Ādas tuberkuloze

Ādas tuberkuloze ir hroniska slimība ar paasinājumiem un recidīviem. Faktori, kas veicina paasinājumu un recidīvu attīstību, ir nepietiekams galvenā ārstēšanas kursa ilgums, nepietiekama prettuberkulozes līdzekļu tolerance, slikta prettuberkulozes zāļu tolerance un mikobaktēriju celmu rezistences veidošanās pret tiem.

Citiem vārdiem sakot, ādas tuberkuloze ir ādas bojājumu sindroms tuberkulozes gadījumā līdzās citiem evolucionāri veidojušamies ekstrapulmonālās tuberkulozes sindromiem. Šis apstāklis nosaka to patogenētisko mehānismu vienotību. Tas izskaidro arī citas ādas tuberkulozes iezīmes, proti, formu daudzveidību un "izplūšanu", periodiski novēroto straujo saslimstības samazināšanos. Neatbilstība starp dažādu formu klīnisko ainu un patogenētiskajiem priekšstatiem par slimības attīstības periodiem neļauj izstrādāt vienotu vispārpieņemtu ādas tuberkulozes klasifikāciju.

Ādas tuberkulozei raksturīga ilga gaita. Tā bieži tiek diagnosticēta vēlu un ir grūti ārstējama, kas noved pie liela pacientu skaita uzkrāšanās. Pati slimība, tās komplikācijas un sekas bieži vien saglabājas visu mūžu, radot ievērojamus kosmētiskus defektus un pat kropļojumus. Vairāk nekā 80% no visiem ādas tuberkulozes gadījumiem tiek diagnosticēti vairāk nekā 5 gadus pēc slimības sākuma. Iemesls tam ir tas, ka ģimenes ārsti un pat ftiziatri ir ārkārtīgi slikti informēti par ādas tuberkulozes klīniskajām izpausmēm, diagnostikas metodēm un ārstēšanu. Un, ja pēdējais attiecas uz ekstrapulmonālo tuberkulozi kopumā, tad ftiziodermatoloģija ir vissliktākajā situācijā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ādas tuberkulozes cēloņi

Ādas tuberkuloze visbiežāk ir limfogēnas vai hematogēnas infekcijas izplatīšanās rezultāts, per conutuitatem, retāk - eksogēna.

Provocējošu lomu tuberkulozes attīstībā spēlē organisma nespecifiskās rezistences samazināšanās, akūtas infekcijas, traumas, nervu sistēmas funkcionālie traucējumi, endokrīnās sistēmas traucējumi, galvenokārt cukura diabēts, nepietiekams uzturs, hipovitaminoze, grūtniecība, kortikosteroīdu un citostatiska terapija.

Nav vispārpieņemtas ādas tuberkulozes klasifikācijas. Pamatojoties uz datiem par infekcijas ceļiem un tuberkulozes infekcijas izplatību, imunitātes stāvokli un alerģijām, ņemot vērā slimības periodu, zinātnieki sadalīja dažādas ādas tuberkulozes izpausmes divās grupās:

1. ādas tuberkuloze, kas attīstās iepriekš neinficētiem indivīdiem, tostarp primārā tuberkuloze, primārā kompleksā tuberkuloze, primārā tuberkuloze BCG vakcinācijas vietā, miliārā tuberkuloze, kolikvatīvā tuberkuloze (primārā hematogēnā skrofuloderma) un
2. ādas tuberkuloze, kas attīstījusies iepriekš inficētiem cilvēkiem, tostarp galvenokārt lokālas formas, piemēram, tuberkulozā vilkēde, kārpainā tuberkuloze, skrofuloderma, čūlainā periorifikālā tuberkuloze, galvenokārt izplatīta - papulonekrotiska tuberkuloze, skrofuloza ķērpja, sacietējusi eritēma, izplatīta miliārā vilkēde.

