Alerģisks nekrotizējošs vaskulīts: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Alerģisks nekrotizējošs vaskulīts ir heterogēna slimību grupa, kas saistīta ar imūnkompleksu slimībām un kam raksturīgs segmentāls iekaisums un asinsvadu sieniņu fibrinoīdā nekroze.

Klīnisko simptomu smagums ir atkarīgs no ādas bojājuma dziļuma, asinsvadu sieniņu izmaiņu pakāpes un hematoloģisko, bioķīmisko, seroloģisko un imūnsistēmas traucējumu rakstura. Tiek skarti dažāda kalibra asinsvadi, bet paaugstinātas jutības reakcija galvenokārt skar mikrocirkulācijas slāni, jo īpaši venulas.

Šāda veida vaskulīta klīniskās izpausmes parasti ir polimorfas, apvienojot dažāda rakstura elementus: petehijas, eritēmatozi plankumi, eritēmatozi-nātreni un eritēmatozi-nodulāri, mezglaini elementi, dažiem pacientiem - ar hemorāģisku raksturu, virspusēju nekrozi un čūlas. Var rasties pūslīši, pūslīši, tostarp ar hemorāģisku saturu, kas atgādina multiformās eritēmas eksudatīvās izpausmes. Cieši izvietoti nekrotiski perēkļi var saplūst. Izsitumi biežāk atrodas uz kāju ādas, retāk uz rokām, bet procesā var būt iesaistīta arī rumpja āda. Izsitumu krāsa ir atkarīga no to pastāvēšanas ilguma, sākumā tie ir spilgti sarkani, pēc tam kļūst zilgani ar brūnganu nokrāsu. Regresēto elementu vietā var saglabāties pigmentācija, pēc čūlām - rētas, bieži bakām līdzīgas. Subjektīvās sajūtas ir nenozīmīgas, var būt nieze, dedzināšana, sāpes, galvenokārt ar nekrotiskajām izmaiņām. Var novērot iekšējo orgānu un locītavu bojājumus.

Alerģiska nekrotiska vaskulīta patomorfoloģija. Procesa sākumposmā tiek novērota endoteliocītu pietūkums ar asinsvadu sieniņu struktūras traucējumiem, to infiltrācija un perivaskulārie audi ar limfocītiem ar neitrofilu un atsevišķu eozinofilu granulocītu piejaukumu. Nākamajā posmā atklājas raksturīga aina, kas izpaužas kā asinsvadu sieniņu nekroze ar fibrinoīdu nogulsnēšanos, masīva mononukleāro elementu infiltrācija ar liela skaita neitrofilu granulocītu piejaukumu. Šajā gadījumā raksturīgs nekrotiska vaskulīta histoloģiskais kritērijs ir izteikta leikoklāzija ar "kodolu putekļu" veidošanos, kas atrodas infiltrātos ap asinsvadiem un difūzi dermā starp kolagēna šķiedrām. Turklāt bieži tiek novērota eritrocītu ekstravazācija. Fibrinoīdais materiāls asinsvadu sieniņās un perivaskulārajos audos galvenokārt sastāv no fibrīna. Svaigu elementu epiderma gandrīz nemainās, izņemot nelielu sabiezējumu, bazālā slāņa tūsku un eksocitozi. Nekrotiskos perēkļos epiderma piedzīvo nekrozi. Process sākas tās augšējās daļās un izplatās visā biezumā. Nekrotiskās masas no pamatā esošajiem audiem atdala spēcīgs neitrofilo granulocītu vārpsta ar leikoklāzijas parādībām.

