Endometrioze un grūtniecība

Starp sieviešu reproduktīvās veselības medicīniskajām problēmām īpašu vietu ieņem endometrioze un grūtniecība. Tas ir, grūtniecības iespējamība ar endometriozi - ginekoloģisku patoloģiju, kas izpaužas kā dzemdes dziedzeru iekšējā slāņa (endometrija) šūnu patoloģiska izplatīšanās ārpus tās dobuma.

Šī problēma ir aktuāla, jo endometrioze tiek uzskatīta ne tikai par vienu no galvenajiem ginekoloģisko operāciju iemesliem, bet arī par galveno sieviešu neauglības un hronisku iegurņa sāpju cēloni.

Bet, neskatoties uz to, ka līdz pat 30–35% sieviešu ar endometriozi ir problēmas ar ieņemšanu, ginekologi sniedz apstiprinošu atbildi uz jautājumu – vai grūtniecība ir iespējama ar endometriozi?

Kāpēc grūtniecība neiestājas ar endometriozi?

Eksperti neiesaka endometriozi pielīdzināt neauglībai: sievietēm ar šo slimību grūtniecības tests endometriozes noteikšanai var būt pozitīvs, jo spēja ieņemt bērnu ir atkarīga no dishormonālās endometrioīdās heteroopijas veida un lokalizācijas, kā arī no endometriozei raksturīgā rētaudu adhēzijas procesa pakāpes. Tomēr nevajadzētu ignorēt arī šīs slimības negatīvo ietekmi uz auglību.

Jāatzīmē, ka patoloģijas veidi dzimumorgānu un ekstragenitālās endometriozes veidā atšķiras pēc lokalizācijas: vai nu uz reproduktīvās sistēmas orgāniem, vai uz iegurņa un vēdera dobuma struktūrām un orgāniem. Bet jebkurā gadījumā to pārvietošanās attiecībā pret normālo stāvokli notiek ar dažādiem funkcionāliem traucējumiem. Dzimumorgānu endometriozes klīniskās variācijas ir olnīcu, olvadu, dzemdes saišu bojājumi, un tad rodas problēma - ārējā endometrioze un grūtniecība, ar sekundāras neauglības līmeni līdz pat 25% gadījumu.

Dzemdes kakla, dzemdes kakla kanāla un miometrija (muskuļu membrānas) endometrioīdās heteropijas gadījumā problēma tiek formulēta kā dzemdes iekšējā endometrioze un grūtniecība. Tā kā miometrija endometrioze – dzemdes adenomioze – var rasties paralēli dzemdes miomai, sievietes saskaras ar tādu dubultproblēmu kā grūtniecība ar miomu un endometriozi, kad mātes stāvokļa izredzes ir minimālas. Turklāt, ja grūtniecība tomēr notiek, miomas mezgli sāk augt, kas palielina tās pārtraukšanas risku.

Ar audu, kas līdzīgi dzemdes dobuma iekšējai oderei, ekstragenitālu izplatīšanos galvenokārt tiek skarts urīnpūslis un urīnizvadkanāls, nabas apvidus un vēdera priekšējā siena, īpaši pēcoperācijas rētu klātbūtnē.

Bet kāpēc grūtniecība neiestājas ar endometriozi? Šeit ir daži piemēri.

Dzemdes kakla endometrioze un grūtniecība: problēmas ar ieņemšanu rodas cistas (vienas vai vairāku) veidošanās dēļ dzemdes kakla kanālā, kas noved pie tās deformācijas un sašaurināšanās.

Retrocervikāla endometrioze un grūtniecība: šajā diezgan retā patoloģijas veidā endometrija audi atrodas dzemdes kakla aizmugurē, izplatoties uz aizmugurējo maksts forniksu, starpsienu starp maksti un taisno zarnu, zarnām, urīnceļiem, kā arī dzemdes muskuļu sieniņām. Un, pēc ekspertu domām, tas sarežģī ieņemšanu, un šīs klīniskās problēmas ārstēšana atsevišķos gadījumos var tikt izmantota tās risināšanai.