Pašlaik pastāv 4 mikobaktēriju veidi: cilvēku, liellopu, putnu un aukstasiņu. Cilvēkiem patogēni ir cilvēku un liellopu veidi. Tuberkuloze vienādā proporcijā skar vīriešus un sievietes. Bet vīrieši parasti cieš no tuberkulozes kārpainās formas, bet sievietes - no vilkēdes formas. Veselīga āda ir nelabvēlīga vide mikobaktēriju dzīvībai svarīgai aktivitātei. Ādas tuberkulozes attīstību parasti veicina: hormonālā disfunkcija, hipo- vai avitaminoze, nervu sistēmas slimības, vielmaiņas traucējumi (ūdens un minerālvielu trūkums), neapmierinoši sociālie un dzīves apstākļi un infekcijas slimības. Tuberkuloze atkārtojas ziemā un rudenī. Paasinājumi biežāk rodas pacientiem ar tuberkulozo vilkēdi un Bazina induratīvo eritēmu, retāk - pacientiem ar papulonekrotisku tuberkulozi.

Visi iepriekš minētie faktori samazina imūnsistēmu un uzņēmību pret Mycobacterium tuberculosis. Ādas tuberkuloze ir visizplatītākā oportūnistiskā infekcija HIV inficētiem pacientiem, īpaši jaunattīstības valstīs. Infekcija notiek endoeksogēnā un autoinokulācijas ceļā.

Atkarībā no inficēšanās metodes ādas tuberkuloze tiek klasificēta šādi:

Eksogēna infekcija:

• primārā ādas tuberkuloze (tuberkulozais šankrs) attīstās patogēna iekļūšanas vietā ādā cilvēkiem, kuri nav vakcinēti un kuriem nav bijusi tuberkuloze;
• Kārpveida ādas tuberkuloze attīstās patogēna iekļūšanas vietā ādā cilvēkiem, kuri ir slimojuši ar tuberkulozi vai cieš no tās.

Endogēna infekcija:

• tuberkuloza vilkēde (lupoīdā tuberkuloze);
• skrofuloderma (sekundāra skrofuloderma);
• kolikvatīva ādas tuberkuloze (primārā skrofuloderma);
• miliāra ādas tuberkuloze;
• ādas un gļotādu čūlainā tuberkuloze (Jarisch-Chiari tuberkuloze).

Dažreiz ādas tuberkuloze attīstās pēc BCG vakcinācijas, un to sauc par pēcvakcināciju.

[ 6 ], [ 7 ]

Ādas tuberkulozes histopatoloģija

Process lokalizējas dermas augšdaļā, bet var izplatīties arī zemādas audos. To raksturo epitelioīdu šūnu granuloma ar milzu Langhansa šūnām, ko ieskauj limfocītu izaugums. Dzīstošajās zonās novērojama fibroze.

Ādas tuberkulozes histoģenēze

Galvenie faktori, kas ietekmē patoloģiskā procesa attīstību, ir infekcijas masīvība un baktēriju virulence, organisma imūnreaktivitātes stāvoklis. Tuberkulozes iekaisums tiek uzskatīts par klasisku iekaisuma piemēru uz imūnsistēmas pamata. T-šūnas, kas ir īpaši sensibilizētas pret mikobaktēriju antigēniem, tiek uzskatītas par centrālo saikni organisma rezistences izpausmē pret infekcijas izraisītāju. Humorālās imunitātes loma rezistences veidošanā pret tuberkulozi joprojām nav skaidra, tāpat kā autoimūno reakciju loma. Ir pierādījumi par alerģiskā komponenta lielo nozīmi ādas tuberkulozes izplatīto formu rašanās gadījumā. Šajā slimībā vislabāk ir pētīti imunitātes šūnu mehānismi, galvenokārt imunitātes T-sistēma. Saskaņā ar M. P. Elšanskajas un V. V. datiem. Saskaņā ar Erohinas (1984) datiem, eksperimentālās tuberkulozes agrīnās stadijās liesas un limfmezglu aizkrūtes dziedzera atkarīgās zonas paplašinās limfocītu infiltrācijas un blastu transformācijas attīstības dēļ, un palielinās limfocītu migrācija no aizkrūtes dziedzera. EG Isaeva un NA Lapteva (1984) novēroja dažādu T šūnu apakšpopulāciju aktivitātes fāzes izmaiņas tuberkulozes attīstības laikā. Šajā gadījumā īslaicīga T-palīga funkcijas stimulācija slimības sākumposmā tika aizstāta ar T-supresoru uzkrāšanos procesa vispārināšanas laikā. Raksturīgākās tuberkulozes pazīmes ir DTH un granulomatozā reakcija, kas attīstās ilgstošas mikobaktēriju noturības apstākļos makrofāgu šūnās, kas ir cieši saistītas ar T-imūnsistēmas funkciju.

