Trahejas ekstubācija

Anesteziologi bieži lieto tādus jēdzienus kā intubācija un ekstubācija. Pirmais termins, intubācija, faktiski nozīmē speciālas caurulītes ievietošanu trahejā, kas ir nepieciešama, lai nodrošinātu pacienta elpceļu brīvību. Kas attiecas uz ekstubāciju, šī ir procedūra, kas ir pretēja intubācijai: caurule tiek izņemta no trahejas, kad tā vairs nav nepieciešama.

Ekstubāciju var veikt slimnīcā vai ātrās palīdzības mašīnā (ārpus veselības aprūpes iestādes). [ 1 ]

Norādes uz procedūru

Gadījumos, kad vairs nav nepieciešams kontrolēt elpceļus, intubācijas laikā ievietotā endotraheālā caurule tiek izņemta. To parasti dara, kad tiek panākts subjektīvs un objektīvs elpošanas funkciju uzlabojums. Lai procedūra būtu ērtāka un drošāka, ārstam jāpārliecinās, ka pacients var elpot patstāvīgi, ka elpceļi ir brīvi un ka elpošanas tilpums ir pietiekams. Kopumā ekstubācija ir iespējama, ja elpošanas centram ir pietiekama spēja uzsākt ieelpas ar normālu biežumu, dziļumu un ritmu. Papildu procedūras nosacījumi ir normāls elpošanas muskuļu spēks, "darbojošs" klepus reflekss, labs uztura stāvoklis, atbilstoša sedatīvu un muskuļu relaksantu klīrenss. [ 2 ]

Papildus pacienta stāvokļa un elpošanas funkciju normalizēšanai ir arī citas indikācijas. Ekstubācija tiek veikta endotraheālās caurules pēkšņas bloķēšanas gadījumā ar svešķermeņiem - piemēram, gļotu un krēpu sekrētiem, svešķermeņiem. Pēc izņemšanas tiek veikta reintubācija vai traheostomija pēc ārsta ieskatiem.

Vēl viena ekstubācijas indikācija var būt situācija, kad caurulītes turpmāka atrašanās trahejā kļūst nepiemērota, piemēram, ja pacients mirst. [ 3 ]

Sagatavošana

Gatavošanās ekstubācijai sākas ar rūpīgu procedūras plānošanu, proti, elpceļu stāvokļa un vispārējo riska faktoru novērtēšanu.

Elpošanas orgānu stāvokli novērtē pēc šādiem kritērijiem:

• nav apgrūtināta elpošana;
• elpošanas ceļu bojājumu neesamība (pietūkums, traumas, asiņošana);
• nav aspirācijas un obstrukcijas riska.

Vispārīgie faktori tiek novērtēti, pamatojoties uz sirds un asinsvadu, elpošanas, neiroloģiskajiem un vielmaiņas parametriem, ņemot vērā ķirurģiskās iejaukšanās raksturlielumus un pacienta stāvokli pirms ekstubācijas. [ 4 ]

Kopumā sagatavošanās sastāv no pacienta vispārējā stāvokļa un citu faktoru optimizācijas:

• pārbaudīt hemodinamikas kvalitāti, elpošanu, izmērīt temperatūru, novērtēt vielmaiņu un neiroloģisko stāvokli;
• sagatavot nepieciešamo aprīkojumu un instrumentus;
• uzraudzīt visas ķermeņa svarīgās funkcijas.

Optimāli, ja ekstubācijas manipulācija tiek veikta tukšā dūšā. Visbiežāk pacients ir pilnībā pie samaņas. [ 5 ]

Tehnika ekstubācijas

Ekstubācija ir intubācijas caurulītes izņemšana, kad pacientam ir visi priekšnoteikumi neatkarīgai elpošanai. Manipulācija tiek veikta šādā darbību secībā:

• Ja ir ievietota kuņģa zonde, tiek aspirēts viss kuņģa saturs;
• rūpīgi dezinficēt deguna un mutes dobumu, rīkli un traheobronhiālo koku;
• Izlaidiet gaisu no aproces un pakāpeniski, lēnām, vēlams ieelpojot, izņemiet endotraheālo caurulīti.

