Tuberkulīna diagnostika bērniem

Tuberkulīna diagnostika ir diagnostisko testu kopums, lai noteiktu organisma specifisko sensibilizāciju pret MBT, izmantojot tuberkulīnu. Kopš tuberkulīna radīšanas līdz pat šai dienai tuberkulīna diagnostika nav zaudējusi savu nozīmi un joprojām ir svarīga metode bērnu, pusaudžu un jauniešu izmeklēšanai. Saskaroties ar mikobaktērijām (infekcija vai BCG vakcinācija), organisms reaģē ar noteiktu imunoloģisku reakciju un kļūst jutīgs pret sekojošu antigēnu ievadīšanu no mikobaktērijām, tas ir, sensibilizējas pret tām. Šo jutību, kas ir aizkavēta (tas ir, specifiskā reakcija izpaužas pēc noteikta laika - 24-72 stundām), sauc par aizkavēta tipa paaugstinātu jutību. Tuberkulīnam ir augsta specifiskums, kas darbojas pat ļoti lielos atšķaidījumos. Tuberkulīna intradermāla ievadīšana personai, kuras organisms iepriekš ir sensibilizēts vai nu spontānas infekcijas, vai BCG vakcinācijas rezultātā, izraisa specifisku reakciju, kurai ir diagnostiska vērtība.

Tuberkulīns ir preparāts, kas iegūts no MBT kultūras filtrātiem vai mikrobu ķermeņiem. Tuberkulīns ir nepilnīgs antigēnhaptēns, t.i., ievadot, tas nesensitizē cilvēka organismu, bet tikai izraisa specifisku aizkavēta tipa paaugstinātas jutības reakciju. Tuberkulīna PPD-L preparātus cilvēka organismā ievada ādā, intradermāli un subkutāni. Ievadīšanas veids ir atkarīgs no tuberkulīna testa veida. Ja cilvēka organisms ir iepriekš sensibilizēts pret MBT (spontānas infekcijas rezultātā vai BCG vakcinācijas rezultātā), tad, reaģējot uz tuberkulīna ievadīšanu, attīstās specifiska atbildes reakcija. Tā sāk attīstīties 6-8 stundas pēc tuberkulīna ievadīšanas dažādas smaguma pakāpes iekaisuma infiltrāta veidā, kura šūnu pamats ir limfocīti, monocīti, makrofāgi, epiteloīdi un milzu šūnas. Aizkavēta tipa paaugstinātas jutības reakcijas ierosinātājmehānisms ir antigēna (tuberkulīna) mijiedarbība ar receptoriem uz efektora limfocītu virsmas, kā rezultātā tiek atbrīvoti šūnu imunitātes mediatori, iesaistot makrofāgus antigēna iznīcināšanas procesā. Dažas šūnas iet bojā, atbrīvojot proteolītiskos enzīmus, kuriem ir kaitīga ietekme uz audiem. Citas šūnas uzkrājas ap specifisko bojājumu perēkļiem. Iekaisuma reakcija notiek ne tikai tuberkulīna lietošanas vietā, bet arī ap tuberkulozes perēkļiem. Kad sensibilizētās šūnas tiek iznīcinātas, tiek atbrīvotas aktīvās vielas ar pirogēnām īpašībām. Reakciju attīstības laiks un morfoloģija, lietojot jebkuru tuberkulīna lietošanas metodi, būtiski neatšķiras no tām, kas rodas, ievadot intradermāli. Aizkavēta tipa paaugstinātas jutības reakcijas maksimums ir 48–72 stundu laikā, kad tās nespecifiskā komponente ir samazināta līdz minimumam, bet specifiskā komponente sasniedz maksimumu.

Procedūras indikācijas

Tuberkulīna diagnostika ir sadalīta masveida un individuālā.

Masveida tuberkulīna diagnostika tiek izmantota iedzīvotāju masveida skrīningam attiecībā uz tuberkulozi. Masveida tuberkulīna diagnostikai tiek izmantots tikai viens tuberkulīna tests - Mantū tests ar 2 tuberkulīna vienībām.