Tuberkulozā granuloma galvenokārt sastāv no epitēlija šūnām, starp kurām ir milzu Pirogova-Langhansa šūnas, ko ieskauj mononukleāro elementu banka, kas satur lizosomu enzīmus, kuri pēc tam attīstās makrofāgos. Pēdējo fagosomās elektronmikroskopiskās izmeklēšanas laikā tiek atklātas mikobaktērijas. Tuberkulozās granulomas centrā bieži ir kazeoza nekroze, kas arī ir aizkavēta tipa paaugstinātas jutības izpausme. Jāatzīmē, ka granulomatozs iekaisums netiek novērots visos tuberkulozes procesa attīstības posmos, ne visās ādas tuberkulozes klīniskajās formās. Tādējādi specifisks tuberkulozs infiltrāts ir visraksturīgākais tuberkulozai vilkēdei. Citās formās granulomatozas struktūras parasti tiek kombinētas ar nespecifisku iekaisuma infiltrātu.

Ādas iekaisuma reakcijas agrīnajā fāzē mikobaktēriju ievadīšanas vietā visizteiktākās ir nespecifiskas eksudācijas un izmaiņu parādības; infiltrātos dominē neitrofilie granulocīti, un limfocītu ir maz.

Ādas tuberkulozes klīnisko un histoloģisko izpausmju polimorfisms lielā mērā ir atkarīgs no organisma vispārējā stāvokļa, galvenokārt no tā imunitātes, pacientu vecuma, infekcijas perēkļu klātbūtnes vai neesamības citos orgānos un sistēmās, ādas īpašībām, galvenokārt mikrocirkulācijas traucējumiem. Iespējams, ka katru ādas tuberkulozes formu var kontrolēt ģenētiski faktori, kas, iedarbojoties uz tuberkulozes predispozīcijas fona, var izraisīt tās attīstību noteiktā vietā, piemēram, ādā.

Ādas tuberkulozes klasifikācija

Visas daudzās slimības formas ir iedalītas divās diezgan skaidri definētās grupās.

• Patiesa ādas tuberkuloze, ko sauc arī par lokalizētu, patiesu, bakteriālu vai granulomatozu.
• Ādas bojājumi, kas rodas alerģiska (“paraspecifiska” saskaņā ar A. I. Strukovu) imūnā iekaisuma rezultātā, galvenokārt alerģiska vaskulīta veidā, ko sauc par izplatītu, hipererģisku ādas tuberkulozi un ko J. Dariers klasificē kā “tuberkulīdus”.

Lielākā daļa (vairāk nekā 70%) ādas tuberkulozes gadījumu pieder pie 1. grupas; Jāatzīmē, ka ādas lihenoīdā tuberkuloze (lichen scrofulosorum) ieņem starpposmu un bieži tiek ievietota tuberkulīdu grupā.

Otrajā grupā ietilpst labi zināms alerģisks vaskulīts, kam nav specifisku pazīmju. Šo formu patomorfoloģiskajam un klīniskajam attēlam ir noteikta unikalitāte, un līdztekus nespecifiskām izmaiņām histoloģiski var noteikt arī tuberkulozes tuberkulozes.

Īpašs gadījums ir nepietiekami pētīta miliāri diseminētā sejas vilkēde (lupus miliaris disseminatits). Tuva pirmajai grupai, bet daži autori to piedēvē otrajai. Pastāv arī ādas slimības, kuru tuberkulozā etioloģija nav pierādīta. Tās ir akūta vai hroniska eritēma nodosum, mezglains vaskulīts, gredzenveida granuloma, Levandovska rozācijai līdzīga tuberkuloze un vairāki alerģiski vaskulīti, kas netieši saistīti ar tuberkulozes infekciju.

