Toxiderma

Toksikoderma (toksikoderma) ir vispārēja toksiski alerģiska slimība ar dominējošām izpausmēm uz ādas un gļotādām, kas rodas hematogēnas ķīmisko (zāļu, retāk olbaltumvielu alergēnu) izplatīšanās rezultātā, kas iekļuvušas organismā, norijot vai parenterāli ievadot, ieelpojot vai masveida rezorbcijas ceļā caur ādu un gļotādu.

Terminu "toksikoderma" pirmo reizi ieviesa G. Jadasons (18%), kurš atzīmēja šīs slimības pārsvarā medicīnisko izcelsmi. Daudzi autori, gan vietējie, gan ārvalstu, uzskata medicīnisko toksodermu par visizplatītāko narkotiku slimības izpausmi.

Cēloņi toksiderma

Galvenie toksikodermas etioloģijas faktori ir:

• medikamenti (antibiotikas, sulfonamīdi, pretsāpju līdzekļi, barbiturāti, B vitamīni, novokaīns, furacilīns, rivanols utt.);
• ķīmiskās vielas (hroms, niķelis, kobalts, molibdēns, arsēns, dzīvsudrabs utt.);
• pārtikas produkti (konservanti, eksotiski augļi, olas, šokolāde, kafija, sēnes, zivis, rieksti utt.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riska faktori

Riska faktori ir: ģenētiskā predispozīcija, neiroendokrīnās slimības, gremošanas sistēmas slimības, disbakterioze, ātra mikrobu sadalīšanās, kas izraisa specifisku endotoksisku reakciju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Pēc etioloģijas zāļu terapijas blakusparādības un komplikācijas var iedalīt toksiski vielmaiņas, alerģiskās, infekciozās, neirogēnās un tās, ko izraisa zāļu lietošanas pārtraukšana.

Toksiski-metaboliskas komplikācijas parasti ir saistītas ar zāļu ķīmiskajām un farmakoloģiskajām īpašībām, to pārdozēšanu, lietošanas ilgumu, kumulāciju, sinerģismu. Toksiskām komplikācijām bieži ir specifisks raksturs, kas raksturīgs noteiktām zālēm vai zāļu grupai, kam ir līdzīga ķīmiskā struktūra (dzīvsudrabs, arsēns, halogēni).

Alerģiskas reakcijas uz ķīmiskām (zālēm) vai olbaltumvielu vielām parasti ir saistītas ar pacienta individuālu paaugstinātu jutību. Ķīmisko vai olbaltumvielu alergēnu iekļūšana organismā stimulē tā aizsardzību ar imūnsistēmas palīdzību. Imunoloģiskās reakcijas, kas rodas, bojājot ādas audus toksikodermijā, pēc gaitas rakstura un attīstības mehānisma tiek iedalītas tūlītējas tipa paaugstinātas jutības (ITH) un aizkavētas tipa paaugstinātas jutības (DTH) reakcijās citotoksiskā tipa imūnreakcijā.

Tūlītēja tipa alerģisku reakciju izraisīšanai svarīga ir specifisko antivielu koncentrācija, ko producē imūnkompetentas šūnas (B limfocīti, plazmas šūnas), fiksēto antivielu daudzums uz tuklo šūnu membrānām un noteikta antigēnu un fiksēto antivielu attiecība. To apstiprina ādas testu rezultāti ar penicilīnu un streptomicīnu.

Zāļu reakcijas piemērs, kas attīstās tikai vai galvenokārt tūlītēja tipa pirmajās stundās pēc sulfonamīdu zāļu, pirazolona atvasinājumu (amidopirīna, analgīna) un barbitūrskābes (lumināla, barbamila) lietošanas, ir nātrenes tipa toksikoderma, multiformā eritēma eksudatīvs un fiksēta eritēma.

Aizkavēta tipa alerģiskas reakcijas izraisa šūnas, galvenokārt T-limfocīti un makrofāgi, kā arī limfokīni (pārneses faktors) un aizkrūtes dziedzera hormoni.