Mantū tests ar 2 TE tiek veikts visiem bērniem un pusaudžiem, kas vakcinēti ar BCG, neatkarīgi no iepriekšējā rezultāta, reizi gadā. Pirmais Mantū tests bērnam jāveic 12 mēnešu vecumā. Bērniem, kas nav vakcinēti ar BCG, Mantū tests tiek veikts no 6 mēnešu vecuma reizi sešos mēnešos, līdz bērns saņem BCG vakcināciju, pēc tam saskaņā ar vispārpieņemto metodi reizi gadā.

Individuāla tuberkulīna diagnostika tiek izmantota individuālu izmeklējumu veikšanai. Individuālās tuberkulīna diagnostikas mērķi ir šādi:

• pēcvakcinācijas un infekciozo alerģiju (aizkavētas paaugstinātas jutības) diferenciāldiagnoze;
• tuberkulozes un citu slimību diagnostika un diferenciāldiagnostika;
• individuālās jutības pret tuberkulīnu sliekšņa noteikšana;
• tuberkulozes procesa aktivitātes noteikšana;
• ārstēšanas efektivitātes novērtējums.

Turklāt vispārējā veselības aprūpes tīklā ir bērnu un pusaudžu grupas, kurām Mantoux tests tiek veikts ar 2 TE 2 reizes gadā:

• pacientiem ar cukura diabētu, kuņģa čūlu un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, asins slimībām, sistēmiskām slimībām, HIV inficētiem pacientiem, kuri saņem ilgstošu hormonālo terapiju (vairāk nekā 1 mēnesi);
• pacienti ar hroniskām nespecifiskām slimībām (pneimonija, bronhīts, tonsilīts), nezināmas etioloģijas subfebrīla temperatūra;
• nav vakcinēts pret tuberkulozi neatkarīgi no bērna vecuma;
• Bērni un pusaudži no sociālā riska grupām, kas atrodas specializētās iestādēs (patversmēs, centros, uzņemšanas un izplatīšanas centros) un kuriem nav medicīniskās dokumentācijas, tiek pārbaudīti, izmantojot Mantoux testu ar 2 TE, uzņemot iestādē, pēc tam 2 reizes gadā 2 gadus.

Kontrindikācijas Mantoux testam ar 2 TE

• ādas slimības, akūtas un hroniskas infekcijas un somatiskās slimības (tostarp epilepsija) saasināšanās laikā;
• alerģiski stāvokļi, reimatisms akūtā un subakūtā fāzē, bronhiālā astma, idiosinkrāzija ar izteiktām ādas izpausmēm saasināšanās laikā;
• Nav atļauts veikt tuberkulīna testus bērnu grupās, kurās ir izsludināta karantīna bērnu infekcijām;
• Mantoux tests netiek veikts 1 mēneša laikā pēc citām profilaktiskām vakcinācijām (DTP, masalu vakcinācija utt.).

Mantoux tests tiek veikts 1 mēnesi pēc klīnisko simptomu izzušanas vai tūlīt pēc karantīnas atcelšanas.

Lai identificētu kontrindikācijas, ārsts (medmāsa) pirms testa veikšanas veic medicīniskās dokumentācijas izpēti, aptauju un testējamo personu pārbaudi.