Ekstubācijas laikā caurule tiek izņemta ar vienu skaidru, bet vienmērīgu kustību. Pēc tam tiek uzlikta sejas maska ar 100% skābekļa padevi, līdz stāvoklis normalizējas. [ 6 ]

Dažreiz ekstubācijas procedūra tiek veikta neplānoti - piemēram, pacientiem ar akūtu reaktīvu psihozi, kad pacienta stāvoklis ir slikti stabilizēts vai nepietiekamas sedācijas apstākļos.

Ārkārtas ekstubācija šādos gadījumos:

• pie zema vai nulles spiediena elpceļos;
• kad pacients runā;
• kad endotraheālā caurule izstiepjas vairākus centimetrus (atkarībā no ierīces vecuma un sākotnējā uzstādīšanas dziļuma).

Par neuzticamām ekstubācijas nepieciešamības pazīmēm tiek uzskatītas šādas:

• maza caurules izeja (līdz 20 mm);
• izteikta pacienta trauksme;
• paroksizmāls klepus, pēkšņa cianoze (nepieciešams pārbaudīt sirds un asinsvadu sistēmas parametrus).

Ja ekstubācija notiek neplānoti, tiek veiktas šādas pakāpeniskas darbības:

1. Ja ir skaidras ekstubācijas nepieciešamības pazīmes, aproce tiek iztukšota un endotraheālā caurule tiek izņemta. Ja nepieciešams, augšējie elpceļi tiek dezinficēti, pēc tam tiek veikta plaušu mākslīgā ventilācija, izmantojot Ambu maisiņu (vislabāk to savienot ar skābekļa avotu) vai metodi no mutes mutē. Pēc indikatoru normalizēšanās tiek novērtēta reintubācijas nepieciešamība.
2. Ja tiek konstatētas neuzticamas pazīmes, mēģina izmantot Ambu maisiņu. Pozitīvas izpausmes: krūškurvja un vēdera tilpums mainās atkarībā no elpošanas kustībām, āda kļūst sārta, klausoties plaušās, tiek konstatētas elpošanas trokšņi. Ja šādas pazīmes ir, endotraheālā caurule tiek ievietota nepieciešamajā dziļumā. Ja pozitīvu izpausmju nav, aproce tiek iztukšota, caurule tiek izņemta. Ja ir klepus un cianoze, traheobronhiālais koks tiek dezinficēts un tiek uzsākta plaušu mākslīgā ventilācija, izmantojot Ambu maisiņu.

Ja nepieciešama atkārtota intubācija, tai nevajadzētu sekot tūlīt pēc ekstubācijas. Vispirms jāmēģina atjaunot pacienta elpošanu, izmantojot Ambu maisu uz 3–5 minūtēm. Tikai pēc stāvokļa normalizēšanās tiek noteikts, vai ir nepieciešama atkārtota intubācija. Re-intubācija tiek veikta pēc preoksigenācijas. [ 7 ]

Ekstubācijas kritēriji

Endotraheālā caurule tiek izņemta, kad vairs nav nepieciešama mākslīga elpceļu caurlaidība. Saskaņā ar klīniskajām pazīmēm pirms ekstubācijas elpošanas mazspējas sākotnējā cēloņa pazīmēm vajadzētu mazināties, un pašam pacientam jābūt visiem priekšnosacījumiem normālai spontānai elpošanai un gāzu apmaiņas procesiem. [ 8 ]

Lai noteiktu, vai persona ir gatava ekstubācijai, ir iespējams izmantot šādus kritērijus:

• spēj uzturēt normālu skābekļa piegādi asinīm, saglabājot PaO2 _un FiO2 attiecību _virs 150 un 200, O2 klātbūtnei ieelpotajā _maisījumā nepārsniedzot 40-50% un PEEP vērtību nepārsniedzot 5-8 mbar;
• spēj uzturēt arteriālās asins vides reakciju un ogļskābās gāzes līmeni izelpā pieņemamās robežās;
• veiksmīgi iztur spontānas elpošanas testu (30–120 minūtes ar PEEP 5 mbar, ar zemu atbalsta spiedienu 5–7 mbar, ar atbilstošu gāzu apmaiņu un stabilu hemodinamiku);
• spontānās elpošanas ātrums ekstubācijas laikā nepārsniedz 35 minūtē (pieaugušajam);
• tiek noteikta elpošanas muskuļu spēka norma;
• maksimālais negatīvais ieelpas spiediens pārsniedz 20-30 mbar;
• plaušu vitālā kapacitāte pārsniedz 10 ml uz kilogramu (jaundzimušajiem – 150 ml uz kilogramu);
• transfreniskā spiediena indekss spontānas elpošanas laikā ir mazāks par 15% no maksimālā;
• Pieaugušā spontānais minūtes ventilācijas ātrums izelpas brīdī ir 10 ml uz kilogramu;
• krūškurvja sienas elastība pārsniedz 25 ml/cm;
• elpošanas funkcija mazāka par 0,8 J/l;
• Vidējais asinsspiediens pārsniedz 80 mmHg.

Pacientam jābūt pie samaņas un jāievēro noteikti ārsta pieprasījumi un komandas. Lai pārbaudītu gatavību ekstubācijai, tiek veikta tāda pārbaude kā Geila tetrāde: pacientam lūdz paspiest roku, pacelt un turēt galvu, pieskarties deguna galam ar pirkstu un aizturēt elpu. [ 9 ]

Ekstubācijas protokols ir diagnostisko un taktisko algoritmu kopums, kas ietver pilnīgu pacienta klīniskā stāvokļa novērtējumu, ķirurģiskās operācijas raksturlielumus, optimālās ventilācijas shēmas un zāļu atbalsta izvēli, gatavības noteikšanu endotraheālās caurules noņemšanai un spontānas elpošanas optimizāciju.

No fizioloģiskā viedokļa visapliecinātākie rādītāji ir tie, kas atspoguļo elpošanas ātrumu un elpošanas apjomu (frekvenci un tilpuma indeksu), kā arī elpošanas orgānu adaptācijas spējas, maksimālās ieelpas piepūles un skābekļa piegādes vērtības. [ 10 ]

Kontrindikācijas procedūrai

Eksperti apgalvo, ka ekstubācijai nav absolūtu kontrindikāciju. Lai dažiem pacientiem nodrošinātu atbilstošus gāzu apmaiņas procesus, var būt nepieciešams:

• neinvazīva ventilācija;
• ilgstoša gaisa piepūšana (CPAP);
• ieelpots maisījums ar paaugstinātu skābekļa koncentrāciju;
• reintubācija.

Jābūt gatavam tam, ka elpošanas refleksi var tikt nomākti tūlīt pēc ekstubācijas vai nedaudz vēlāk. Obligāti jānovērš iespējama aspirācija. [ 11 ]

Ekstubācija ir endotraheālās caurules izņemšana apzinīgai personai, ko parasti pavada klepus (vai motora reakcija). Paātrinās sirdsdarbība, paaugstinās centrālais venozais un arteriālais spiediens, kā arī intraokulārais un intrakraniālais spiediens. Ja pacientam ir bronhiālā astma, var attīstīties bronhu spazmas. Komplikāciju attīstību var novērst, ievadot lidokaīnu 1,5 mg/kg devā pusotru minūti pirms ekstubācijas.

Dziļas anestēzijas laikā zondes izņemšana ir kontrindicēta, ja pastāv aspirācijas vai elpceļu nosprostojuma risks.[ 12 ]

Sekas pēc procedūras

Ir grūti iepriekš noteikt ekstubācijas iznākumu, taču jāņem vērā fakts, ka gan priekšlaicīga, gan nepareizi veikta manipulācija var būt letāla pacientam. Noteiktu seku rašanās iespējamība lielā mērā ir atkarīga no ārsta kvalifikācijas, kā arī no citiem fona faktoriem. Bieži vien par nelabvēlīgu seku "vaininiekiem" kļūst citas patoloģijas pacienta organismā, kā arī sekundāras slimības. [ 13 ]

Lai uzlabotu prognozi, nepieciešams ieviest pacienta uzraudzību gan pirms, gan pēc ekstubācijas. Īpaši svarīgi ir uzraudzīt pacientu stāvokli terminālā stāvoklī, kad atkārtotas intubācijas varbūtība joprojām ir augsta.