Vietējā literatūrā praktizējošu ārstu ērtībām ādas tuberkuloze tiek klasificēta šādi: lokalizētas formas (tuberkulozā vilkēde, koliquatīvā, kārpainā, miliāri-čūlainā tuberkuloze), izplatītas formas (papulonekrotiskā, induratīvā, lihenoīdā).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Primārā ādas tuberkuloze

Sinonīmi: tuberkulozs šankrs; primārs tuberkulozes bojājums. Visbiežāk skarti bērni. Parasti infekcijas vietā 2–4 nedēļas pēc inficēšanās parādās asimptomātiska sarkanbrūna papula ar blīvu konsistenci, kas pārvēršas par virspusēju nesāpīgu čūlu, kas dažiem pacientiem iegūst šankroīda izskatu (tuberkulozs šankrs). Limfangīts un limfadenīts parādās pēc 2–4 nedēļām. Pēc vairākiem mēnešiem primārais bojājums sadzīst, veidojoties rētainai, bet var rasties arī procesa vispārināšana, attīstoties izkliedētām formām.

Patomorfoloģija

Procesa sākumposmā izmaiņas ir nespecifiskas, tām raksturīga audu bojāeja, kurā tiek atrastas daudzas mikobaktērijas, neitrofilo granulocītu infiltrācija. Vēlāk infiltrātā dominē monocīti un makrofāgi, tad parādās epiteloīdās šūnas, starp tām tiek atrastas milzu Pirogova-Langhansa šūnas. Epiteloīdo šūnu skaits palielinās, bet mikobaktēriju skaits samazinās, pēc kāda laika notiek bojājuma fibroplastiska transformācija un rētas veidošanās.

Akūta miliāri diseminēta ādas tuberkuloze

Ļoti reta forma, kas rodas uz vispārēji izplatītas tuberkulozes fona hematogēnas izplatīšanās rezultātā. Raksturīga simetrisku mazu sarkanbrūnu vai zilganu plankumainu-papulāru izsitumu, pustulozu, vezikulāru, hemorāģisku elementu, dažreiz mezglainu veidojumu, tostarp zemādas, parādīšanās uz rumpja un ekstremitāšu ādas.

Patomorfoloģija

Papulas centrālā daļa ir mikroabscess, kas satur neitrofilus granulocītus, nekrotiskas šūnu atliekas un lielu skaitu tuberkulozes mikobaktēriju, ko ieskauj makrofāgu zona. Vieglā formā histoloģiskais attēls atgādina iepriekš aprakstīto, bet bojājumā mikobaktērijas gandrīz nekad nav atrodamas.

Tuberkulozā vilkēde (lupus vulgaris)

Tā ir viena no visbiežāk sastopamajām ādas tuberkulozes formām. Slimība bieži sākas skolas vecumā un sievietēm. To raksturo vairāku specifisku mīkstu tuberkulozi (lupomu) parādīšanās dermā, rozā krāsā ar skaidrām robežām, kuru diametrs ir 2-3 mm. Elementi bieži lokalizējas uz sejas (deguna, virslūpas, ausu priekšmetos), bet var atrasties arī citās vietās. Lupomas mēdz augt perifēri, veidojot nepārtrauktus bojājumus (plakana forma). Ar diaskopiju (spiediens ar stikla priekšmetstikliņu) tuberkulas krāsa kļūst dzeltenīga ("ābolu želejas" fenomens), un, nospiežot uz tuberkulas ar pogas zondi, tiek konstatēts ārkārtējs mīkstums, un tā viegli izkrīt, atstājot tuberkulā ieplaku ("zondes" simptoms jeb Pospelova simptoms). Lupoma var izzust vai nu sausā veidā, kad tuberkuli fibrozējas ar kolagēna un elastīgo šķiedru bojāeju un rētu atrofijas veidošanos, kas atgādina saburzītu salvešu papīru, vai dažādu traumu ietekmē, kad tuberkuli var čūloties (čūlaina forma), veidojoties virspusējām čūlām ar mīkstām, nelīdzenām malām un viegli asiņojošām. Klīniskajā praksē sastopamas audzējam līdzīgas, kārpainas, kropļojošas un citas tuberkulozās vilkēdes formas. Dažiem pacientiem tiek skarta deguna dobuma gļotāda, cietās un mīkstās aukslējas, lūpas, smaganas. Vulgāra vilkēde ir hroniska, gausa, pasliktinās aukstā laikā un var būt sarežģīta ar vilkēdes karcinomas attīstību.

