• periodiskas krampju lēkmes;
• sekundāra glaukoma ar lēcas subluksāciju;
• tīklenes atslāņošanās, astigmātisms;
• artēriju stumbru (tostarp nieru, smadzeņu) bojājumi;
• osteoporoze;
• tromboze;
• garīga atpalicība.

Arahnodaktilija jaundzimušajiem

Vairumā gadījumu arahnodaktilija bērnam var tikt atklāta pirmajās dzīves dienās. Tomēr ar vecumu simptomi mēdz pasliktināties.

Pirmās pazīmes, kas ļauj aizdomām par slimību, parasti ir šādas:

• neparasti garas ekstremitātes un pirksti;
• nepietiekams svars bērna atbilstošā fiziskajā stāvoklī;
• iegarena, gara seja;
• ķermeņa tauku trūkums, slikti attīstīti muskuļi;
• pārmērīga locītavu elastība.

Apmēram no četru gadu vecuma, uz arahnodaktilijas fona, sāk mainīties krūtis, mugurkauls kļūst izliekts un attīstās plakanās pēdas.

Runājot par redzes orgāniem, novērojama miopija, lēcas ektopija, izmainīta radzenes konfigurācija, šķielēšana, hipoplastiski procesi varavīksnenē un tīklenē. Šādus traucējumus var pamanīt jau bērna pirmajos 2–3 dzīves gados, lai gan tie gadu gaitā progresē.

Vislielākās briesmas rada sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi. Ja šādi traucējumi ir klātesoši, tad bez atbilstošas ārstēšanas pastāv augsts pacienta nāves risks jau bērnībā. Starp īpaši bīstamām patoloģijām var izcelt asinsvadu sieniņu bojājumus, sirds malformācijas, koronāro asinsvadu defektus. Dažreiz bērniem pirmajā dzīves gadā jau tiek konstatēta pieaugoša sirds mazspēja.

Arahnodaktilija var būt saistīta ar citu orgānu bojājumiem, jo īpaši nervu sistēmas, bronhu un plaušu, ādas un uroģenitālās sistēmas bojājumiem. Šādi traucējumi tiek atklāti diagnostikas procedūru laikā.

Komplikācijas un sekas

Visbiežāk arahnodaktilijas blakusparādības ir sirds un elpošanas orgānu bojājumi. Turklāt parādās problēmas ar redzi, ieskaitot tās zudumu.

Pacientiem ar arahnodaktilijas slimību nepieciešama kompleksa visu esošo patoloģiju terapija. Ja šāda ārstēšana netiek veikta, pacientu paredzamais dzīves ilgums ir ievērojami samazināts: reti pacienti bez medicīniskas iejaukšanās spēj nodzīvot līdz 40 gadu vecumam. Gadu gaitā problēmas ar sirds un asinsvadu sistēmu saasinās, palielinās plašu asiņošanu risks ar traģisku iznākumu.

Cilvēkiem, kas cieš no arahnodaktilijas, regulāri jāpārbauda un jāārstē vienlaicīgas patoloģijas: tikai šādā stāvoklī viņiem ir visas iespējas dzīvot ilgu mūžu bez nopietnām komplikācijām.

Marfāna sindroma un arahnodaktilijas gadījumā, ja paciente paliek stāvoklī, nepieciešama īpaša uzmanība. Šādā situācijā ir svarīgi regulāri un rūpīgi izmeklēt pacienti un medicīniski uzraudzīt viņas sirds un asinsvadu sistēmas stāvokli. Tas ir vienīgais veids, kā garantēt veiksmīgu grūtniecību un drošu bērna piedzimšanu.

Lai izvairītos no negatīvām sekām, pacientiem ar arahnodaktilijas regulāri jāpārbauda ārsti, jānovērš sirds un asinsvadu un muskuļu un skeleta sistēmas patoloģiju attīstība. Viņiem ieteicams ievērot tikai veselīgu dzīvesveidu ar mērenām fiziskām aktivitātēm.

Diagnostika arahnodaktils

Arahnodaktilijas klīniskā diagnostika ietver sūdzību apkopošanu, ģimenes anamnēze, fenotipa novērtēšanu, kā arī antropometrisko un fizisko izmeklēšanu. Ir svarīgi noteikt saistaudu patoloģiju izpausmju klātbūtni tiešajiem radiniekiem: šim nolūkam tiek veikta ģenealoģiska izpēte. [ 8 ]

Arahnodaktilijas laboratoriskā diagnostika ietver noteiktu saistaudu veidu stāvokļa izpēti, ko pārstāv kaulu un skrimšļu audi, asinis un limfa. Visinformatīvākais tiek uzskatīts par oksiprolīna un glikozaminoglikānu līmeņa pētījumu ikdienas urīna tilpumā. Turklāt tiek novērtēts lizīna, prolīna un oksiprolīna saturs asinīs. Lai noteiktu dažādu kolagēna veidu attiecību izmaiņas un kolagēna šķiedru strukturālās anomālijas, tiek noteikta tipizēšana ar netiešās imunofluorescences metodi, izmantojot poliklonālas antivielas pret kolagēnu un fibronektīnu. [ 9 ] Atkarībā no indikācijām tiek veikti šādi testi, lai atspoguļotu saistaudu vielmaiņas procesu kvalitāti:

• glikozaminoglikāni, fibrilīns, fibronektīns;
• hidroksiprolīna, 1. tipa kolagēna biosintēzes marķieru, 1. tipa prokolagēna aminoterminālo propeptīdu, 1. tipa kolagēna degradācijas marķieru, galaktoziloksilizīna, deoksipiridinolīna izpēte;
• kolagēna metabolisma regulācijas analīze (matricas metaloproteināžu un matricas metaloproteināžu audu inhibitoru, transformējošā augšanas faktora, izpēte);
• mikro un makroelementu analīze (kalcija un magnija, fosfora, dzelzs, sēra un vara, kobalta un selēna, cinka un mangāna, fluora un vanādija, silīcija un bora saturs);
• _{kaulu audu veidošanās marķieru un remodelācijas procesu ātruma izpēte (osteokalcīna, kaulu sārmainās fosfatāzes, parathormona, somatotropiskā hormona, prolaktīna, D3 vitamīna,} pentozidīna, homocisteīna satura analīze urīnā un asinīs).