Ekstubācijas klīniskajā protokolā jāiekļauj visu personas dzīvībai svarīgo pazīmju un funkciju rūpīga uzraudzība pēc manipulācijas, elpošanas distresa ātra identificēšana un reaģēšana uz to, un, ja nepieciešams, ātra reintubācija vai traheostomija. [ 14 ]

Trahejas ekstubācija ir galvenais atveseļošanās posms pēc vispārējās anestēzijas. Tā ir sarežģīta procedūra, kas var izraisīt vairāk komplikāciju nekā sākotnējā intubācijas procedūra. Endotraheālās caurules izņemšanas laikā kontrolēta situācija kļūst nekontrolējama: speciālisti saskaras ar fizioloģiskām izmaiņām, ierobežotu laika periodu un citiem kompromitējošiem faktoriem, kas kopumā var būt sarežģīti pat augsti kvalificētam anesteziologam.

Jāatzīmē, ka lielākā daļa pēcektubācijas komplikāciju ir nelielas. Tomēr dažos gadījumos ārstiem jātiek galā ar nopietnām sekām, tostarp smadzeņu hipoksiju un nāvi. [ 15 ]

Laringospazma pēc ekstubācijas

Laringospazma ir visbiežākais augšējo elpceļu obstrukcijas cēlonis pēc ekstubācijas. Laringospazmas klīniskajai ainai var būt dažāda smaguma pakāpe, un to var raksturot gan viegla stridora elpošana, gan pilnīga elpošanas obstrukcija. Visbiežāk komplikācija tiek atklāta bērnībā, uz ķirurģiskas iejaukšanās elpošanas sistēmā fona. [ 16 ]

Visbiežākais laringospazmas cēlonis pēc ekstubācijas ir kairinājums ar siekalu sekrētiem vai asinīm, galvenokārt, lietojot vieglu anestēziju. Šādā situācijā pacients nespēj ne novērst refleksu reakciju, ne labi klepot. Laringospazmas biežumu pēc ekstubācijas var samazināt, novietojot pacientu uz sāniem un nodrošinot atpūtu, līdz viņš pilnībā pamostas. Turklāt komplikāciju var novērst, intravenozi ievadot magnija sulfātu (deva 15 mg/kg 20 minūtes) un lidokainu (deva 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikācijas pēc procedūras

Lai novērstu komplikācijas, pirms ekstubācijas jānosaka pacienta riska pakāpe. Ir zināms, ka jo vieglāka ir intubācija, jo mazāka ir pēcektubācijas komplikāciju iespējamība.

Īpaša pieeja ir nepieciešama ilgām un traumatiskām operācijām ar lieliem asins zudumiem. Acīmredzami sarežģītos gadījumos viņi izmanto pakāpenisku endotraheālās caurules noņemšanu.

Viens no procedūras panākumu pamatfaktoriem ir atlikušās muskuļu relaksācijas novēršana. [ 18 ]

Augsts komplikāciju risks ir norādīts šādos gadījumos:

• ir grūtības ar ventilāciju un intubāciju;
• ierobežota dzemdes kakla mugurkaula, temporomandibulāro locītavu kustīgums vai nestabilitāte šajās zonās;
• pacients cieš no patoloģiskas aptaukošanās un ir obstruktīva miega apnoja (no anamnēzes);
• pastāv pēcoperācijas asiņošanas un balsenes saspiešanas risks ar hematomu, vai ir gadījumi, kad tiek bojātas balsenes vai rīkles nervu šķiedras;
• intubācija tika veikta "akli";
• Ir masīvi pārsēji, kas var pasliktināt gaisa piekļuvi - piemēram, kakla, galvas un sejas zonā.

