Dzemdes kakla displāzija un grūtniecība

Dzemdes kakla displāzija un grūtniecība ir problēma, kas rada daudz jautājumu tās svarīguma un ārstēšanas taktikas, kā arī grūtniecības vadīšanas sarežģītības dēļ. Grūtniecei, kurai diagnosticēta šī problēma, tā vienmēr šķiet bīstama, un arī ārstam, jo komplikāciju riska pakāpe vienmēr tiek vērtēta individuāli, un šādas grūtniecības vadīšanas taktika ir atšķirīga. Galu galā ir zināms, ka bērna ieņemšanas process un dzemdes kakla patoloģija ir savstarpēji pasliktinoši apstākļi, tāpēc ir nepieciešams izprast dažus etioloģijas jautājumus, galvenās īpašības un ārstēšanas taktiku noteiktu dzemdes kakla metaplāzijas veidu gadījumā.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi dzemdes kakla displāzija grūtniecības laikā

Starp displāzijas attīstības etioloģiskajiem faktoriem pat pirms grūtniecības pirmajā vietā ir infekcijas izraisītāji - vīrusi vai baktērijas. Starp vīrusu izraisītājiem visbiežāk tā ir sievietes inficēšanās ar cilvēka papilomas vīrusu. Šim vīrusam piemīt tropisms pret sieviešu dzimumorgāniem un tas izraisa citas slimības - dzemdes kakla kondilomu jeb papilomu - attīstību. Bet ilgstoša infekcija var izraisīt dzemdes kakla displāzijas attīstību. Citi iespējamie izraisītāji ir herpes vīrusi, kuriem piemīt tropisms pret dzemdes kakla epitēliju un augsta onkogenitāte, tāpēc tie var būt displāzijas procesu attīstības ierosinātājs šūnā.

Starp iespējamām bakteriālām infekcijām displāzijas attīstības etioloģiskais faktors var būt tikai intracelulāri mikroorganismi - tie ir ureaplazma, toksoplazma, hlamīdijas, gonokoki. Šie mikroorganismi iekļūst šūnā un ļoti ilgi tur paliek, vienlaikus aizsargājot sevi no imūnšūnām un saglabājot hronisku iekaisuma perēkli. Tas nav patiesais displāzijas cēlonis, bet uz tā fona var attīstīties līdzīgas izmaiņas, kas vēl vairāk novedīs pie displāzijas.

Ja visi šie procesi notiek uz fizioloģiskas imūnsupresijas fona, tad dzemdes kakla displāzijas attīstības varbūtība grūtniecības laikā ir ļoti augsta, un tas ir ļoti bīstami, jo tad šādu stāvokli ir ļoti grūti paredzēt un ārstēt.

[ 3 ], [ 4 ]

Riska faktori

Grūtniecība ir stāvoklis, kad sievietes ķermenis tiek pārbūvēts tā, ka tas kļūst neaizsargātāks nekā jebkurā citā situācijā, jo rodas fizioloģiskas imūnsupresijas stāvoklis. Tādēļ maksts mikrofloras normālās barjeras funkcijas traucējumi un lokālo aizsargreakciju samazināšanās ļauj attīstīties dažādiem vienlaicīgiem stāvokļiem, kas savukārt var veicināt displāzijas attīstību.

Dzemdes kakla displāzijas attīstība grūtniecības laikā nenotiek bieži, visbiežāk šis stāvoklis attīstās pirms grūtniecības. Pastāv dzemdes kakla displāzijas attīstības riska faktori un cēloņfaktori. Vispārējie riska faktori ir slikti ieradumi, smēķēšana, alkohola lietošana, neveselīgs uzturs un kancerogēnu produktu lietošana, kā arī vides faktoru ietekme. Visas šīs izmaiņas galvenokārt pavada visa organisma reaktivitātes samazināšanās, un uz šī fona attīstās funkcionālas un pēc tam morfoloģiskas izmaiņas orgānos un sistēmās. Taču šāds dzīvesveids grūtniecības laikā ir stingri kontrindicēts, tāpēc dzemdes kakla displāzija grūtniecības laikā nav pakļauta stāvokļa pasliktināšanai, kas ļauj sievietēm dzemdēt bērnu pat ar metaplāziju.