Masveida tuberkulīna diagnostikas rezultāti dinamikā ļauj identificēt šādas bērnu un pusaudžu grupas:

• bērni un pusaudži, kas nav inficēti ar MBT - bērni un pusaudži, kuriem ir ikgadēji negatīvi Mantoux testi ar 2 TE, bērni un pusaudži, kuriem ir PVA;
• Bērni un pusaudži, kas inficēti ar MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individuāla tuberkulīna diagnostika

Veicot individuālu tuberkulīna diagnostiku, tiek izmantoti dažādi tuberkulīna testi ar tuberkulīna ievadīšanu caur ādu, intradermāli un subkutāni. Dažādiem tuberkulīna testiem tiek izmantoti baktēriju alergēni: gan attīrīts tuberkulīns standarta atšķaidījumā (attīrīts tuberkulozes alergēns lietošanai uz ādas, zemādas un intradermāli standarta atšķaidījumā), gan attīrīts sauss tuberkulīns (attīrīts tuberkulozes alergēns lietošanai uz ādas, zemādas un intradermāli sausā veidā). Attīrīts tuberkulīns standarta atšķaidījumā var tikt lietots prettuberkulozes iestādēs, bērnu klīnikās, somatisko un infekcijas slimību slimnīcās. Attīrītu sauso tuberkulīnu drīkst lietot tikai prettuberkulozes iestādēs (prettuberkulozes dispanserā, tuberkulozes slimnīcā un sanatorijā).

Tuberkulīna reakcijas novērtējums

Tuberkulīna reakcijas intensitāte ir atkarīga no daudziem faktoriem (organisma specifiskās sensibilizācijas, tā reaktivitātes utt.). Praktiski veseliem bērniem, kas inficēti ar MBT, tuberkulīna reakcijas parasti ir mazāk izteiktas nekā pacientiem ar aktīvām tuberkulozes formām. Bērniem ar tuberkulozi jutība pret tuberkulīnu ir augstāka nekā pieaugušajiem ar tuberkulozi. Smagās tuberkulozes formās (meningīts, miliārā tuberkuloze, kazeozā pneimonija) bieži tiek novērota zema jutība pret tuberkulīnu, jo organisma reaktivitāte ir izteikti nomākta. Dažas tuberkulozes formas (acu un ādas tuberkuloze), gluži pretēji, bieži vien ir saistītas ar augstu jutību pret tuberkulīnu.

Reaģējot uz tuberkulīna ieviešanu, iepriekš sensibilizētas personas organismā attīstās lokāla, vispārēja un/vai fokāla reakcija.

• Tuberkulīna ievadīšanas vietā veidojas lokāla reakcija, kas var izpausties kā hiperēmija, papulas (infiltrāti), pūslīši, pūslīši, limfangīts un nekroze. Lokālai reakcijai ir diagnostiska vērtība tuberkulīna ievadīšanas gadījumā caur ādu un intradermāli.
• Vispārējo reakciju raksturo vispārējas izmaiņas cilvēka organismā, un tā var izpausties kā veselības stāvokļa pasliktināšanās, paaugstināta ķermeņa temperatūra, galvassāpes, artralģija, izmaiņas asins analīzēs (monocitopēnija, disproteinēmija, neliela ESR paātrināšanās utt.). Vispārējā reakcija visbiežāk attīstās, subkutāni ievadot tuberkulīnu.
• Fokālā reakcija attīstās pacientiem, kuri atrodas konkrēta bojājuma perēklī – dažādas lokalizācijas tuberkulozes perēkļos. Fokālā reakcija izpaužas klīniski (plaušu tuberkulozes gadījumā var parādīties hemoptīze, pastiprināts klepus, palielināts krēpu daudzums, sāpes krūtīs, pastiprinātas iesnas; ekstrapulmonālas tuberkulozes gadījumā – pastiprinātas iekaisuma izmaiņas tuberkulozes bojājuma zonā) un radioloģiski (pastiprināts perifokāls iekaisums ap tuberkulozes perēkļiem). Fokālā reakcija ir izteiktāka, ievadot tuberkulīnu subkutāni.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkulīna diagnostikas rezultātu novērtēšana

Testa rezultātus var novērtēt šādi:

• negatīva reakcija - pilnīga infiltrāta (papulas) un hiperēmijas neesamība, pieļaujama dūriena reakcija 0-1 mm;
• apšaubāma reakcija - infiltrāts (papule) ar izmēru 2-4 mm vai jebkura izmēra hiperēmijas klātbūtne bez infiltrāta;
• Pozitīva reakcija ir infiltrāts (papule), kura izmērs ir 5 mm vai vairāk, tas ietver pūslīšu, limfangīta un sēšanas klātbūtni (tuberkulīna injekcijas vietā ap papulu veidojas vēl vairākas jebkura izmēra papulas).