Visbiežāk sastopamās komplikācijas pēc ekstubācijas ir:

• hemodinamiski traucējumi;
• laringospazma;
• klepus, sēkšana, trokšņaina (stridora) elpošana;
• elpošanas apstāšanās (apnoja);
• balss saišu bojājumi;
• balsenes audu pietūkums;
• plaušu tūska;
• skābekļa deficīts;
• tiekšanās.

Vislielākais risks rodas nespējas dēļ ātri veikt reintubāciju un nodrošināt normālu gāzu apmaiņu intubācijas mēģinājumu laikā. [ 19 ]

Kāpēc bērnam pēc ekstubācijas ir apgrūtināta elpošana?

Viena no ekstubācijas komplikācijām var būt balsenes tūska, kas maziem bērniem kļūst par nopietnu augšējo elpceļu obstrukcijas attīstības faktoru: tā izpaužas sešu stundu laikā pēc procedūras. Supraglotiskā tūska pārvieto uzbalseni atpakaļ, kas ieelpas laikā noved pie balss spraugas nosprostošanās. Ja aiz balss saitēm ir retroaritenoidāla tūska, tas ierobežo to abdukcijas iespējas ieelpas laikā. Subglotiskā tūska sašaurina balsenes telpas šķērsgriezumu. [ 20 ]

Papildu riska faktori pēc ekstubācijas tūskas attīstībai ir šādi:

• cieši pieguļoša caurule;
• intubācijas trauma;
• ilgs intubācijas periods (vairāk nekā stunda);
• klepus, galvas un kakla kustības intubācijas laikā.

Līdzīgs stāvoklis ir raksturīgs arī pieaugušiem pacientiem – pēc ilgstošas translaringālas intubācijas.

Balsenes tūskas gadījumā ieteicams ievadīt mitrinātu, uzsildītu, ar skābekli bagātinātu gāzu maisījumu. Epinefrīnu ievada caur smidzinātāju, lieto deksametazonu un Heliox. Sarežģītās situācijās reintubāciju veic ar mazāka diametra caurulīti.

Apgrūtināta elpošana pēc ekstubācijas var būt saistīta ar hematomas veidošanos un audu saspiešanu. Šādos gadījumos tiek veikta tūlītēja atkārtota intubācija un galīgā hemostāze. [ 21 ]

Vēl viens iemesls ir elpceļu trauma, ko izraisa rupjas manipulācijas, mehāniski bojājumi endotraheālās caurules ievietošanas vai izņemšanas laikā. Obstrukcijas simptomi var rasties akūti vai izpausties vēlāk kā sāpes rīšanas laikā vai balss izmaiņas.

Retāk sastopams apgrūtinātas elpošanas cēlonis pēc ekstubācijas ir balss saišu paralīze, ko izraisa vagusa nerva bojājums operācijas laikā. Ja paralīze ir divpusēja, pastāv pēcektubācijas obstrukcijas risks, tāpēc tiek veikta tūlītēja reintubācija.

Aprūpe pēc procedūras

Komplikāciju risks pēc ekstubācijas pastāv ne tikai tūlīt pēc endotraheālās caurules izņemšanas, bet arī visā atveseļošanās periodā. Tāpēc ir svarīgi nodrošināt maksimālu uzmanību un pacienta stāvokļa uzraudzību no ārstējošā ārsta un anesteziologa puses.

Pacienta transportēšanas laikā uz pēcoperācijas nodaļu tiek izmantota skābekļa maska. Medicīnas personāls nodrošina pilnu aprūpi, līdz tiek atjaunoti visi elpošanas refleksi un normalizēti fizioloģiskie parametri. Katram pacientam tiek nodrošināta pastāvīga medmāsu un anesteziologa uzraudzība. [ 22 ]

Pēc cilvēka iziešanas no anestēzijas speciālisti novērtē viņa apziņas līmeni, elpošanas ātrumu un sirdsdarbību, asinsspiedienu, ķermeņa temperatūru un perifēro skābekļa piesātinājumu. Kapnogrāfijas izmantošana ļauj agrīni atklāt elpceļu obstrukciju.