Elektronmikroskopija atklāj ievērojamu kapilāro endotēlija šūnu tilpuma palielināšanos bojājumos, kas iestiepjas lūmenā, gandrīz to nosedzot. Epitēlija šūnu virsma ir nelīdzena, dažreiz ar lielu mikrovillu skaitu, citoplazmā ir liels skaits ribosomu, daudz pinopītisku pūslīšu, vakuolas un dažreiz lizosomu struktūras dažādās attīstības stadijās. Dažām šūnām ir daudz mitohondriju, pārsvarā ar blīvu matricu, un ir novērojama endoplazmatiskā tīkla cisternu paplašināšanās. Šādu endotēlija šūnu kodoli ir lieli ar nevienmērīgām kontūrām, dažreiz ar izteiktām kodola malas invaginācijām un kompaktā hromatīna atrašanās vietu parasti kodola membrānas tuvumā. Līdzīgas izmaiņas ir novērojamas pericītos. Bazālā membrāna ir daudzslāņaina lielā platībā, nav skaidri redzama, tai ir zemāks elektronu blīvums nekā normāli, dažreiz tā ir pārtraukta un izskatās kā atsevišķi fragmenti. Subendoteliālā telpa parasti ir paplašināta, tajā var būt redzami bazālās membrānas fragmenti, dažreiz tā ir pilnībā piepildīta ar sabiezējušu bazālo membrānu ar vidēju elektronu blīvumu un neskaidrām robežām. Izteiktu nekrobiotisku procesu gadījumā kapilāros novērojamas destruktīvas izmaiņas, kas izpaužas kā strauja endoteliocītu pietūkums, pilnībā aizverot kapilāra lūmenu. To citoplazma ar citolīzes parādībām ir piepildīta ar maziem un lielākiem vakuoliem, kas vietām saplūst viena ar otru, zaudējot membrānas struktūras. Līdzīgas izmaiņas notiek arī kodolā. Šādās šūnās organellas gandrīz netiek konstatētas, tiek konstatēti tikai atsevišķi mazi mitohondriji ar tumšu matricu un neskaidru kristāļu struktūru. Subendoteliālā telpa šādos kapilāros ir strauji paplašināta un pilnībā piepildīta ar vidēja elektronu blīvuma homogēnām masām. Dažās tās zonās tiek konstatēta elektronu blīva viela, kas atgādina imūnkompleksus vai fibrinoīdu vielu, ko G. Dobresku et al. (1983) aprakstījuši alerģiskā vaskulīta gadījumā. Ap asinsvadiem šādos bojājumos tiek konstatēta dažu iekaisuma infiltrāta šūnu elementu bojāeja (fragmentu veidā ar līzes parādībām). Starp pēdējiem ir smalkas šķiedras, augsta elektronu blīvuma masas, iespējams, fibrinoīda viela. Pētītajā materiālā imūnkompleksu nogulsnes netika konstatētas. Iespējams, to izskaidro fakts, ka imūnkompleksus, pēc dažu autoru domām, var noteikt tikai procesa sākumā. Pēc tam, kad parādās alerģiska iekaisuma reakcija, tie kļūst morfoloģiski nenosakāmi, iespējams, to šūnu elementu fagocitozes dēļ.

Alerģiska nekrotiska vaskulīta histoģenēze. Visbiežāk alerģiska nekrotiska vaskulīta attīstībā lomu spēlē lokāli cirkulējošu imūnkompleksu nogulsnes. Ir zināms, ka imūnkompleksi var aktivizēt komplementa sistēmu, veidojot C3a un C5a komplementa komponentus, kas noved pie audu bazofilu degranulācijas. Turklāt C5a komplementa komponents var iedarboties uz neitrofilajiem granulocītiem, kas savukārt izdala lizosomu enzīmus, bojājot audus. Ķīmiatotraktanta leikotriēna B4 veidošanās neitrofilajos granulocītos veicina pēdējā pieplūduma palielināšanos iekaisuma vietā. Citi imūnkompleksi var mijiedarboties ar Fc fragmentu un limfocītiem, izdalot limfokīnus ar ķemotaktisku un citolītisku aktivitāti. Cirkulējošie imūnkompleksi asins serumā atrodas krioglobulīnu veidā, un skartajā ādā imūnkompleksi tiek atklāti ar elektronmikroskopiju kā elektronu blīvi nogulsnes un kā imūnglobulīnu M, G, A un C3-komplementa komponenta nogulsnes ar tiešu imunofluorescenci. Šo mijiedarbību rezultātā tiek bojātas asinsvadu endotēlija šūnas, kuru sākumā notiek adaptīvas izmaiņas mitohondriju hipertrofijas, intensīvas pinocītu aktivitātes, lizosomu skaita palielināšanās, aktīva citoplazmatiskā transporta un pat fagocitozes veidā. Pēc tam šīs izmaiņas aizstāj šo šūnu izmaiņas ar daļēju endotēlija tīkla sadalīšanos un trombocītu agregāciju uz to virsmas, kas arī migrē caur asinsvadu sieniņu. Tās izdala vazoaktīvās vielas, kā arī bojā bazālo membrānu un pericīta slāni, izraisot asinsvadu sieniņas caurlaidības pārkāpumu. Tiek pieņemts, ka imūnkompleksi var bojāt bazālo membrānu. Šis process var atkārtoties, un slimība kļūst hroniska. Tieša imunofluorescence ar antiserumu pret IgG, IgM un IgA, C3 un fibrīnu lielākajai daļai pacientu ar alerģisku vaskulītu rada luminiscenci dermas un zemādas audu asinsvadu sieniņās, kas tomēr ir nespecifiska pazīme.