Starp pozitīvajām atsauksmēm tiek izcelti šādi punkti:

• vāji pozitīvs - papulas izmērs 5-9 mm;
• vidēja intensitāte - papulas izmērs 10-14 mm;
• izteikts - papulas izmērs 15-16 mm;
• hipererģisks - bērniem un pusaudžiem papulas izmērs ir 17 mm un lielāks, pieaugušajiem - 21 mm un lielāks, arī hipererģiskas reakcijas ietver vezikulāri nekrotiskas reakcijas, limfangīta klātbūtni un cistas neatkarīgi no papulas lieluma.

Pozitīvi Mantū testa rezultāti ar 2 TE tiek uzskatīti par alerģiju pēc vakcinācijas šādos gadījumos:

• tika konstatēta saistība starp pozitīvām un apšaubāmām reakcijām uz 2 TE pēc iepriekšējas BCG vakcinācijas vai revakcinācijas (t. i., pozitīvas vai apšaubāmas reakcijas parādās pirmajos 2 gados pēc BCG vakcinācijas vai revakcinācijas);
• Pastāv korelācija starp reakciju (papulu) izmēriem pret tuberkulīnu un BCG pazīmes (rētas) izmēriem pēc vakcinācijas: papula līdz 7 mm atbilst BCG rētām līdz 9 mm un līdz 11 mm - rētām, kas lielākas par 9 mm;
• Vislielākā reakcija uz Mantoux testu tiek konstatēta pirmajos divos gados pēc vakcinācijas vai revakcinācijas ar BCG; turpmākajos 5-7 gados jutība pret tuberkulīnu pēc vakcinācijas izzūd.

Reakcija uz 2 TE PPD-L tiek uzskatīta par infekciozas alerģijas (aizkavētas paaugstinātas jutības) rezultātu šādos gadījumos:

• negatīvas reakcijas pāreja uz 2 TE tuberkulīna uz pozitīvu, kas nav saistīta ar vakcināciju vai revakcināciju ar BCG; papulas lieluma palielināšanās par 6 mm vai vairāk pēc iepriekšējas alerģijas pēc vakcinācijas - primārās tuberkulozes infekcijas agrīnais periods, t.i., pagrieziens;
• strauja jutības palielināšanās pret tuberkulīnu (par 6 mm vai vairāk) 1 gada laikā (tuberkulīna pozitīviem bērniem un pusaudžiem pēc iepriekšējas infekciozas alerģijas);
• pakāpeniska, vairāku gadu laikā, jutības palielināšanās pret tuberkulīnu, veidojoties reakcijām uz 2 TE ar mērenu intensitāti vai smagām reakcijām;
• 5-7 gadus pēc vakcinācijas vai revakcinācijas ar BCG, pastāvīga (3 gadus vai ilgāk) jutība pret tuberkulīnu tādā pašā līmenī bez tendences izbalēt - monotona jutība pret tuberkulīnu,
• jutības pret tuberkulīnu samazināšanās pēc iepriekšējas infekciozas alerģijas (parasti bērniem un pusaudžiem, kurus iepriekš novērojis ftiziatriskais pediatrs un kuri saņēmuši pilnu profilaktiskās ārstēšanas kursu).

Pētījums par bērniem un pusaudžiem veiktās tuberkulīna diagnostikas rezultātiem parādīja 2 TE PPD-L reakcijas intensitātes atkarību no daudziem faktoriem, kas jāņem vērā arī pacientu izmeklēšanā.