Olnīcu endometrioze un grūtniecība: olnīcu tuvuma dzemdei dēļ šī ir viena no visbiežāk sastopamajām endometriozes attīstības vietām. Endometrioīdo olnīcu cistu parādīšanās rezultātā rodas traucējumi to folikulu aparāta funkcijās, tas ir, spējā veidot olšūnas un sintezēt hormonus. Skatīt vairāk - Endometrioīdā cista. Olnīcu endometrioze ir visticamākais neauglības cēlonis.

Olvadu endometrioze un grūtniecība: ārējo (peritubālo) saaugumu veidošanās var izraisīt olvadu stenozi vai pilnīgu nosprostojumu. Šādos gadījumos apaugļotā olšūna vienkārši nevar iekļūt dzemdes dobumā, un ar šo patoloģijas lokalizāciju bieži rodas ārpusdzemdes (ārpusdzemdes) grūtniecība.

Epidemioloģija

Žurnāla “American Journal of Obstetrics & Gynecology” eksperti lēš, ka sieviešu skaits ar šo patoloģiju ir 6–10 % (t. i., līdz 145–180 miljoniem) neatkarīgi no vecuma un bērnu klātbūtnes. Pirmkārt, šī ir reproduktīvā vecuma slimība: tipiskais diagnozes noteikšanas vecums ir no 25 līdz 29 gadiem. Endometrioze biežāk sastopama sievietēm ar neauglību un hroniskām iegurņa sāpēm (35–50 %). Rasu tendence ir augstāks endometriozes līmenis baltās rases sievietēm.

Saskaņā ar dažiem pētījumiem endometrioze ir 27–45 % neauglības gadījumu cēlonis sievietēm reproduktīvā vecumā. Sugu ziņā pacientēm ar dzimumorgānu endometriozi tiek konstatēti nedaudz vairāk par 90 % klīnisko diagnozi, bet diagnosticēta ekstragenitāla endometrioze — ne vairāk kā 7–8 %.

Varbūtība atjaunot spēju ieņemt un dzemdēt bērnu pēc visaptverošas endometriozes ārstēšanas ir atkarīga no sievietes ķermeņa īpašībām un slimības smaguma pakāpes, un vieglos gadījumos tā var sasniegt 50%, bet smagos gadījumos - 10%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Riska faktori

Endometrioze attīstās dažāda vecuma sievietēm, un ginekologi un endokrinologi ietver šādus faktorus, kas veicina patoloģijas attīstību:

• ginekoloģisko iekaisuma slimību akūtas un hroniskas formas;
• abortu, sarežģītu dzemdību vai ķeizargrieziena operāciju vēsture;
• ginekoloģiskās operācijas (laparoskopiskās un laparotomiskās), dzemdes kakla cauterizācija, vēdera dobuma operācijas uz vēdera dobuma orgāniem;
• endogēno dzimumhormonu nelīdzsvarotība ar paaugstinātu estriola un estradiola līmeni ( hiperestrogēnisms ), kas saistīta ar izmaiņām hipotalāma-hipofīzes-olnīcu sistēmas regulācijā;
• imūnsistēmas traucējumi;
• ģenētiska predispozīcija;
• iedzimti vai iegūti hipotalāma, hipofīzes, virsnieru garozas bojājumi (kas izraisa vairāku hormonu sintēzes traucējumus).

[ 6 ]

Simptomi endometrioze grūtniecības laikā

Endometrioze ir hroniska slimība, ko pavada intensīva menstruālā asiņošana un stipras sāpes, kā arī noteiktas anatomiskas izmaiņas iegurņa rajonā, lai gan 20–25% sieviešu šī patoloģija nekādā veidā neizpaužas.

Grūtniecība neizārstē slimību, un endometriozes simptomi grūtniecības laikā var būt no viegliem līdz smagiem. Lielākajai daļai endometriozes pacientu grūtniecība, īpaši pēc pirmajām nedēļām, ir simptomu atvieglošanas periods. Tas galvenokārt ir saistīts ar paaugstinātu progesterona līmeni, kas saistīts ar grūtniecību: kamēr vesela sieviete menstruālā cikla laikā saražo līdz 20 mg progesterona dienā, grūtniece var saražot līdz pat 400 mg progesterona dienā (pateicoties šī hormona sintēzei placentā).