Ja ņemam vērā faktu, ka displāzija sievietei tika diagnosticēta pirms grūtniecības, tad riska faktori varētu būt arī biežas seksuālo partneru maiņas, agrīna seksuālās aktivitātes sākšanās, sieviešu dzimumorgānu infekcijas un iekaisuma slimības, biežas ķirurģiskas iejaukšanās ar dzemdību kanāla traumu un hormonālā nelīdzsvarotība.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Runājot par displāzijas attīstības patogenezi grūtniecības laikā, ir jāzina dažas dzemdes kakla struktūras normālas anatomiskas iezīmes, lai zinātu, kad runāt par displāziju. Dzemdes kakla histoloģiskā struktūra veselai grūtniecei ir epitēlija šūnu mija:

• plakans daudzslāņu nekeratinizējošs epitēlijs - atrodas endocerviksā tuvāk maksts kanālam un ir tā turpinājums;
• starpposma zona atrodas tālāk un ir robeža ceļā uz dzemdes kaklu;
• Kolonārais epitēlijs – izklāj dzemdes kakla dobumu un dzemdes kakla kanālu.

Parasti starp šiem slāņiem ir skaidra robeža. Displāzija ir normālas anatomiskās struktūras un šo zonu mijšanas pārkāpums, kurā vienas zonas epitēlijs var pārvietoties uz citu, piemēram, kolonnveida epitēlijs atrodas starp plakanā epitēlija šūnām. Tas notiek, ja kāds etioloģisks faktors izjauc šūnas normālu dzīves ciklu, tiek traucēts tās normālas dalīšanās process un patoloģiskas šūnas skaitliskā daudzumā parādās vietā, kur tām parasti nevajadzētu atrasties. Šūnas ģenētiskais aparāts tiek traucēts tā, ka veidojas šūnu atipija, tas ir, šūnu dalīšanās process var apstāties noteiktā mitozes fāzē, un tad var sākties skaitlisku šūnu attīstība ar nepareizu hromosomu komplektu. Šādas šūnas nevar nodrošināt normālu metabolismu citoplazmā, kas ir displāzijas cēlonis. Šādas izmaiņas ir īpaši bīstamas, ņemot vērā faktu, ka šīs šūnas jau rada potenciālus draudus to normālas dalīšanās traucējumu dēļ, un jebkurā brīdī var notikt to nekontrolēta vairošanās. Displāzijas gadījumā grūtniecības laikā šādas šūnu proliferācijas process ir vēl aktīvāks, jo hormonālā ietekme veicina augļa šūnu un attiecīgi visa sievietes ķermeņa augšanu un proliferāciju, tāpēc dzemdes kakla displāzija grūtniecības laikā ir bīstamāks stāvoklis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi dzemdes kakla displāzija grūtniecības laikā

Dzemdes kakla displāzija, kas tiek diagnosticēta pirms grūtniecības, grūtniecības laikā parasti neizpaužas. Tā var būt tīrs defekts, kam nav klīnisku simptomu līdz dzimšanas brīdim, tad var parādīties pirmās pazīmes. Tās var būt traumatiskas traumas displāzijas vietā, dzemdes kakla plīsumi, asiņošana, vienlaicīgas patoloģijas attīstība infekcijas veidā un kondilomu un papilomu veidošanās. Pēc tam, pēcdzemdību periodā, izmeklēšanas laikā sievietes var novērot līdzīgas izmaiņas. Dažreiz var būt dažādas konsistences izdalījumi no maksts.

Ja dzemdes kakla displāzija pirmo reizi tiek diagnosticēta grūtniecības laikā, tā visbiežāk ir asimptomātiska slimības gaita, jo nav lokālu sāpīgu sajūtu. Šajā gadījumā patoloģija tiek atklāta grūtnieču skrīninga izmeklējumu laikā. Dažreiz viena no displāzijas izpausmēm grūtniecības laikā var būt sāpīgs dzimumakts vai asiņaini izdalījumi pēc tā, kas rodas, ja tiek bojātas dzemdes kakla displāzijas zonas. Šis simptoms var pastiprināties dzemdes palielināšanās dēļ, tāpēc ir nepieciešams diferencēt šīs izmaiņas.