Kolikvatīvs ādas tuberkulozes veids (skrofuloderma)

Tas ir sastopams cilvēkiem, īpaši bērniem, kuri cieš no zemādas limfmezglu tuberkulozes, no kurienes ādā tiek ievadītas mikobaktērijas. Zemžokļa rajonā, uz kakla, ekstremitātēm, parādās blīvi, nedaudz sāpīgi mezgli, kas atrodas ādas dziļajos slāņos un strauji palielinās apjomā, sasniedzot 3-5 cm diametru un cieši saplūstot ar pamatā esošajiem audiem. Āda virs mezgliem iegūst zilganu nokrāsu. Tad elementu centrālā daļa mīkstina un veidojas dziļas, mīkstas, gandrīz nesāpīgas čūlas, kas savienotas viena ar otru ar fistulām, no kurām izdalās asiņains saturs, iekļaujot nekrotiskus audus. Čūlām ir izmežģītas malas, ļengana granulācija. Pēc čūlu sadzīšanas paliek ļoti raksturīgas "saplēstas", "tilta formas" neregulāras formas rētas.

Sekundārā skrofuloderma

Atšķirībā no hematogēnas kolikvatīvas tuberkulozes, skrofuloderma rodas sekundāri no limfmezgliem, ko skārusi tuberkuloze vai citas ekstrapulmonālas tuberkulozes formas. To biežāk novēro bērniem. Mezgli atrodas dziļi, vietās, kur lokalizējas limfmezgli, visbiežāk kakla rajonā, vai ap fistulām osteoartikulāras tuberkulozes gadījumā. Tos atverot, veidojas dziļas čūlas, pēc kuru sadzīšanas paliek ievilktas tiltiņa formas, bārkstveida rētas. Uz rētām bieži parādās bumbuļi, var novērot kārpainus (sēnīšu) perēkļus.

Primārās un sekundārās skrofulodermas patomorfoloģija ir līdzīga. Dermas augšdaļās izmaiņas pārsvarā ir nespecifiskas (nekrobiozes perēkļi, ko ieskauj mononukleāra infiltrācija), tās dziļākajās daļās un zemādas audos ir novērojamas tuberkuloileālas struktūras ar izteiktu nekrozi un ievērojamu iekaisuma infiltrāciju. Mikobaktērijas parasti atrodas skartās zonas virspusējās daļās.

Kārpveida ādas tuberkuloze

Tas bieži notiek ar eksogēnu ādas infekciju un ir sastopams patologiem, kautuvju darbiniekiem, veterinārārstiem, kas nonāk saskarē ar dzīvniekiem, kas slimo ar tuberkulozi. Klīniski tas sākas ar mazu, nesāpīgu, pelēcīgi sarkanu, kārpainu elementu parādīšanos, ko ieskauj šaura iekaisuma robeža, apaļas, ovālas vai policikliskas kontūras, kas pārklātas ar plānām zvīņām. Pakāpeniski palielinoties izmēram un saplūstot, tie veido cietu, kārpainu, dažreiz papilomatozu bojājumu, ar asi iezīmētām, neregulārām, policikliskām kontūrām brūngani sarkanā krāsā ar ragveida slāņiem, ko ieskauj zilgani sarkanas eritēmas vainags. Regresējot, bojājuma vietā veidojas rēta. Reti sastopami varianti ir keloīdi, sklerotiski, veģetatīvi, līdzīgi kārpainai tuberkulozai vilkēdei. Uz roku pirkstiem, muguras un plaukstu virsmām, pēdām parādās nesāpīgi mezgliņi (vai tuberkuli) rozā-zilganā vai sarkanīgā krāsā ar zilganu šūnu struktūru, ko ieskauj šaura iekaisuma robeža. Centrālajā daļā ir kārpaini izaugumi ar ragveida masām.

Patomorfoloģija

Izteikta akantoze, hiperkeratoze un papilomatoze. Zem epidermas ir akūta iekaisuma infiltrācija, kas sastāv no neitrofiliem granulocītiem un limfocītiem, dermas augšdaļās un epidermas iekšpusē ir abscesi. Dermas vidusdaļā ir tuberkuloīdas struktūras ar nelielu kazeozisku centru. Mikobaktērijas ir ievērojami vairāk nekā tuberkulozās vilkēdes gadījumā, tās var viegli atrast griezumos, kas iekrāsoti ar Cīla-Nīlzena metodi.

