D vitamīns sirds mazspējas gadījumā: kur ir ieguvums un kur ir apjukums?

Žurnāls “Nutrients” publicēja apskatu ar zīmīgu nosaukumu “D vitamīna piedevas sirds mazspējas gadījumā — apjukums bez cēloņa?”. Tajā autori analizē, kāpēc D vitamīna deficīts ir tik izplatīts pacientiem ar sirds mazspēju (SM), kādu mehānismu dēļ tas teorētiski var pasliktināt slimības gaitu (RAAS aktivācija, iekaisums, oksidatīvais stress, kalcija homeostāzes traucējumi) un ko faktiski ir parādījuši randomizēti pētījumi un metaanalīzes. Galvenais secinājums ir vienkāršs: cilvēkiem ar smagu D vitamīna deficītu un/vai samazinātu izsviedes frakciju piedevas var uzlabot individuālos surogātrādītājus, taču regulāra lietošana visiem pacientiem ar SM vēl nav pamatota ar pārliecinošiem pierādījumiem par “stingriem” rezultātiem (mirstība, hospitalizācijas).

Pētījuma pamatojums

Sirds mazspēja (SM) joprojām ir viens no galvenajiem hospitalizācijas un mirstības cēloņiem, un šiem pacientiem bieži ir D vitamīna deficīts, sākot no fiziskas aktivitātes trūkuma un retas saules iedarbības līdz blakusslimībām un medikamentu lietošanai. Bioloģiski tas šķiet ticams: D vitamīns ir iesaistīts RAAS regulēšanā, iekaisumā, oksidatīvajā stresā un miokarda kalcija homeostāzē. Tādēļ pastāv cerība, ka deficīta korekcija var uzlabot SM gaitu, taču klīniskā aina ir izrādījusies neviendabīga — šis "mezgls" ir aplūkots žurnāla " Nutrients" apskatā.

Liels randomizētu datu apjoms neatbalsta universālas profilaktiskas papildterapijas ideju: VITAL-HF apakšpētījumā D vitamīna piedevas nesamazināja hospitalizāciju skaitu SM dēļ, un 21 randomizēta kontrolēta pētījuma (>83 000 dalībnieku) metaanalīze neuzrādīja MACE, kardiovaskulārās mirstības vai visu iemeslu mirstības samazināšanos, lietojot piedevas. Tas nozīmē, ka plašai, pārsvarā ar D vitamīnu bagātai populācijai nav “kardioinovāciju”.

Vienlaikus atsevišķās grupās ir novērojamas “signāli”: VINDICATE randomizētā kontrolētā pētījumā pacientiem ar HFrEF holekalciferola (100 mkg/dienā) lietošana vienu gadu uzlaboja kreisā kambara remodelācijas parametrus (izsviedes frakciju un izmēru), lai gan tas neizraisīja “stingrus” rezultātus. Šādi rezultāti liecina, ka potenciālais ieguvums, ja tāds ir, ir ticamāks pacientiem ar samazinātu EF un smagu D deficītu, nevis “visiem”.

Līdz ar to rodas “neskaidrības”: pētījumi atšķiras pēc devas, ilguma, sākotnējā 25(OH)D līmeņa un sirds mazspējas fenotipiem (HFrEF, HFpEF), un novērojumu asociācijas nepierāda cēloņsakarību. Pārskata konservatīvais secinājums ir tāds, ka ir pamatoti mērīt 25(OH)D līmeni un īpaši koriģēt deficītu pacientiem ar sirds mazspēju; pagaidām nav pierādījumu, ka D vitamīns būtu regulāri jāizraksta ikvienam, lai uzlabotu pašas sirds mazspējas prognozi.

Kāpēc tas ir svarīgi?

SM joprojām ir viens no galvenajiem hospitalizācijas un mirstības cēloņiem, neskatoties uz iespaidīgo progresu pamata terapijā (RAAS/ARNI inhibitori, beta blokatori, mineralokortikoīdu receptoru antagonisti, SGLT2 inhibitori). Tā kā pacientiem ar SM ir augsts D vitamīna deficīta izplatības līmenis, kārdinājums "aizbāzt caurumu" ar uztura bagātinātājiem ir liels, taču tam ir jēga tikai tad, ja uztura bagātinātāji faktiski uzlabo prognozi. Pārskatā ir sistematizēti pretrunīgie rezultāti un palīdzēt nodalīt bioloģisko ticamību no klīniskā ieguvuma.