Pirmās grūtniecības pazīmes endometriozes gadījumā ir menstruāciju neesamība, jo progesterons novērš ovulāciju. Turklāt šis hormons novērš dzemdes gļotādas atdalīšanos, palēninot tās šūnu augšanu, tāpēc menstruāciju neesamība grūtniecības laikā var arī mazināt endometriozes simptomus, jo patoloģiski izvietotās endometrija zonas pārtrauc asiņot.

Tomēr, kā liecina pētījumi, dažām sievietēm ar endometriozi ir samazināta vai vispār nav atbildes reakcijas uz progesteronu, ko var izskaidrot ar receptoru, kas mijiedarbojas ar šo hormonu, vispārējo zemo jutību. Tieši šādos gadījumos grūtniecības laikā var rasties endometrioze un izdalījumi (smērēšanās, brūna).

Grūtniecības laikā endometriozes simptomi var pastiprināties. Tās galvenokārt ir sāpes, kas saistītas ar to, ka strauji augošā dzemde izstiepj cistiskos veidojumus un saaugumus. Vēlākajos grūtniecības posmos estrogēna sintēze atkal palielinās (arī pateicoties tā ražošanai placentā), kas izraisa pastiprinātu endometrija šūnu augšanu un izteiktākus patoloģijas simptomus.

Kā norit grūtniecība ar endometriozi?

Tātad, pirmkārt, kā endometrioze ietekmē grūtniecību? Un, otrkārt, vai grūtniecība izārstē endometriozi?

Sāksim ar otro. Iepriekš grūtniecība tika uzskatīta par "endometriozes izārstēšanas līdzekli", taču daudzi pētījumi liecina, ka tā nav. Pat ja slimības simptomi grūtniecības laikā mazinās (un iemesli tam tika minēti iepriekšējā sadaļā), tad lielākajai daļai sieviešu pēc dzemdībām vai pēc laktācijas beigām tie atgriežas, dažreiz ar dubultu spēku.

Grūtniecība ar endometriozi var noritēt dažādos veidos. Dzemdību speciālisti-ginekologi par vissarežģītāko periodu sauc pirmos divus mēnešus (8 nedēļas): saskaņā ar statistiku, tieši šajos periodos – kamēr veidojas placenta – notiek spontānais aborts.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Veidlapas

Arī ginekoloģijā ir četras endometriozes pakāpes, kas lielā mērā nosaka grūtniecības iespējamību.

1. stadijas endometrioze un grūtniecība "miermīlīgi pastāv līdzās" diezgan labi: patoloģijas perēkļi ir mazi un atsevišķi, izvietoti sekli; tie ietekmē, kā parasti tiek uzskatīts, tikai dzemdes kakla maksts daļu un mazā iegurņa anatomiskās struktūras. Eksperti lēš, ka grūtniecības iespējamība ir 75–80%.

Endometriozes 2. stadija un grūtniecība: ir vairāk endometrija augšanas perēkļu, un tie atrodas dziļāk iegurņa audos ap urīnpūsli; parietālā vēderplēves padziļinājumā var būt asiņaina uzkrāšanās; olvadu (ar to sašaurināšanos) un olnīcu rajonā ir adhēzijas process. Grūtniecības varbūtība ir aptuveni 50%.

Endometriozes 3. stadija un grūtniecība: dzemdē un olvados ir vairāki un dziļi heterotopijas perēkļi; vēderplēves saaugumi un nelielas vienpusējas vai divpusējas endometrioīdās olnīcu cistas. Grūtniecības iespējamība nepārsniedz 30–40%.