DTH attīstības laikā atkārtota antigēna (ķīmiskas vielas, olbaltumvielas) iekļūšana organismā izraisa sensibilizētu limfocītu migrāciju uz zonu, kur ir ar ādas olbaltumvielām fiksēts antigēns. Rezultātā, reaģējot ar fiksēto antigēnu, sensibilizētie limfocīti izdala šūnu mediatorus limfokīnus, kuriem piemīt iekaisuma un regulējošas īpašības. Regulējošais limfokīns (pārneses faktors) aktivizē T un B šūnu funkcijas. Iekaisuma limfokīni ietver citotoksīnus, ar kuru palīdzību sensibilizētie limfocīti (specifiski T efektori) tieši piedalās šūnu imūnajā līzē, kā arī humorālo iekaisuma faktoru, kas palielina kapilāru sieniņu caurlaidību, kas veicina šūnu migrāciju no asinsrites uz alerģiskā iekaisuma zonu. Visbiežāk DTH tipa toksiski alerģiska reakcija izpaužas ar plankumainiem-papulāriem un plankumainiem-vezikulāriem elementiem, kuros dominē hemorāģiskais komponents.

Organisma imūnreakcija uz ķīmiskas vielas uzņemšanu var ietvert ādas audu bojājumus ar T-citotoksiskas reakcijas tipu, ko veic sensibilizēti limfocīti (T-efektori) kopā ar makrofāgiem, kas lizē šūnas. Šūnu destrukcijas notiek tiešā saskarē ar agresoršūnām un citotoksīnu izdalīšanās rezultātā ar pēdējām - skābajām hidrolāzēm. Citotoksiskā iedarbība ir īpaši spilgti redzama bullozas toksidermijas un Laiela sindroma patogenezē, kur galvenā patomorfoloģiskā pazīme ir epidermolīze.

Šūnu un starpšūnu struktūru bojājumi medikamentu toksiskās iedarbības vai alerģisku reakciju rezultātā piešķir tām autoantigēnu īpašību, kas izraisa autoantivielu veidošanos. Atbilstošos apstākļos kompleksi "autoantigēns-autoantiviela-imūnkompleksi" pastiprina šūnu, orgānu, audu un asinsvadu bojājumu procesu.

Autoalerģiskām reakcijām ir nozīmīga loma tādu zāļu reakciju kā vaskulīta, sistēmiskās sarkanās vilkēdes un ekzēmai līdzīgu bojājumu patogenezē.

Dažu toksikodermijas formu attīstībā jāņem vērā ādas mikrobiālā faktora kaitīgā un sensibilizējošā darbība. Broma un joda preparātu ietekme uz ādu, kas maina sebuma ķīmisko sastāvu, veicina stafilokoku infekcijas aktivizēšanos, kas ir iekļauta tādu toksikodermijas kā bromodermijas un jododermijas patoģenēzē.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi toksiderma

Toksikodermijas simptomus biežāk raksturo polimorfi, retāk monomorfi iekaisuma izsitumi, kas parādās vispārējas veselības pasliktināšanās fonā.

Plankumaini-papulāri izsitumi biežāk novērojami, ieviešot antibiotikas (penicilīnu, streptomicīnu, olegetrīnu, grizeofulvīnu, lamidilu), pretsāpju līdzekļus, B vitamīnus, novokaīnu, rivanolu, furacilīnu. Iekaisuma plankumi, bieži vien hiperēmiski, kuru izmērs svārstās no punktveida līdz saplūstošai eritēmai, parasti atrodas pa visu ādu, bieži izplatoties no augšas uz leju vai galvenokārt ietekmējot kroku ādu vai zonas, kurās ir papildu fiziska slodze.

Ar plankumiem saistītie mezglainie izsitumi parasti ir izkliedēti, dažreiz mēdz koncentrēties un saplūst, un tos parasti attēlo apaļas formas limfoīdas papulas, spilgti rozā krāsā. Slimībai progresējot, parasti 4.-5. dienā, plankumu un papulu virsmā parādās lobīšanās, visbiežāk smalku caurspīdīgu zvīņu veidā, kas pārklāj visu izsitumu elementu virsmu.