Īpašas alerģiskā (nekrotiskā) vaskulīta formas ir Šēnleina-Henoha hemorāģiskais vaskulīts, alerģisks ādas vaskulīts, kas saistīts ar augšējo elpceļu fokālo streptokoku infekciju, nekrotiskais nātrenei līdzīgs vaskulīts un livedo vaskulīts.

Alerģisku ādas vaskulītu, kas saistīts ar augšējo elpceļu fokālo streptokoku infekciju, L. Kh. Uzunjans et al. (1979) klasificēja kā īpašu vaskulīta formu. To raksturo dermas un zemādas audu asinsvadu bojājumi ar recidivējošu gaitu, kas ir cieši saistīta ar augšējo elpceļu fokālo streptokoku infekciju. Autori izšķir trīs slimības klīniskās un morfoloģiskās formas: dziļo vaskulītu, virspusējo un bullozo vaskulītu. Klīniski pacientiem ar ādas dziļo asinsvadu bojājumiem process attīstās kā eritēma nodosum, galvenās izmaiņas novērojamas uz stilbiem spilgti rozā plankumu veidā 2-5 cm diametrā, pēc tam iegūstot zilganu krāsu, perēkļi vēlāk kļūst blīvāki un sāpīgi pieskaroties. Virspusējā formā uz ādas parādās spilgti rozā laukumi ar izteiktu asinsvadu tīklojuma rakstu. Hroniskas gaitas gadījumā ādas izmaiņām raksturīgs polimorfisms, tāpat kā visiem alerģiskā vaskulīta veidiem. Bullozo formu raksturo akūta gaita.

Patomorfoloģija. Akūtā periodā, tāpat kā cita veida vaskulīta gadījumā, tiek konstatētas fibrinoīdas izmaiņas asinsvadu sieniņās; hroniskos gadījumos tiek konstatēts granulomatozs process, kas raksturīgs aizkavēta tipa paaugstinātas jutības reakcijai.

Histoģenēze. Ādas bojājumu imunomorfoloģiskā izmeklēšana atklāj IgA un IgG nogulsnes asinsvadu bazālajās membrānās un infiltrāta šūnās. Tiek konstatētas arī cirkulējošas antivielas pret infiltrātu un asinsvadu šūnu elementiem, kas norāda uz imūnsistēmas traucējumu lomu šāda veida vaskulītā.

Livedovaskulīts (sin.: segmentāls hialinizējošs vaskulīts, livedoangiīts) klīniski izpaužas kā retikulāri paplašināti virspusēji asinsvadi, asiņošana, mezglaini elementi, sāpīgas čūlas un dažādas formas ar asi definētiem baltas krāsas atrofijas apgabaliem ar dzeltenīgu nokrāsu, ko ieskauj pigmentēta mala, galvenokārt apakšējo ekstremitāšu ādā. Atrofijas zonā - telangiektāzijas, punktveida asiņošana, hiperpigmentācija.

Patomorfoloģija. Dermā ir palielināts kapilāru skaits, to endotēlijs proliferējas, sieniņas sabiezē eozinofilo masu nogulsnēšanās dēļ bazālo membrānu rajonā. Šie nogulumi ir PAS pozitīvi, diastāzes izturīgi. Pēc tam kapilāru lūmeni trombozē, trombi rekanalizējas. Skartos asinsvadus ieskauj mēreni izteikti iekaisuma infiltrāti, kas galvenokārt sastāv no limfoīdām šūnām un histiocītiem. Svaigos dermas bojājumos konstatē asiņošanas un nekrozes, bet vecos - hemosiderozes un fibrozes. Livedo vaskulītu no dermatīta diferencē hroniskas vēnu mazspējas gadījumā, kad ir neliela kapilāru sieniņu sabiezēšana un to proliferācija.

Histoģenēze. Livedo vaskulīts balstās uz kapilāru bazālo membrānu hialinozi, un iekaisuma parādības ir sekundāras, tāpēc daži autori šo slimību klasificē nevis kā vaskulītu, bet gan kā distrofiskus procesus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]