Instrumentālās diagnostikas mērķis ir identificēt esošos attīstības defektus un novērtēt orgānu un sistēmu funkcionālo stāvokli. Sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi arahnodaktilijas gadījumā obligāti jāiekļauj diagnostikas sarakstā tādās procedūrās kā:

• elektrokardiogrāfija;
• EKG monitorēšana 24 stundas diennaktī;
• sirds un asinsvadu ultraskaņas izmeklēšana.

Asinsvadu anomālijas tiek pārbaudītas, izmantojot datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Papildu diagnostikas procedūras var ietvert:

• Vēdera dobuma orgānu, uroģenitālās sistēmas ultraskaņa;
• Krūškurvja orgānu, gūžas locītavu rentgenuzņēmums; [ 10 ]
• Mugurkaula datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Pēc visu nepieciešamo pārbaužu veikšanas pacients tiek nosūtīts uz ģenētisko konsultāciju.

Diferenciālā diagnoze

Pastāv fenotipiska līdzība starp Bīlsa sindromu un arahnodaktīliju Marfāna sindroma gadījumā (attiecīgi FBN2 un FBN1 gēnu mutācijas), kas ir saistīta ar olbaltumvielu vielu fibrilīna 1 un fibrilīna 2 gandrīz pilnīgu identitāti. Nav pārsteidzoši, ka Bīlsa sindroma otrais nosaukums ir kontraktūras arahnodaktilija. [ 11 ]

Diferenciācija tiek veikta arī ar citām saistaudu patoloģijām:

• Stiklera sindroms;
• Ehlersa-Danlosa sindroms;
• homocistinūrija;
• artrogripoze.

Bīla sindromam raksturīgs marfanoīds fenotips, iedzimtas lielo un mazo locītavu fleksijas kontraktūras, plaukstas un pēdas arahnodaktilija, mugurkaula izliekums un patoloģiska auss forma (t. s. "saburzītas" ausis). Lai apstiprinātu diagnozi, tiek veikta FBN2 gēna molekulārā analīze.

Artrogripozi raksturo vairākas locītavu kontraktūras, mazs augums un samazināts intelekts. Pirkstu un ausu forma ir neievērojama. [ 12 ]

Ehlersa-Danlosa sindromu raksturo kifoskolioze, piltuvveida krūškurvja izliekums, izteiktas plakanās pēdas un traucēta refrakcija. Raksturīga ir paaugstināta kustīgums un locītavu dislokācijas, augsta ādas stiepjamība un jutīgums.

Stiklera sindromu raksturo locītavu tilpuma un stīvuma izmaiņas.

Profilakse

Arahnodaktilija ir reta ģenētiska patoloģija. Dažreiz tā rodas spontāni šķietami veseliem vecākiem. Tāpēc ir ļoti, ļoti grūti novērst slimību iepriekš.

Ja kādam no potenciālajiem vecākiem ir apgrūtināta ģimenes anamnēze – tas ir, ir zināms, ka kāds ģimenē cieta no arahnodaktilijas –, tad laulātajiem bērna plānošanas posmā jāapmeklē ģenētiķis un jāveic ģenētiskā pārbaude. Pēc grūtniecības apstiprināšanas ārsts veic pirmsdzemdību diagnostiku, tostarp augļa ultraskaņas izmeklēšanu un vairākus bioķīmiskos testus:

• mātes asins analīze;
• amnija šķidruma analīze;
• horiona bārkstiņu paraugu ņemšana;
• placentas šūnu un nabassaites asiņu analīze.

Pacienti ar arahnodaktīliju visu mūžu atrodas ārsta uzraudzībā. Preventīvie pasākumi pacientiem ir vērsti uz komplikāciju novēršanu. Šim nolūkam tiek veikta sirds ķirurģiska korekcija, tiek nozīmēta zāļu ārstēšana, lai novērstu trombu veidošanās risku. Periodiski tiek ievadīti antibiotiku terapijas kursi.

Prognoze

Arahnodaktilijas pacientu dzīves prognozi galvenokārt nosaka vienlaicīgu traucējumu smagums - jo īpaši sirds un asinsvadu, muskuļu un skeleta sistēmas un redzes orgānu slimības. Visbiežāk patoloģiju sarežģī aortas plīsums un disekcija. Tas ir jāņem vērā un jāveic savlaicīga sirds ķirurģiska korekcija, kas palīdzēs pagarināt pacienta dzīvi un uzlabot tās kvalitāti.

Ja diagnoze tika noteikta savlaicīgi, tad, ja tiek ievēroti ārsta ieteikumi, prognozi var saukt par nosacīti labvēlīgu. Medicīniskais atbalsts ievērojami atvieglo arahnodaktilijas gaitu, un pacientiem ir iespēja dzīvot normālu un relatīvi pilnvērtīgu dzīvi, neradot nopietnas komplikācijas.