Miliāri-čūlaina tuberkuloze

Rodas novājinātiem pacientiem ar aktīvu plaušu, zarnu un citu orgānu tuberkulozi. Autoinokulācijas rezultātā ar urīnu, fekālijām, krēpām, kas satur lielu skaitu mikobaktēriju, rodas ādas bojājumi. Parasti lokalizējas dabisko atveru (mutes, deguna, tūpļa) gļotādās un ap tām esošajā ādā. Parādās mazi dzeltenīgi sarkani bumbulīši, kas ātri čūlojas, saplūst viens ar otru, veidojot sāpīgas virspusējas, viegli asiņojošas čūlas ar nelīdzenu dibenu un sīkus abscesus ("Trela graudiņi").

Papulonekrotiska ādas tuberkuloze

Biežāk sastopama sievietēm. Raksturīgas izkliedētas, mīkstas, noapaļotas puslodes formas papulas (precīzāk, bumbuļi) adatas galviņas līdz zirņa lielumā, brūngani sarkanīgā vai zilgani sarkanīgā krāsā. Elementi ir nesāpīgi, blīvas konsistences, gludas vai nedaudz lobītas virsmas. Tie ir izkliedēti lokalizēti uz apakšstilbiem, augšstilbiem, sēžamvietas, augšstilbu ekstensoru virsmām, galvenokārt locītavu rajonā.

Elementu centrālajā daļā veidojas nekrotiska krevele, pēc kuras tā nokrīt, atstājot "apzīmogotas" rētas.

Induktīvā ādas tuberkuloze (induratīvā eritēma Bazin)

Biežāk novērojamas jaunām sievietēm. Uz apakšstilbiem, augšstilbiem, augšējām ekstremitātēm, vēdera parādās blīvi, nedaudz sāpīgi, ar ādu saplūduši mezgli 1-3 cm diametrā. Sākumā āda virs mezgliem nemainās, pēc tam tā kļūst sarkanīga ar zilganu nokrāsu. Laika gaitā mezgls uzsūcas, un tā vietā paliek iegrimis brūngans rētaudu atrofijas laukums. Dažiem pacientiem novēro mezglu čūlošanos un veidojas sāpīgas, seklas čūlas, kurām raksturīga letarģija.

Lichenoidālā tuberkuloze (skrofulozais ķērpis)

To konstatē pacientiem ar iekšējo orgānu tuberkulozi. Uz briesmoņa ādas, retāk - uz ekstremitātēm un sejas, parādās mīkstas konsistences miliāras papulas, dzeltenbrūnā vai parastā ādas krāsā. Tās mēdz grupēties, pazūd bez pēdām. Dažreiz elementa centrā novēro zvīņas. Šajā tuberkulozes formā sastopamās plakanās papulas atgādina sarkano plakano ķērpi. Klīniski izpaužas kā asimptomātiski lihenoīdi, folikulāri vai perifolikulāri izsitumi, bieži vien ar ragveida zvīņām uz virsmas, dzeltenbrūnā, sarkanīgā vai gaiši rozā krāsā. Ar elementu saplūšanu un ciešu izvietojumu var rasties lieli ovālas vai gredzenveida formas bojājumi. Regresējot, tuberkulozes atstāj virspusējas rētas.

Patomorfoloģija

Dermā pārsvarā tiek atrastas epitēlija šūnu granulomas, kas galvenokārt atrodas perifolikulāri, parasti bez kazeozas nekrozes centrā un ar vāju limfocītu reakciju ap tām.

