Whipple slimība - Cēloņi

1992. gadā tika noskaidrots slimības bakteriālais raksturs (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Kā infekcijas izraisītājs tika identificēti grampozitīvie aktinomicētes Tropheryna whippelii. Šie mazie grampozitīvie bacilli slimības aktīvās fāzes laikā lielā daudzumā atrodas tievās zarnas gļotādā un citos orgānos un izzūd pēc intensīvas antibakteriālas terapijas. Slimības attīstības predisponējošs faktors ir dažādas izcelsmes imūnsistēmas disfunkcija.

Vipla slimība rodas sporādiski un ir tik reta, ka nav konstatētas epidēmijas pazīmes. Nav reģistrēti tiešas pārnešanas gadījumi no vienas personas uz otru, un infekcijas iekļūšanas punkts nav zināms.

Mikroorganismi, iespējams, ir galvenais, bet tikai daļējs, etioloģiskais faktors. Slimības attīstībai nepieciešami papildu predisponējoši faktori, iespējams, imūnsistēmas defekti, taču attiecīgo pētījumu rezultāti ir pretrunīgi. Vipla slimības gadījumā humorālās imunitātes traucējumi ir izslēgti, savukārt šūnu imunitātes traucējumi, īpaši limfocītu un makrofāgu mijiedarbība, vēl nav pietiekami pētīti.

Reaģējot uz mikroorganismu invāziju, skartajos orgānos attīstās reaktīvas izmaiņas. Lielu makrofāgu infiltrācija audos veicina klīnisko izpausmju parādīšanos. Piemēram, tievās zarnas gļotādas pareizā slāņa infiltrācija nevar neietekmēt absorbciju. Absorbcija notiek caur nedaudz izmainītiem enterocītiem. Tomēr barības vielu tālāka transportēšana caur skarto pareizo slāni gļotādas traukos un limfātiskajā telpā ir apgrūtināta, un tā ir vēl vairāk traucēta ar limfmezglu infiltrāciju un palielināšanos, jo tas ietekmē tievās zarnas limfas atteci, kas novērš absorbēto vielu normālu izdalīšanos. Tomēr precīzs orgānos konstatēto traucējumu attīstības mehānisms vēl nav noskaidrots. Parasti maksimālās izmaiņas tiek konstatētas tievajā zarnā un mezentērija limfmezglos. Vipla slimības gadījumā tievā zarna ir sablīvēta, gļotādas krokas ir raupjas un tūskainas. Uz serozās membrānas dažreiz ir redzami mazi dzeltenīgi mezgliņi. Mezentērija limfmezgli ir strauji palielināti, iespējams periportālo, retroperitoneālo un citu limfmezglu grupu palielināšanās, kā arī peritonīts.

Histoloģiskā izmeklēšana skaidri atklāj zarnu gļotādas struktūras bojājumus. Tievās zarnas bārkstiņas ir saīsinātas, sabiezētas un vietām deformētas. Kriptas ir saplacinātas. Gļotādas pareizais slānis ir difūzi infiltrēts ar lieliem daudzstūrainiem makrofāgiem. To citoplazma ir piepildīta ar lielu skaitu glikoproteīna PAS-pozitīvu granulu, kas piešķir šūnām putojošu izskatu. Šie makrofāgi zarnu gļotādā ir patognomoniski Vipla slimībai. Pareizajā slānī var būt polimorfonukleāro leikocītu kopas. Parastajiem gļotādas pareizā slāņa šūnu elementiem - plazmas šūnām, limfocītiem, eozinofiliem - ir normāls izskats. Tomēr to saturs ir ievērojami samazināts, jo tos aizstāj liels skaits makrofāgu. Visos zarnu sienas slāņos ir atrodami atsevišķi paplašināti limfvadi ar tauku vakuolām. Pareizā slāņa ārpusšūnu telpā ir dažāda lieluma tauku uzkrāšanās. Daži no tiem izskatās kā dobumi, kas izklāti ar endotēliju. Kapilāri ir paplašināti. Lai gan bārkstiņu arhitektūra ir ievērojami traucēta, virspusējais epitēlijs ir saglabājies. Ir tikai fokālas nespecifiskas izmaiņas. Enterocītu augstums ir samazināts. Otas apmale ir reta. Citoplazmā ir mērena lipīdu uzkrāšanās.

Neārstētu pacientu zarnu gļotādas stratum propria slāņa elektronmikroskopiskā izmeklēšana atklāj lielu skaitu bacilām līdzīgu ķermeņu 1–2,5 μm garumā un 0,25 μm platumā. Bacilas ir lokalizētas dažādās vietās, bet vislielākajā skaitā tās ir atrodamas subepitēlija zonā un ap asinsvadiem gļotādas augšdaļā. Tās ir atrodamas arī PAS-pozitīvos makrofāgos, kuros tās tiek fagocitētas un kuros tās deģenerējas un sadalās. "Vipla bacilas" un to produkti ir atbildīgi par makrofāgu PAS-pozitīvajām granulām. Dažos gadījumos bacilas var būt redzamas epitēlija šūnās un starp tām, kā arī stratum propria polimorfonukleārajos leikocītos, plazmas šūnās un endotēlija šūnās.

Ārstēšanas ietekmē gļotādas struktūra pakāpeniski normalizējas. Bacilas izzūd no starpšūnu telpas, un pēc 4–6 nedēļām makrofāgu citoplazmā var identificēt tikai deģeneratīvus organismus. Pakāpeniski samazinās specifisko makrofāgu skaits atbilstošajā slānī, un atjaunojas normāli esošo šūnu skaits. Bārkstiņu un enterocītu struktūra normalizējas. Tomēr dažos gadījumos, neskatoties uz klīnisko izpausmju neesamību, zarnu gļotādas struktūra var nebūt pilnībā atjaunota. Var saglabāties pastāvīgi PAS-pozitīvu makrofāgu perēkļi ap zarnu kriptām un paplašinātiem limfvadiem, kā arī tauku uzkrāšanās.

Vipla slimības gadījumā patoloģiskajā procesā bieži tiek iesaistīta resnā zarna. Skartajās vietās tās gļotāda ir infiltrēta ar raksturīgiem makrofāgiem un bacilām. Diagnozei nepietiek tikai ar PAS pozitīvu makrofāgu noteikšanu resnajā zarnā bez bacilām. Līdzīgus makrofāgus var atrast taisnās zarnas un resnās zarnas gļotādā veseliem indivīdiem, un tie tiek pastāvīgi atklāti resnās zarnas histiocitozes un melanozes gadījumā.

Vipla slimības gadījumā ir pierādīta sistēmiska iesaistīšanās. PAS-pozitīvus makrofāgus un bacilus var atrast daudzos pacientu orgānos: perifērajos limfmezglos, sirdī, virsnieru dziedzeros, centrālajā nervu sistēmā utt.

Daudzās ķermeņa sistēmās Whipple slimības gadījumā attīstās nespecifiskas patoloģiskas izmaiņas, kas rodas sekundāri barības vielu absorbcijas traucējumu dēļ: muskuļu atrofija, epitēlijķermenīšu hiperplāzija, virsnieru garozas atrofija, ādas folikulu hiperkeratoze, kaulu smadzeņu hiperplāzija utt.