Akūtas virsnieru mazspējas diagnostika

Akūtas virsnieru mazspējas diagnostikai svarīgas ir anamnēziskas norādes par iepriekš esošām virsnieru slimībām pacientiem. Virsnieru krīzes visbiežāk rodas pacientiem ar samazinātu virsnieru garozas funkciju dažādos ekstremālos organisma stāvokļos. Virsnieru garozas sekrēcijas nepietiekamība rodas ar primāru virsnieru bojājumu un sekundāru hipokorticismu, ko izraisa samazināta AKTH sekrēcija.

Virsnieru dziedzeru slimības ir Adisona slimība un iedzimta virsnieru garozas disfunkcija. Ja pacientam ir kāda autoimūna slimība: tireoidīts, cukura diabēts vai anēmija – var domāt par autoimūnu Adisona slimību. Primārā virsnieru mazspēja jeb Adisona slimība dažreiz attīstās tuberkulozes rezultātā.

Pacientiem ar Kušinga slimību un sindromu pēc divpusējas pilnīgas adrenalektomijas vai virsnieru garozas audzēja izņemšanas, kā arī pacientiem, kuri saņem virsnieru garozas biosintēzes inhibitorus, ir liela akūtas krīzes iespējamība. Hloditāns ir visbiežāk lietotās zāles kortizola un aldosterona sintēzes kavēšanai. Tā ilgstoša lietošana izraisa virsnieru mazspēju un akūtas hipokorticisma iespējamību pacientiem. Parasti, izrakstot šīs zāles, virsnieru mazspēja tiek kompensēta, pievienojot 25–50 mg kortizola dienā. Tomēr ekstremālos organisma stāvokļos šīs devas var būt nepietiekamas.

Svarīga klīniska pazīme akūtas virsnieru mazspējas diagnosticēšanai ir pastiprināta ādas un gļotādu pigmentācija. Dažiem pacientiem melazma nav skaidri izteikta, bet ir tikai nelielas pazīmes: pastiprināta krūtsgalu pigmentācija, plaukstu līnijas, pigmentplankumu, dzimumzīmju skaita palielināšanās, pēcoperācijas šuvju aptumšošana. Depigmentācijas plankumu - vitiligo - klātbūtne ir arī diagnostiska virsnieru garozas samazinātas funkcijas pazīme. Vitiligo var rasties gan uz hiperpigmentācijas fona, gan bez tās.

Primāras virsnieru mazspējas gadījumā pastiprināta pigmentācija dekompensācijas laikā uz progresējošas hipotensijas fona palīdz diagnosticēt Adisona krīzi. Daudz grūtāk ir aizdomām par virsnieru mazspēju depigmentētās formās, tā sauktajā baltajā Adisonismā. Melazmas neesamība primārā hipokorticisma gadījumā rodas aptuveni 10% gadījumu un visiem pacientiem ar sekundāru virsnieru mazspēju. Hiperpigmentācija ir raksturīga arī pacientiem ar iedzimtu virsnieru garozas disfunkciju. Tā ir saistīta ar palielinātu AKTH sekrēciju, reaģējot uz samazinātu kortizola veidošanos.

Akūtas virsnieru mazspējas diagnozes raksturīga iezīme ir progresējoša asinsspiediena pazemināšanās. Adisona krīzes iezīme ir hipotensijas kompensācijas trūkums no dažādām zālēm, kas ietekmē asinsvadu tonusu. Tikai virsnieru hormonu - hidrokortizona, kortizona un DOXA - ievadīšana noved pie spiediena palielināšanās un normalizēšanās. Tomēr jāatceras, ka pacientiem pēc virsnieru izņemšanas Itsenko-Kušinga slimības vai virsnieru kortikosteromas dēļ un ar hipertensisku iedzimtas virsnieru garozas disfunkcijas formu dažos gadījumos rodas akūta virsnieru mazspēja ar asinsspiediena paaugstināšanos. Dažreiz ir nepieciešams diferencēt Adisona krīzi šādiem pacientiem no hipertensijas krīzes.

Sekundāras virsnieru mazspējas diagnozi palīdz anamnēzes dati par iepriekšējām centrālās nervu sistēmas slimībām vai traumām, hipofīzes operācijām vai staru terapiju hipotalāma-hipofīzes reģionā, kā arī kortikosteroīdu lietošanu dažādu autoimūnu slimību gadījumā. Starp hipofīzes slimībām un traumām visbiežāk sastopamas ir pēcdzemdību hipofīzes daļēja nekroze (Šīhana sindroms), kraniofaringomas un audzēji, kas izraisa hipofīzes hormonu sekrēcijas samazināšanos. Sekundāru virsnieru mazspēju var izraisīt arī bazālais meningīts, encefalīts un redzes nerva gliomas.