[ 15 ]

Dzemdes kakla displāzija un grūtniecības plānošana

Protams, grūtniecība ir jāplāno, lai izvairītos no dažādām komplikācijām grūtniecības un dzemdību laikā un lai dzemdētu vesels bērns. Ja dzemdes kakla displāzija tiek diagnosticēta grūtniecības laikā, tad šī ir pavisam cita taktika, taču diagnozes noteikšanai pirms ieņemšanas ir dažas īpatnības. Ja šī diagnoze tika diagnosticēta grūtniecības plānošanas procesā, tad, protams, ir nepieciešams veikt visaptverošu sievietes organisma izmeklēšanu. Citoloģiskā izmeklēšana ļauj noteikt displāzijas pakāpi, kas ir ļoti svarīgi ārstēšanas taktikas noteikšanai. Pie jebkuras displāzijas pakāpes grūtniecības plānošanas procesā ieteicams vispirms veikt visaptverošu šīs patoloģijas ārstēšanu, pēc tam nogaidīt gadu, kura laikā nepieciešams uzraudzīt stāvokli pēc ārstēšanas un veikt vispārēju stiprinošu terapiju, un tikai pēc vismaz gada ieteicams ieņemt bērnu. Taču ir nianses, jo dažreiz apstākļi veidojas tā, ka nav laika pilnīgai ārstēšanai un rehabilitācijai, tad ar I un II pakāpes displāziju var ieņemt bērnu, jo grūtniecība nevar radikāli ietekmēt metaplāziju un palielināt tās pakāpi. Ar III pakāpes dzemdes kakla displāziju grūtniecība nav ieteicama, jo šai slimībai jānotiek stingrā onkoloģiskā uzraudzībā, un augstā riska dēļ nepieciešama steidzama šādas patoloģijas ārstēšana. Tāpēc ar III pakāpi tā vispirms ir jāizārstē. Taču šī patoloģija nevar ietekmēt augli pat ar III pakāpes displāziju, taču sievietes vispārējais stāvoklis pēc dzemdībām var pasliktināties, jo grūtniecības laikā dzemdes kaklā var pastiprināties hormonu stimulējošā iedarbība ar pastiprinātiem proliferācijas procesiem. Tāpēc labāk ir apsvērt grūtniecības plānošanas jautājumu ar vienlaicīgu dzemdes kakla displāzijas diagnozi. Dzemdes kakla displāzijas un grūtniecības plānošanas laikā ir ļoti svarīgi veikt arī visaptverošu izmeklēšanu, lai noteiktu hormonālo fonu un TORCH infekciju grupu. Šis pētījums ir nepieciešams, lai izslēgtu displāzijas infekciozo raksturu. Ieteicams arī veikt PCR, lai noteiktu cilvēka papilomas vīrusa DNS klātbūtni sievietes organismā, kas mūsdienās ir viens no etioloģiskajiem faktoriem dzemdes kakla vēža patoloģijas attīstībā. Ja šis vīrusa izraisītājs tiek atklāts sievietē, jāpārbauda arī viņas vīrs, jo viņš var būt vīrusa nesējs, tāpēc tas ir svarīgs elements grūtniecības plānošanā ar vienlaicīgu displāziju.

Visi šie pētījumi palīdzēs noteikt precīzu diagnozi un turpmāko grūtniecības plānošanas taktiku.

[ 16 ], [ 17 ]

Posmi

Saskaņā ar histoloģisko klasifikāciju grūtniecības laikā ir 3 dzemdes kakla displāzijas pakāpes, kas atbilst dzemdes kakla displāzijai sievietēm kopumā:

• 1. pakāpe ir viegla displāzija, kurā izmainītas displāzijas šūnas izplatās dziļi ne vairāk kā vienā trešdaļā epitēlija slāņa.
• 2. pakāpe ir mērena displāzija, kurā izmainītās displāzijas šūnas dziļumā izstiepjas ne vairāk kā par divām trešdaļām.
• 3. pakāpe ir smaga displāzija, kurā izmainītas displāzijas šūnas iestiepjas audos divas trešdaļas vai vairāk, bet bez bazālās membrānas invāzijas.