Brīdinājuma pazīmes pēc ekstubācijas:

• elpošanas traucējumi stridora elpošanas veidā, uzbudinājums;
• pēcoperācijas komplikācijas (patoloģiska drenāžas sekrēcija, transplantāta perfūzija, asiņošana un hematomas, elpceļu tūska);
• mediastinīta un citu elpceļu bojājumu attīstība. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinīts ir elpceļu perforācijas sekas, piemēram, pēc sarežģītas zondes ievietošanas. Komplikācija izpaužas kā sāpes krūtīs un kaklā, apgrūtināta rīšana, sāpīga rīšana, drudzis, krepitācija. [ 25 ]

Traumatiskas traumas visbiežāk tiek konstatētas balsenē, rīklē un barības vadā. Dažos gadījumos tiek novērots pneimotorakss un emfizēma.

Pacientus ar kairinātiem elpceļiem novieto vertikālā stāvoklī un nozīmē mitrināta skābekļa ieelpošanu ar pietiekamu plūsmu. Ieteicama izelpotā oglekļa dioksīda koncentrācijas kontrole. Pacients netiek barots iespējamo balsenes disfunkcijas dēļ (pat ar skaidru apziņu), tiek izslēgti faktori, kas spēj traucēt venozo asinsriti. Ir svarīgi nodrošināt dziļu elpošanu un brīvu krēpu atkrēpošanu. Ja pacientam ir obstruktīva miega apnoja, elpošanas caurlaidību kompensē, uzstādot nazofaringālu elpceļu kanālu.

Lai mazinātu iekaisuma tūsku pēc ekstubācijas, tiek nozīmēti glikokortikoīdi (100 mg hidrokortizona ik pēc sešām stundām, vismaz divas reizes). Ja rodas elpošanas obstrukcija, caur smidzinātāju var ievadīt 1 mg adrenalīna. Pozitīva ietekme ir arī hēlija un skābekļa maisījumam. [ 26 ]

Papildu zāļu atbalsts ietver pretsāpju un pretvemšanas terapiju.

Atsauksmes

Spontānas elpošanas atjaunošana pēc ekstubācijas bieži vien tiek panākta bez īpašām problēmām. Tomēr dažiem pacientiem elpošanas funkcijas aktivizēšana ir apgrūtināta, tāpēc nepieciešami intensīvās terapijas pasākumi.

Spontānas elpošanas aktivizēšana ir kombinēts process, kam nepieciešams vairākpakāpju individuāla klīniskā gadījuma novērtējums. Tiek novērtēta elpošanas kapacitātes mehānika, ventilācijas pietiekamība un audu skābekļa piegāde. Obligāti tiek ņemts vērā izmantotās terapijas raksturs, pacienta vispārējais un psiholoģiskais stāvoklis, kā arī citas esošās problēmas.

Ekstubācijas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no medicīnas personāla prasmēm: ir svarīgi pareizi interpretēt pacienta reakciju uz mēģinājumu aktivizēt neatkarīgu elpošanas funkciju.

Personas uzturēšanās ilgums intensīvās terapijas nodaļā, kā arī ilgstoša intubācijas perioda izraisīto komplikāciju biežums ir atkarīgs no ekstubācijas laika. Saskaņā ar atsauksmēm, lielākā daļa pacientu salīdzinoši ātri tiek pārnesti uz spontānu elpošanu. Daudz mazāk pacientu rodas grūtības aktivizēt neatkarīgu elpošanas funkciju, kas paildzina uzturēšanos slimnīcā un palielina blakusparādību attīstības risku.

Agrīnai ekstubācijai ir šādas priekšrocības: samazināta nepieciešamība pēc aprūpes, samazināts elpceļu bojājumu risks, palielināta sirds izsviede un nieru perfūzija spontānas elpošanas laikā.