Efektīvas terapijas ietekmē izsitumi izzūd, retos gadījumos atstājot nestabilu hemosiderīna pigmentāciju.

Ādas izsitumus bieži pavada nieze, drudzis līdz 38 °C, vispārējs nespēks, drebuļi, galvassāpes. Asinīs tiek konstatēta mērena leikocitoze un eozinofilija.

Fiksēta (sulfanilamīda) eritēma

1894. gadā franču dermatologs L. Broks pirmo reizi ierosināja terminu "fiksēti izsitumi". Pašlaik sinonīms "fiksēta eritēma" tiek lietots, lai apzīmētu zāļu izraisītus plankumainus, plankumainus-nātrenes vai vezikulārus izsitumus, kas atkārtojas vienās un tajās pašās vietās un atstāj noturīgu pigmentāciju.

Lielākajā daļā pacientu šāda veida toksikodermas cēlonis ir sulfonamīdu lietošana, retāk citas zāles (barbiturāti, pretsāpju līdzekļi, pretdrudža līdzekļi).

Ādas bojājumiem ar fiksētu eritēmu raksturīga atsevišķu bojājumu parādīšanās sākumā un pēc tam vairāku bojājumu parādīšanās. Primārais bojājums visbiežāk lokalizējas mutes gļotādā, rumpī, krokās, roku aizmugurē, pēdās, dzimumorgānos.

Sākumā parādās viens vai vairāki plankumi 2–5 cm lielumā, brūngani zili vai ar ceriņkrāsu nokrāsu, perifērajai zonai esot gaišākai par centrālo. Plankums ir apaļas formas, asi norobežots no veselas ādas. Vēlāk plankuma centrs nedaudz iegrimst, iegūstot pelēcīgu nokrāsu, vai arī no centra uz perifēriju izsitumi sāk regresēt un to krāsa kļūst brūna, elementi iegūst pusloku, rievu un vītņu formu. Dažreiz plankumaino elementu centrā var veidoties pūslītis.

Izsitumus pavada nieze un dedzināšana. Elementi uz ādas pastāv līdz pat 3 nedēļām. Plaši izplatītā fiksētās eritēmas formā novēro ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, muskuļu un locītavu sāpes. Akūtā slimības periodā asinīs novēro leikocitozi, eozinofiliju un paaugstinātu ESR.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Nātrenes tipa toksikodermija

Nātrene ir izplatīta reakcija uz dažādiem medikamentiem: penicilīnu, tetraciklīnu, eritromicīnu, pretsāpju līdzekļiem, trihopolu, novokaīnu, lidāzi utt. Izsitumi parādās pirmajās zāļu lietošanas dienās, un tiem raksturīga pūslīšu parādīšanās uz ādas un stipra nieze. Nātrenes izsitumu izmērs variē no lēcas līdz plaukstai, elementu robežas ir skaidras, konsistence ir blīva un elastīga (mīklas), forma ir apaļa vai dīvaina. Bieži tiek novērots nātrenes dermogrāfijas veids. Elementu krāsa svārstās no spilgti sarkanas līdz pērļaini baltai.

Parasti nātrenei līdzīgi izsitumi ir bagātīgi, aptverot visu sejas, rumpja un ekstremitāšu ādu. Smagos gadījumos procesu pavada mutes un balsenes gļotādu pietūkums, kas pārvēršas Quincke tūskā.

Ar ādas procesa vispārināšanu ir iespējams vispārējs vājums, nespēks, galvassāpes, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38–38,5 °C, artralģija un mialģija. Asinīs tiek novērots pastāvīgs eozinofilu skaita pieaugums.

Bromoderma un jododerma

Relatīvi reti un grūti diagnosticējamas ir toksikodermas, kas rodas bromīda un joda zāļu - bromodermas un jododermas - lietošanas rezultātā.

Bromodermu raksturo dažādi izsitumu veidi: eritēmatozi, nātreni, papulopustulāri, vezikulāri, bullozi, kārpaini un pinnēm līdzīgi.