Tuberkulozā vilkēde (sinonīms — ādas tuberkuloze)

Patogēns iekļūst ādā pa limfātiski hematogēnu ceļu no citiem tuberkulozes infekcijas perēkļiem organismā. Primārais elements ir tuberkulis (lupoma). Raksturīga pazīme ir mīksta konsistence, ko atklāj, nospiežot ar zondi, kas it kā pārplēš tuberkuli, iekrītot tajā ("zondes simptoms"). Ar diaskopiju lupomas krāsa mainās uz dzeltenbrūnu ("ābolu želejas" fenomens). Visizplatītākā forma ir plakanā vilkēde. Bojājuma virsma parasti ir gluda, bet var būt kārpaini izaugumi, kas atgādina ādas kārpaino tuberkulozi, izteikta smaganu keratoze, kas atgādina ādas ragu. Čūlas ir diezgan izplatītas. Ar tendenci izplatīties pa virsmu parādās jauni elementi. serpiginizējoši perēkļi, bet dziļumā - zemādas audu, deguna skrimšļa daļas, ausu bojājums, pirkstu falangu atgrūšana utt. Vilkādes karcinoma var būt tuberkulozes vilkēdes komplikācija. Regresēto perēkļu vietā paliek virspusēja rēta, kuras apvidū, kā arī ap to, raksturīga jaunu lupomu parādīšanās. Reti sastopami tuberkulozes vilkēdes varianti ir audzējam līdzīgi, kārpaini, agrīni infiltratīvi, eritēmai līdzīgi, sarkoīdam līdzīgi.

Patomorfoloģija

Specifiskas izmaiņas tuberkulozo tuberkulozu un tuberkuloīdu infiltrātu formā visbiežāk tiek konstatētas dermā. Tuberkulozie tuberkulozi sastāv no epiteloīdu šūnu kopām ar dažādu nekrozes pakāpi, ko ieskauj mononukleāro šūnu banka. Parasti starp epiteloīdiem elementiem ir dažāds skaits Pirogova-Langhanea tipa milzu šūnu. Tuberkuloīda infiltrācija ir difūza dermas infiltrācija ar mononukleāriem elementiem, starp kuriem ir dažāda lieluma epiteloīdi tuberkulozi. Dažreiz infiltrāts izplatās uz dermas dziļajām daļām un zemādas tauku slāni. Šajā gadījumā tiek novērota ādas piedēkļu bojāeja un nekroze epiteloīdos tuberkulos. Dažos gadījumos, īpaši ar čūlu veidošanos. Dermā dominē nespecifisks iekaisuma infiltrāts, retāk sastopamas tuberkuloileālas granulomas. Izmaiņas epidermā ir sekundāras, tiek novērota tās atrofija un bojāeja, akantoze, hiperkeratoze un dažreiz parakeratoze. Čūlaino bojājumu malās ir iespējama pseidoepitelāla hiperplāzija un vēža attīstība. Ar šo tuberkulozes formu bojājumos ir ļoti maz mikobaktēriju, tās ne vienmēr ir redzamas griezumos. Pat inficētām jūrascūciņām ne vienmēr attīstās tuberkuloze.

Tuberkulozā vilkēde jādiferencē no slimībām, kurās ādā tiek atklātas tuberkuloīdas struktūras (sifiliss, lepra, sēnīšu infekcijas). Visgrūtāk šo slimību atšķirt no sarkoidozes absolūto histoloģisko kritēriju trūkuma dēļ. Jāņem vērā, ka sarkoidozes gadījumā granulomas atrodas dermas biezumā un no epidermas ir atdalītas ar neizmainīta kolagēna sloksni. Turklāt sarkoidozes gadījumā granulomas galvenokārt sastāv no epitēlija šūnām, gandrīz nav limfoīdu elementu, un tās ārkārtīgi reti ir pakļautas nekrozei.

Ādas un gļotādu tuberkuloze, čūlaina perioriāla

Reta, eksogēni sastopama gļotādu un blakus esošo ādas zonu tuberkulozes forma, ko izraisa masīva infekcijas autoinokulācija progresējošas eksudatīvas iekšējo orgānu (plaušu, gremošanas trakta, urīnceļu sistēmas) eksudatīvas tuberkulozes gadījumā. Biežāk skarti vīrieši. Uz gļotādām, ap dabiskām atverēm, retāk uz ķirurģiskām brūcēm, atrodami vairāki miliāri mezgliņi, kas ātri sadalās, veidojot nelielas virspusējas, bet asi sāpīgas čūlas ar nelīdzenu graudainu dibenu, ko ieskauj iekaisuma mala. Čūlas var saplūst.

Patomorfoloģija

Ap čūlu atrodams nespecifisks iekaisuma infiltrāts ar neitrofilo granulocītu pārsvaru. Dermas dziļākajās daļās vairumā gadījumu atrodamas tuberkuloīdas granulomas, parasti ar nekrozi centrā.