Ko saka klīniskie dati

• Uz “stingrajiem” iznākumiem vispārējā populācijā – neitrāla ietekme. Plaša 21 randomizēta kontrolēta pētījuma (>83 tūkstoši dalībnieku) metaanalīze neuzrādīja MACE (sirdslēkmes, insulta, kardiovaskulāras nāves) vai kopējās mirstības riska samazināšanos, lietojot D vitamīnu. VITAL-HF komponentā (VITAL apakšpētījumā) D vitamīna piedevas nesamazināja hospitalizāciju skaitu SM dēļ.
• Ir kreisā kambara remodelācijas pazīmes. VINDICATE randomizēts kontrolēts pētījums (100 mcg D3/dienā, 1 gads, HFrEF) uzlaboja izsviedes frakciju un samazināja kreisā kambara izmērus, lai gan panesamība un izdzīvošana netika ietekmēta; remodelējošu randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīze uzrādīja līdzīgu "atbalstoši labvēlīgu" ietekmi bez pārliecinošas ietekmes uz klīniskajiem notikumiem.
• Novērojumu pētījumi — saistības, nevis cēloņsakarības. Zems 25(OH)D līmenis ir saistīts ar sliktāku kreisā kambara struktūru/funkciju un sirds mazspējas (tostarp HFpEF) risku, taču ģenētiski un traucējoši faktori neļauj tam kalpot par pierādījumu universālas uztura bagātinātāju lietošanas ieguvumam.
• Pārskata secinājums. CH gadījumā D vitamīns jāapsver selektīvi – dokumentēta deficīta gadījumā –, bet ne kā universāls uztura bagātinātājs "katram gadījumam".

Mehānismi: Kāpēc sirdij vispār ir nepieciešams D vitamīns?

Autori atgādina, ka D vitamīns ir iesaistīts šādu procesu regulēšanā:

• RAAS un asinsvadu tonuss (teorētiska hiperaktivācijas samazināšanās),
• iekaisums un oksidatīvais stress (proiekaisuma ceļu regulācijas samazināšanās),
• miokarda kalcija homeostāze (kontraktilitāte, uzbudināmība),
• muskuļu un skeleta sistēmas funkcija (sarkopēnija ir bieži sastopama sirds mazspējas pavadone).
  Bioloģija ir pārliecinoša, taču, lai mainītu praksi, ir nepieciešama konsekventa ietekme uz pacientu iznākumu, ne tikai laboratorijas un ehokardiogrāfiskie marķieri.

Kam tas potenciāli palīdz (un kā tieši)

• Pacientiem ar acīmredzamu D vitamīna deficītu: loģiski sagaidāms, ka uzlabosies surogātparametri un labsajūta (muskuļu vājums, nogurums), īpaši HFrEF gadījumā, taču ietekme uz mirstību/hospitalizāciju skaitu nav pierādīta.
• HFrEF blīvas modernas terapijas apstākļos: iespējami kreisā kambara remodelācijas parametru uzlabojumi (saskaņā ar randomizētu kontrolētu pētījumu), bez apstiprinātas ietekmes uz "smagajiem" rezultātiem.
• HFpEF/HFmrEF: dati ir ierobežoti un heterogēni; nav universālu ieteikumu par uztura bagātinātāju lietošanu.

Kur zinātne joprojām "apstājas"

• Neatbilstība randomizētos kontrolētos pētījumos (RCT): devas, zāļu formas, ilgums, sākotnējais 25(OH)D līmenis un sirds mazspējas fenotipi atšķiras — nav pārsteidzoši, ka rezultāti ir mainīgi.
• Saistības ≠ cēloņsakarība: zems D līmenis var liecināt par slimības smagumu/mazkustīgu dzīvesveidu, nevis tās virzītājspēku. Ir nepieciešami rūpīgi stratificēti pētījumi pēc sirds mazspējas fenotipiem un D vitamīna statusa.
• "Grūti" galapunkti: Ne lieli randomizēti kontrolēti pētījumi, ne metaanalīzes vēl nav pierādījušas pārliecinošu mirstības un hospitalizāciju skaita samazināšanos.

Praktiskas vadlīnijas pacientiem un ārstiem

• Ne visiem. Pārskats un lieli randomizēti kontrolēti pētījumi neatbalsta ideju "dot D vitamīnu katram sirds mazspējas pacientam sirds veselības labad". Pirmkārt - izmērīt 25(OH)D un koriģēt deficītu saskaņā ar standarta kardioendokrīnās sistēmas vadlīnijām.
• Mērķis ir novērst deficītu, nevis "ārstēt HF ar vitamīnu". Ir saprātīgi novērst deficītu (īpaši smagu) - muskuļu un skeleta sistēmas veselības un iespējamo vielmaiņas ieguvumu labad; gaidīt mirstības/hospitalizāciju samazināšanos tieši D vitamīna dēļ ir pāragri.
• Apskatīsim kontekstu. D ir tikai viena puzles daļa: prioritāte ir pārbaudītai sirds mazspējas pamatterapijai (un nātrija, svara, aktivitātes kontrolei), un īpaši tiek apspriesti uztura bagātinātāji.

Kas jāpārbauda tālāk

• Stratificēti randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT) pēc HF fenotipiem (HFrEF vs HFpEF), vecuma, blakusslimībām un sākotnējā 25(OH)D līmeņa.
• Optimālas devas/formulas un lietošanas ilgums, uzsverot drošību (kalcija/nieru darbības iznākumu) un klīniskos sarežģītos galarezultātus.
• Kombinētas stratēģijas, kur D vitamīna deficīta korekcija papildina rehabilitāciju, sarkopēnijas ārstēšanu un uztura atbalstu.

Pārskata avots: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. D vitamīna piedevas sirds mazspējas gadījumā — apjukums bez cēloņa? Nutrients 17(11):1839, 2025. gada 28. maijs. https://doi.org/10.3390/nu17111839