Ir zināms, ka reakcijas intensitāte uz 2 TE ir atkarīga no revakcināciju pret tuberkulozi biežuma un daudzkārtības. Katra nākamā revakcinācija palielina jutību pret tuberkulīnu. Savukārt BCG revakcināciju biežuma samazināšanās noved pie pozitīvo Mantū testa rezultātu skaita samazināšanās 2 reizes, hipererģiskā testa - 7 reizes. Tādējādi revakcināciju atcelšana palīdz noteikt patieso bērnu un pusaudžu inficēšanās līmeni ar MBT, kas savukārt ļauj pilnībā nodrošināt pusaudžu BCG revakcināciju noteiktajā laika posmā. Iespējams, ka epidemioloģiski labvēlīgos apstākļos - 14 gadu vecumā - ieteicams veikt tikai vienu revakcināciju, bet epidemioloģiski nelabvēlīgos apstākļos - divas - 7 un 14 gadu vecumā. Ir pierādīts, ka vidējais papulas izmērs 2 TE ar pagriezienu ir 12,3 ± 2,6 mm. Saskaņā ar EB Mewe (1982) datiem, tika konstatēts, ka nevakcinētiem veseliem bērniem papulas izmērs uz 2 TE PPD-L nepārsniedz 10 mm.

Aizkavēta tipa paaugstinātas jutības reakciju intensitāti pret 2-TE ietekmē vairāki faktori. Daudzi autori ir apstiprinājuši Mantū reakcijas intensitātes atkarību no BCG atzīmes lieluma pēc vakcinācijas. Jo lielāka ir rēta pēc vakcinācijas, jo augstāka ir jutība pret tuberkulīnu. Pozitīvo reakciju biežums palielinās līdz ar vecumu. Bērniem, kas dzimuši ar ķermeņa svaru 4 kg vai vairāk, ir augstāka jutība pret tuberkulīnu, barošana ar krūti ilgāk par 11 mēnešiem arī rada augstu reakciju uz 2-TE (iespējams, zemā dzelzs satura dēļ pienā). Helmintu invāzijas, pārtikas alerģijas un akūtas elpceļu slimības palielina jutību pret tuberkulīnu. Ar augstu jutību pret tuberkulīnu biežāk tiek konstatēta II (A) asinsgrupa, kas korelē ar noslieci uz eksudatīviem morfoloģisko reakciju veidiem pacientiem ar plaušu tuberkulozi ar to pašu asinsgrupu.

Eksogēnas superinfekcijas, hipertireozes, alerģiju, vīrusu hepatīta, gripas, aptaukošanās, vienlaicīgu infekcijas slimību, hronisku infekcijas perēkļu apstākļos, ieviešot noteiktus olbaltumvielu preparātus, lietojot tireoidīnu, pastiprinās tuberkulīna reakcijas.

Pētījumā par tuberkulīna jutību maziem un pirmsskolas vecuma bērniem tika konstatēta negatīvu reakciju biežuma samazināšanās bērniem vecumā no 3 līdz 7 gadiem. Šie periodi sakrīt ar vakcināciju pret bērnu infekcijām (DPT, DPT-M, ADS-M, masalu, epidēmiskā parotīta vakcīnas). Paaugstināta jutība pret tuberkulīnu tiek novērota, ja Mantū tests tiek veikts ar 2 TE 1 dienas līdz 10 mēnešu laikā pēc iepriekšminētajām vakcinācijām. Iepriekš negatīvās reakcijas kļūst apšaubāmas un pozitīvas, un pēc 1-2 gadiem tās atkal kļūst negatīvas. Tāpēc tuberkulīna diagnostika tiek plānota vai nu pirms profilaktiskās vakcinācijas pret bērnu infekcijām, vai ne agrāk kā 1 mēnesi pēc vakcinācijas. Ja Mantū tests tiek veikts pirms profilaktiskās vakcinācijas pret bērnu infekcijām, tās var veikt Mantū testa reakcijas reģistrēšanas dienā, ja tuberkulīna atbildes reakcijas lielums neprasa speciālista iejaukšanos.

[ 9 ], [ 10 ]