Papulonekrotiska ādas tuberkuloze (folikulīts, Barthelemija aknīts)

Slimības pamatā ir alerģisks vaskulīts, kas attīstās sensibilizācijas rezultātā pret mikobaktērijām tuberkuloze vai to vielmaiņas produktiem. Šī tuberkulozes forma rodas pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem, biežāk sievietēm. Izsitumi galvenokārt lokalizējas uz ekstremitāšu un sēžamvietas ekstensoru virsmu ādas. Vairuma elementu centrālajā daļā attīstās nekroze, veidojoties krātera formas čūlai, kas pārklāta ar cieši pieguļošu garozu, ko ieskauj nedaudz izvirzīta mala. Pēc sadzīšanas paliek raksturīgas, it kā iespiestas rētas, ko bieži ieskauj šaura pigmentēta mala. Raksturīga ir izsitumu polimorfisms, ko izraisa papulu esamība dažādās attīstības stadijās.

Patomorfoloģija

Bojājuma centrā ir epidermas un dermas augšdaļas nekrozes posms, ko ieskauj nespecifiskas iekaisuma infiltrāta zona, kuras perifērajās daļās atrodamas tipiskas tuberkuloīdas struktūras ar izteiktu kazeozo nekrozi. Izmaiņas asinsvados izpaužas kā to sieniņu sabiezēšana un iekaisuma elementu infiltrācija, t.i., attīstās vaskulīts, kas, iespējams, ir nekrozes cēlonis.

Sacietējusi ādas tuberkuloze (Bazina eritēma)

Šīs formas pamatā ir dermohipodermāls alerģisks vaskulīts, ko izraisa paaugstināta jutība pret mikobaktērijām tuberkuloze, kas iekļūst ādā galvenokārt hematogēni. Tas attīstās galvenokārt meitenēm un jaunām sievietēm, kurām ir traucēta perifērā asinsrite un dzimumdziedzeru hipofunkcija. Klīniski to raksturo simetriski, dziļi izvietoti, daži mezgli ar mīklainu vai blīvi elastīgu konsistenci 1-5 cm diametrā, galvenokārt uz stilbiem. Bieži tiek novērots ar bojājumiem saistīts limfangīts. Pēc mezglu regresijas saglabājas pigmentācija un viegla atrofija. Aptuveni 30% gadījumu mezgli čūlojas. Pēc sadzīšanas saglabājas ievilktas rētas ar hiperpigmentāciju gar perifēriju.

Patomorfoloģija

Svaigos elementos izmaiņas aprobežojas ar zemādas tauku slāni, lai gan infiltrāts var būt arī dermā. Raksturīga ir infiltrāta granulomatozā struktūra, asinsvadu izmaiņas un nekrozes perēkļi. Dažreiz infiltrāts var būt nespecifisks, bet starp iekaisuma elementiem var redzēt nelielus tuberkuloīdus perēkļus. Izteiktas izmaiņas asinsvados ir mazo artēriju un vēnu trombovaskulīta veidā, kas bieži noved pie nekrozes. Blīvu eritēmu no mezglainas eritēmas atšķir masīvāks infiltrāts un kazeozas nekrozes perēkļi, kas nav sastopami mezglainā eritēmā.

Miliāri diseminēta sejas ādas tuberkuloze

Reta tuberkulozes forma, iespējams, lokalizēts ādas papulonekrotiskās tuberkulozes variants. Raksturīga ar atsevišķām pāru papulām uz liepas lapas dzeltenīgi sarkanīgā vai sarkanbrūnā krāsā, puslodes formas ar pustulozu centru, mīkstas konsistences, kas diaskopijas laikā rada "ābolu želejas" fenomenu. Izsitumi parasti ir virspusēji. Pastāv polimorfisms dažādu elementu attīstības stadiju dēļ. Pēc regresijas paliek rētas.

Patomorfoloģija

Dermas virspusējos slāņos ir tipiskas tuberkuloīdas granulomas ar nekrozi centrā.

Diferenciālā diagnoze tiek veikta ar tuberkulozes sifilīdu, ādas vēzi, leišmaniozi, dziļām mikozēm un ādas angiītu.