Aknes bromīds, kas ir visizplatītākā un tipiskākā bromodermas forma, izpaužas kā adatas galviņas līdz lēcas lieluma folikulāri pustulas un bagātīgi rozīgi violeti mezgliņi uz sejas, muguras un ekstremitātēm. Pēc sadzīšanas var palikt nelielas virspusējas brūngani violetas krāsas rētas.

Bumbuļveida bromoderma (veģetatīvā) biežāk sastopama jaunām sievietēm. Izsitumi izskatās kā dažas ierobežotas mezglainas un audzējam līdzīgas plāksnes violeti sarkanā krāsā, kas paceļas virs ādas par 0,5-1,5 cm. Mezglu izmērs ir no zirņa līdz baloža olai, tie ir klāti ar asiņaini strutainām, diezgan blīvām krevelēm. Pēc krevelu noņemšanas atsegtas čūlainas bumbuļveida virsmas, uz kuras var attīstīties kārpaini izaugumi. Saspiežot bojājumu, uz veģetatīvās virsmas izdalās bagātīgas strutas. Viss "audzējs" atgādina mīkstu sūkli, kas piesūcināts ar strutām. Redzamās gļotādas reti tiek skartas. Slimība norit labvēlīgi, atstājot atrofiskas rētas un pigmentāciju.

Jododerma visbiežāk izpaužas bullozā un bumbuļveida formā. Bumbuļveida formu var sarežģīt veģetācija. Bulozas jododermas gadījumā izsitumi parasti sākas ar saspringtiem pūslīšiem no 1 līdz 5 cm diametrā, kas piepildīti ar hemorāģisku saturu. Pēc pūslīšu atvēršanās to apakšdaļa ir atsegta, pārklāta ar ievērojamu veģetāciju.

Bumbuļveida jododerma sākas ar mezgliņu, kas pēc tam pārvēršas pustulā un audzējam līdzīgā veidojumā līdz 5 cm lielumā. Bojājuma perifērā mala ir nedaudz pacelta un sastāv no maziem burbuļiem ar šķidru serozi strutainu saturu. Bojājuma konsistence ir pastveida, nospiežot uz virsmas, viegli izdalās strutas ar asiņu piejaukumu. Visbiežāk jododerma lokalizējas uz sejas, retāk - uz rumpja un ekstremitātēm.

Klīniski bumbuļveida jododerma un bromoderma ir ļoti līdzīgas, jo tās rodas vienā un tajā pašā ķīmiskajā grupā ietilpstošu zāļu lietošanas rezultātā.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laiela sindroms

Pirmo toksiskās epidermas nekrolīzes aprakstu 1956. gadā sniedza angļu ārsts A. Laiels, pamatojoties uz 4 pacientu klīniskiem novērojumiem. 1967. gadā viņš publicēja savus novērojumus par 128 šīs slimības gadījumiem, analizējot savus rezultātus un citu angļu ārstu datus. Līdz šim literatūrā šis sindroms tika saukts dažādi: polimorfā nekrotiska epidermolīze: "applaucētas ādas" sindroms; applaucējumam līdzīga nekrotiska epidermolīze; toksiski alerģiska epidermas nekrolīze.

A. Laiels sindromu raksturo kā polietioloģisku slimību, kuras attīstībā atkarībā no galvenā cēloņa var izdalīt 4 etioloģiskās grupas:

• 1. grupa - alerģiska reakcija uz infekciozu, galvenokārt stafilokoku, procesu, kas visbiežāk novērots bērnībā;
• 2. grupa - visbiežāk sastopamā alerģiskā reakcija zāļu ārstēšanas laikā;
• 3. grupa - idiopātiska ar neskaidru attīstības cēloni;
• 4. grupa - visbiežāk attīstās infekcijas procesa un zāļu terapijas kombinācijas rezultātā uz mainītas imunoloģiskās reaktivitātes fona, tieši piedaloties alerģiskiem mehānismiem.