Šāda displāziju klasifikācija ir nepieciešama, lai precīzi noteiktu ārstēšanas taktiku, novērošanu un novērstu iespējamās komplikācijas grūtniecības laikā. Šo dažādo displāzijas veidu klīniskā aina grūtniecības laikā neatšķiras, tāpēc ir svarīgi veikt precīzu klīnisko diagnozi, kas norāda displāzijas pakāpi.

[ 18 ]

Komplikācijas un sekas

Pirmkārt, jāatzīmē, ka displāzija var izraisīt ļaundabīgu audzēju, tāpēc šī slimība ir jāārstē. Ņemot vērā šīs patoloģijas attīstību grūtniecības laikā, ir iespējamas tādas komplikācijas kā spontāns aborts, draudoša grūtniecības pārtraukšana, priekšlaicīgas dzemdības, augļa intrauterīna infekcija. Tas viss prasa rūpīgu uzraudzību, lai novērstu šādas komplikācijas.

Pirmkārt, ir nepieciešams iepriekš plānot grūtniecību ar visām obligātajām sieviešu reproduktīvās sistēmas patoloģiju pārbaudēm un ārstēšanu. Ja grūtniecības laikā tika diagnosticēta dzemdes kakla displāzija, tad ik pēc trim mēnešiem ir jāuzrauga stāvoklis ar kolposkopiju un citoloģisko izmeklēšanu. Vienlaicīgas hormonālas patoloģijas vai infekcijas procesa gadījumā ir nepieciešams ārstēt šos stāvokļus.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika dzemdes kakla displāzija grūtniecības laikā

Tā kā šīs patoloģijas gaita bieži ir asimptomātiska, svarīgs elements savlaicīgai diagnostikai un komplikāciju profilaksei ir profilaktiskās pārbaudes pie ginekologa, kuras sievietei jāveic katru gadu. Grūtniecības laikā šī patoloģija tiek atklāta biežāk, kas ir saistīts ar obligātām regulārām sievietes pārbaudēm un izmeklējumiem ne tikai bērna nēsāšanas periodā, bet arī grūtniecības plānošanas posmā. Vienkāršas sievietes apskates laikā spoguļos šī patoloģija netiek vizualizēta, jo šīs izmaiņas nav redzamas ar neapbruņotu aci. Bet, tāpat kā jebkuras pārbaudes laikā, sievietes apskates laikā tiek veikta dzemdes kakla kanāla uztriepes histoloģiska izmeklēšana. Ir ļoti svarīgi, lai uztriepe tiktu ņemta, izmantojot pareizo tehnoloģiju. Lai to izdarītu, uztriepi ņem ar speciālu otu, kas ir saliekta taisnā leņķī, no trim dzemdes kakla zonām - endocerviksa, starpzonas un dzemdes kakla kanāla, tas ir, jābūt klāt visiem trim epitēlija veidiem. Pēc tam tiek veikta uztriepes histoloģiska izmeklēšana, lai noteiktu tās tipu. Ir seši galvenie uztriepes veidi:

1. veselīgas sievietes histoloģiskais attēls;
2. iekaisuma un labdabīgas izmaiņas uztriepē;
3. dzemdes kakla intraepitēlija neoplāzija
   1. viegla dzemdes kakla displāzija (CIN-I);
   2. mērena dzemdes kakla displāzija (CIN-II);
   3. smaga dzemdes kakla displāzija (CIN-III);
4. aizdomas par vēzi;
5. Vēzis;
6. neinformatīva uztriepe (ne visi epitēlija veidi ir pārstāvēti).

Šī analīze ļauj precīzi diagnosticēt.