Izolēta AKTH sekrēcijas samazināšanās hipofīzes slimību gadījumā ir ārkārtīgi reta, un parasti tā deficītu pavada citu tropisko hormonu - tireotropo, somatotropo, gonadotropīnu - līmeņa pazemināšanās. Tādēļ sekundāras virsnieru mazspējas gadījumā līdz ar virsnieru hipofunkciju novēro hipotireozi, augšanas aizkavēšanos, ja slimība attīstījusies bērnībā, menstruāciju traucējumus sievietēm, hipogonādismu vīriešiem. Dažreiz, ja ir bojāta hipofīzes aizmugurējā daiva, tai pievienojas bezcukura diabēta simptomi.

Laboratoriskās metodes akūtas virsnieru mazspējas diagnosticēšanai ir diezgan ierobežotas. Ne vienmēr var pietiekami ātri noteikt kortizola, aldosterona un AKTH līmeni plazmā. Turklāt viena hormona līmenis ne vienmēr precīzi atspoguļo virsnieru garozas funkcionālo stāvokli. Diagnostikas testi, ko izmanto hroniskas virsnieru mazspējas gadījumā, ir kontrindicēti akūtas Adisona krīzes gadījumā.

Akūtas virsnieru mazspējas diagnosticēšanā svarīgākas ir elektrolītu līdzsvara izmaiņas. Kompensācijas stāvoklī elektrolītu līmenis pacientiem parasti var nemainīties. Adisona krīzes un dehidratācijas stāvokļa laikā nātrija un hlorīdu saturs samazinās: nātrija līmenis ir zem 142 mekv/l, un krīzes laikā šis līmenis var būt 130 mekv/l un zemāks. Raksturīga iezīme ir nātrija izdalīšanās samazināšanās ar urīnu - mazāk nekā 10 g/dienā. Akūtas virsnieru mazspējas diagnosticēšanā svarīga ir kālija līmeņa paaugstināšanās asinīs līdz 5-6 mekv/l; dažreiz šis skaitlis sasniedz 8 mekv/l. Kālija līmeņa paaugstināšanās asinīs un nātrija līmeņa samazināšanās rezultātā mainās nātrija/kālija attiecība. Ja veseliem cilvēkiem šī attiecība ir 32, tad akūta hipokorticisma gadījumā tā parasti samazinās līdz 20 un zemāk.

Hiperkaliēmijai ir toksiska ietekme uz miokardu, un EKG bieži redzams garš, izteikts T vilnis, kā arī vadītspējas palēnināšanās. Turklāt virsnieru garozas nepietiekamības gadījumā var konstatēt ST intervāla un QRS kompleksa pagarināšanos, kā arī zema sprieguma EKG.

Papildus ievērojamam ūdens un sāļu zudumam, hipoglikēmija ir ievērojamas briesmas Adisona krīzes laikā. Cukura līmenis asinīs ir jākontrolē. Taču hipoglikēmiska krīze var būt neatkarīga hroniskas virsnieru mazspējas dekompensācijas izpausme bada un infekcijas slimību laikā. Akūtas hipokorticisma laikā glikozes līmenis asinīs var būt ļoti zems, bet hipoglikēmijas izpausmju nav.

Nātrija un ūdens zudums krīzes laikā izraisa patiesu asiņu sabiezēšanu un hematokrīta skaitļa palielināšanos. Ja asiņu sabiezējums nav atkarīgs no virsnieru mazspējas, bet to izraisa caureja, vemšana, tad nātrija un hlorīdu koncentrācija var būt normāla, palielināta vai samazināta, un kālija līmenis nepalielinās.

Akūtas virsnieru mazspējas attīstības laikā urīnvielas un atlikušā slāpekļa līmenis bieži ievērojami palielinās, un rodas dažādas pakāpes acidoze, par ko liecina asins sārmainības samazināšanās.

Diferenciāldiagnoze starp Adisona krīzi, asinsvadu kolapsu, dažādas izcelsmes šoku un hipoglikēmisko komu ir sarežģīta. Asinsvadu līdzekļu un pretšoka pasākumu neveiksme parasti norāda uz krīzes virsnieru raksturu.

Pašlaik kortikosteroīdi ir iekļauti līdzekļu arsenālā, kas paredzēts pacientu izvešanai no šoka stāvokļa. Tādēļ šajos gadījumos ir iespējama Adisona krīzes hiperdiagnostika. Taču to attaisno tūlītēja kortikosteroīdu zāļu izrakstīšana pacientiem kopā ar pretšoka terapiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]