Saskaņā ar vairuma autoru teikto, Laiela sindroms attīstās kā nespecifiska reakcija uz dažādu slimību ārstēšanai lietoto zāļu iedarbību. Visbiežāk šo slimību provocē pacientu sulfonamīdu, antibiotiku un pretdrudža līdzekļu, barbitūrskābes atvasinājumu uzņemšana.

Jāatzīmē, ka Laiela sindroma biežumu izraisa vienlaicīga ilgstošas darbības sulfonamīdu zāļu, antibiotiku un pretdrudža līdzekļu lietošana, starp kuriem īpaši bieži lieto aspirīnu, analgīnu un amidopirīnu.

Zāles, ko lieto dažādu slimību (ARI, pneimonijas, hroniska tonzilīta saasināšanās, sirds un asinsvadu sistēmas slimības, nieres utt.) ārstēšanai, var izraisīt alerģisku iedarbību.

Pētot Laiela sindroma patoģenēzi, vairāki autori dod priekšroku alerģiskajai teorijai. Pierādījums šim pieņēmumam ir dažādu alerģisku slimību (alerģisks dermatīts, siena drudzis, bronhiālā astma, nātrene utt.) klātbūtne anamnēzē lielākajai daļai pacientu, kurus viņi izmeklēja. Pacientiem tika konstatēta paaugstināta fibrinolītiskā aktivitāte un asins recēšanas laika palielināšanās, kas apstiprina asinsvadu bojājumu vadošo lomu Laiela sindroma attīstībā. Imunofluorescences analīze neatklāja antinukleārās un antimitohondriskās antivielas epidermā, un netika konstatētas izmaiņas imūnglobulīnu saturumā asinīs. Šie dati ļāva apstiprināt, ka Laiela sindromu nevar interpretēt kā imūndeficīta fenomenu - tā pamatā ir akūti šūnu bojājumi, ko izraisa lizosomu struktūru atbrīvošanās.

Laiela sindroma attīstība neatkarīgi no cēloņiem, kas izraisīja šo slimību, sākas pēkšņi, ko pavada ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38–40 °C, strauja veselības stāvokļa pasliktināšanās, vājums, bieži galvassāpes un artralģija. Ādas izpausmes parādās 2.–3. dienā, visbiežāk eritēmatozu plankumu veidā ar izteiktu tūsku, kas atgādina izsitumus ar polimorfu eritēmu. Pēc tam ātri, 24 stundu laikā, pievienojas hemorāģiska komponente, kas parasti rodas elementa centrālajā daļā, piešķirot eritēmai kopā ar augošo perifēriju "varavīksnenes" tipa kontūru. Pakāpeniski elementa centrālā zona iegūst pelēcīgi pelnu krāsu – notiek epidermas lobīšanās.

Pēc dažu autoru domām, vienīgais uzticamais objektīvais kritērijs Laiela sindroma diagnosticēšanai ir epidermas nekrolīze. Pēdējo apstiprina tipiski simptomi: bojājumos un ārpus tiem, "veselīgas" ādas zonās, epiderma spontāni lobās un pie mazākās pieskāriena ("slapjas veļas" simptoms) tiek atgrūsta, veidojot plašas, ārkārtīgi sāpīgas erozīvas virsmas, kas izdala bagātīgu serozu vai serozi-hemorāģisku eksudātu.

Procesam progresējot, turpina parādīties ar serozu saturu pildīti pūslīši, kuru apjoms un izmērs strauji palielinās ar mazāko spiedienu uz to virsmu un pat tad, kad pacients maina savu pozīciju. Nikolska simptoms ir asi pozitīvs (margināls un uz ārēji nemainītām vietām). Pieskaroties, tiek atzīmētas sāpes visā ādā. Vienlaikus ar ādas izpausmēm procesā var tikt iesaistīta lūpu sarkanā mala, mutes un deguna dobuma gļotādas, kā arī dzimumorgāni. Bieži tiek skartas acu gļotādas, kas var izraisīt radzenes necaurredzamību un redzes asuma samazināšanos, asaru kanālu atoniju un asaru dziedzeru hipersekrēciju.