Ja ir aizdomas par displāziju, tas ir, ja uztriepe ir trešā tipa, tad tiek veiktas papildu instrumentālās izmeklēšanas metodes, bet, tā kā šīs izmeklēšanas rezultāti var būt 3-4 nedēļu laikā, tad grūtniecības laikā skrīninga metode šādu stāvokļu noteikšanai tiek veikta rutīnas kārtībā visām grūtniecēm pirmajā trimestrī. Šī ir instrumentālā izmeklēšanas metode - kolposkopija. Šī metode ļauj pārbaudīt dzemdes kaklu ar īpašu ierīci, kuras palielinājuma jauda ir no 7 līdz 28 reizēm atkarībā no jaudas. Šāds palielinājums ļauj redzēt tās displāzijas zonas, kuras netiek noteiktas parastā pārbaudē spoguļos. Tiek veiktas arī īpašas metodes, lai iekrāsotu izmeklējamā dzemdes kakla epitēlija zonas, izmantojot trihloretiķskābi, joda šķīdumu vai Lugolu, un tiek aplūkota iekrāsošanās pakāpe. Metaplastiskā epitēlija zonas būs gaišas uz normāli iekrāsotā epitēlija fona. Papildus vienkāršai kolposkopijai tiek veikta arī kolposkopija ar mērķtiecīgu aspirācijas biopsiju. Šāda diagnostika ļauj mums apstiprināt displāzijas klātbūtni grūtniecības laikā, pat ja vizuāli neko nevar noteikt, un histoloģiskās izmeklēšanas rezultāti ļaus precīzi noteikt displāzijas pakāpi un noteikt uzraudzības taktiku.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferenciālā diagnoze

Dzemdes kakla displāzija grūtniecības laikā ir jānošķir no citiem pirmsvēža stāvokļiem un labdabīgiem dzemdes kakla veidojumiem: polipiem vai kondilomu, erozijām, leikoplakijas bez atipijas, adenomatozes, jo šo stāvokļu ārstēšanas taktika grūtniecēm ir atšķirīga.

Dzemdes kakla erozija ir gļotādas defekts, kam kolposkopijas laikā ir raksturīgs izskats un ko viegli atšķirt no displāzijas.

Leikoplakija ir keratinizēta epitēlija parādīšanās uz paša dzemdes kakla kanāla kolonnveida epitēlija vai uz eksocerviksa plakanā epitēlija. Šīs zonas ir viegli atšķirt, jo tās izskatās kā bālganas saliņas epitēlija apvalkā, atšķirībā no neskartas gļotādas displāzijas gadījumā, kas ar neapbruņotu aci nav redzama.

Polipi un kondilomas var būt vienlaicīga slimība ar displāziju, un tām ir raksturīgs izskats - ziedkāpostiem līdzīgi audzēji uz plata vai šaura kāta.

Jebkurā gadījumā epitēlija uztriepes morfoloģiskā izmeklēšana ļauj veikt diferenciāldiagnozi ar citām pirmsvēža slimībām un precīzu klīnisko diagnozi.

Prognoze

Veselīga bērna ar displāziju piedzimšanas prognoze grūtniecības laikā ir pozitīva, jo patoloģijai nav būtiskas ietekmes uz pašu augli. Nepareiza šīs patoloģijas korekcijas taktika pēcdzemdību periodā var būt negatīva mātei, tāpēc displāzijas ārstēšana pēc dzemdībām ir obligāta, dodot priekšroku ķirurģiskām metodēm.

Dzemdes kakla displāzija un grūtniecība ir izplatīta un aktuāla patoloģija tieši tās biežas atklāšanas un pašas mātes apdraudējuma dēļ. Ņemot vērā, ka šī slimība ir asimptomātiska, tā ir jādiagnosticē savlaicīgi un jāsāk ārstēšana tūlīt pēc dzemdībām, jo ļaundabīgo audzēju risks ir ļoti augsts, un ārstēšana dzemdību laikā ir ierobežota. Lai novērstu šo patoloģiju vēl pirms grūtniecības iestāšanās, ir jāievēro ļoti vienkārši noteikumi - savlaicīgi jāveic profilaktiskās pārbaudes pie ginekologa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]