4. stadijas endometrioze un grūtniecība: vairāki un dziļi endometrija proliferācijas perēkļi urīnpūslī un iegurņa vēderplēvē; vairāki blīvi vēdera dobuma orgānu saaugumi; divpusējas endometrioīdās olnīcu cistas ar ievērojamu izmēru. Grūtniecības iestāšanās iespējamība nepārsniedz 15%, jo izmaiņas iegurņa un dzemdes zonās negatīvi ietekmē olšūnas implantāciju un placentas attīstību.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikācijas un sekas

Turklāt visticamākās sekas un komplikācijas ir šādas:

• asiņošana pēc 24. grūtniecības nedēļas, kas parasti rodas placentas priekšlaicības vai placentas atdalīšanās dēļ;
• augļa nāve aptuveni 20 nedēļu laikā;
• preeklampsija grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī;
• priekšlaicīgas dzemdības;
• zems dzimšanas svars;
• dzemdību vājums un piegāde ar ķeizargrieziena palīdzību.

Grūtniecības komplikācijas iekšējās endometriozes klātbūtnē, jo īpaši miometrija endometrioze, ir saistītas ar palielinātu stresu uz dzemdes muskuļu gļotādu, palielinoties termiņam, kas ir pilns ar dzemdes plīsumu grūtniecības otrajā pusē.

Reta, bet smaga un dzīvībai bīstama endometriozes komplikācija grūtniecības laikā ir intraabdomināla asiņošana (hemoperitoneums), kas saistīta vai nu ar dzemdes vai olnīcu asinsvadu plīsumu, vai asiņošanu no endometriotiskās heteropijas zonām.

[ 15 ]

Diagnostika endometrioze grūtniecības laikā

Ārsti nenoteiks endometriozes cēloņus grūtniecības laikā, jo pastāv vairākas šīs slimības etioloģijas versijas, tostarp: embrionālā teorija par patoloģijas attīstību no Millera kanālu un Volfa ķermeņu dziedzeru elementiem; retrogrādas menstruācijas; gēnu mutācijas, kas regulē estrogēna izraisīto endometrija šūnu ciklu proliferācijas un menstruācijas fāzēs utt. Plašāka informācija rakstā - Endometrioze

Endometriozi ir grūti diagnosticēt. Vienīgais drošais veids, kā noteikt precīzu diagnozi, ir veikt laparoskopiju un izpētīt šīs izmeklēšanas laikā iegūto audu paraugu (biopsiju). Taču endometrioze grūtniecības laikā šādā veidā netiek diagnosticēta iespējamo risku dēļ, kas saistīti ar dzemdes perforāciju, samazinātu dzemdes un placentas asinsriti un augļa hipoksijas attīstību, kā arī intrauterīna augļa traumas draudiem.

Instrumentāla diagnostika histeroskopijas veidā arī nav iespējama. Tāpēc tiek veikta regulāra pārbaude, ultraskaņa (kas, kā apgalvo ultraskaņas diagnostikas speciālisti, nesniedz priekšstatu par endometrioīdo heteropiju), tiek veiktas visas nepieciešamās asins analīzes, tostarp hormonu līmeņa noteikšana.

Īpaša diagnostiska loma ir anamnēzes vākšanai (obligāti ņemot vērā ģimenes anamnēzi sieviešu pusē). Pamatojoties uz pacientes sūdzībām - sāpēm menstruāciju laikā (to ilgumu un intensitāti), sāpēm dzimumakta laikā vai pēc tā, asiņainiem izdalījumiem ārpus menstruācijām, hroniskām sāpēm vēdera lejasdaļā, iegurņa un jostasvietas rajonā, kas nav saistītas ar menstruācijām, problēmām ar zarnām - pieredzējis ārsts var pieņemt endometriozes klātbūtni.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Profilakse

Endometriozes profilakse nav izstrādāta. Tomēr savlaicīga medicīniskā palīdzība sieviešu veselības problēmu gadījumā var palīdzēt identificēt attīstošu patoloģiju un to ārstēt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognoze

Grūtniecības gaitas un tās iznākuma prognoze diagnosticētas endometriozes gadījumā lielā mērā ir atkarīga no endometrija fenotipiskajām īpašībām, šīs patoloģijas veida, atrašanās vietas un attīstības pakāpes.

[ 22 ], [ 23 ]