No ādas piedēkļiem īpaši bieži tiek skarti nagi, retāk – mati. Smagos Laiela sindroma gadījumos var novērot nagu plākšņu atgrūšanu.

Plašas erozīvas virsmas uz ādas un gļotādām izdala bagātīgu serozu vai serozi hemorāģisku eksudātu, kas dažviet izžūst, veidojot kreveles. Sekundāras infekcijas gadījumā izdalījumi kļūst strutaini, rodas specifiska "pūstoša proteīna" smaka. Pacienta piespiedu pozīcija aso ādas un erozīvo virsmu sāpju dēļ bieži noved pie čūlu rašanās galvenokārt spiediena vietās - lāpstiņu, elkoņu locītavu, krustu kaula un papēžu rajonā. Šo čūlu iezīme ir lēna dzīšana.

Mutes dobuma gļotādas bojājumus pavada siekalošanās, stipru sāpju dēļ ir apgrūtināta rīšana un ēšana. Urīnizvadkanāla gļotādas erozija rada urinēšanas problēmas.

Pacientiem ar Laiela sindromu ir iespējami iekšējo orgānu bojājumi (hipostātiska pneimonija, toksiski alerģisks miokardīts, dehidratācija, hemorāģisks glomerulonefrīts, anūrija, fokālās infekcijas perēkļu aktivācija) uz straujas organisma aizsargspēju samazināšanās fona.

Posmi

Atkarībā no gaitas smaguma izšķir vieglu, vidēji smagu un smagu toksikodermiju. Viegliem bojājumiem (I pakāpe) ir ādas nieze, vidēji smaga nātrene, fiksēta eritēma ar atsevišķiem perēkļiem, makulopapulāra eksudatīva eritēma, ierobežotas formas, ko raksturo lichen planus tipa papulāri izsitumi. Pacienta vispārējais stāvoklis nemainās vai mainās nenozīmīgi. Asinīs var novērot eozinofīliju.

Vidēja toksikodermija (II pakāpe) ietver nātreni ar lielu skaitu pūslīšu, Kvinkes sindromu, plaši izplatītus eritēmatozi plankumainus, eritēmatozus, papulovezikulārus un bullozus izsitumus, vienkāršu, reimatoīdo vai vēdera purpuras tipa hemorāģisko vaskulītu. Šajā slimības stadijā tiek atzīmēta ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, izmaiņas asinīs un dažreiz iekšējo orgānu bojājumi.

Smagi bojājumi (III pakāpe) ietver Laiela sindromu, Stīvensa-Džonsona sindromu, eritrodermu, mezglainu nekrotizējošu vaskulītu, jododermu, bromodermu un citus zāļu izraisītus alerģiskus izsitumus, kas apvienoti ar anafilaktisku šoku, seruma slimības simptomu kompleksu, sistēmisku sarkano vilkēdi un mezglainu periarterītu.

Smagas toksikodermijas formas parasti pavada iekšējo orgānu bojājumi un var izraisīt pacienta nāvi, īpaši ar novēlotu diagnozi un nepietiekamu terapiju. Visbiežāk sastopamas makulopapulāras, makulo-nātrenes izsitumi, retāk bullozas, vezikulāras un pustulāras toksikodermijas formas.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika toksiderma

Pacientu asinīs sākotnēji ir mērena, pēc tam ievērojami pieaugoša leikocitoze (8,0–10,0–109 ^/ l), neitrofili nobīdās pa kreisi, joslveida neitrofilu skaits palielinās līdz 40–50%. Īpaši smagās šīs slimības formās var attīstīties agranulocitoze vai pancitopēnija. Bioķīmiskās izmaiņas asinīs izpaužas kā kālija un kalcija satura samazināšanās, hipoproteinēmija. Urīnā tiek noteikta mērena hematūrija, piūrija, parādās hialīna, vaska un granulēti cilindri – nieru kanāliņu sistēmas bojājumu rezultāts.

[ 28 ], [ 29 ]