Vidusjūras limfoma no tievās zarnas: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Izteiktas limfoīdo audu displāzijas un ļaundabīgu plazmocītiskas diferenciācijas limfomu gadījumos bieži tiek novērotas monoklonālās gammopātijas. Šajā gadījumā gammopātijas raksturs, kā likums, atbilst lauka plazmas šūnu sekrēcijai, kurā attīstās limfoma.

Starp paraproteinēmiskām hemoblastozēm, kas selektīvi ietekmē tievo zarnu, visizplatītākā ir Seligmana limfoma, ko viņš un līdzautori aprakstīja 1968. gadā. Literatūrā atrodamie šīs slimības nosaukumi raksturo tās neviendabīgos simptomus: "Seligmana limfoma", "smagā a-ķēdes slimības zarnu forma", "augšējās tievās zarnas primārā limfoma", "Tuvo Austrumu limfoma", "Vidusjūras limfoma"; saskaņā ar PVO nomenklatūru - "tievās zarnas imūnproliferatīvā slimība".

Neskatoties uz detalizētu gadījumu aprakstu ar unikālu klīnisko un morfoloģisko ainu, literatūrā nav nostiprinātu viedokļu par šīs limfomas etioloģiju un patogenēzi. Esošās hipotēzes balstās uz iespējamo ilgstošas lokālas antigēnas tievās zarnas stimulācijas lomu ar mikroorganismiem apgabalos ar augstu zarnu infekciju sastopamību, kā arī uz pacientu ģenētisko predispozīciju, onkogēna vīrusa ietekmi, kas pēc struktūras ir līdzīgs gēnam, kas kontrolē IgA sintēzi.

Šī slimība galvenokārt rodas dzīves 2. un 3. desmitgadē, vīriešiem - 1,7 reizes biežāk nekā sievietēm.

Patoloģijas pamatā ir primāra dezorganizācija B šūnu limfocitopoēzes sistēmā ar raksturīgu pārmērīgu tievās zarnas gļotādas (retāk orgānu, kuros tiek sintezēts arī IgA - nazofarneksa, bronhu) infiltrāciju ar šūnām, kurās tiek noteikts patoloģisks imūnglobulīns. Olbaltumvielu sintēzes traucējumi izpaužas kā pilnīga imūnglobulīna vieglo a- un beta ķēžu neesamība molekulas struktūrā un defektīvu smago a-ķēžu veidošanās, kurām trūkst Fd fragmenta. Līdzīgas izmaiņas tiek novērotas arī reģionālajos limfmezglos. Tikai 10-25% no aprakstītajām limfomām rodas ar monoklonāla IgA komponenta parādīšanos asinīs. Šī īpašība ļauj mums uzskatīt šo slimību par vienu no trim smago ķēžu slimības imūnķīmiskajiem variantiem: a-ķēdes (Seligmana), daudz retāk y-ķēžu (Franklina) un ft-ķēžu (Forte) slimības.

Pirmajā stadijā dominē traucētas uzsūkšanās simptomi. Pacienti sūdzas par šķidru vēdera izeju 10–15 reizes dienā, sāpēm vēderā, sliktu dūšu, vemšanu, šie simptomi ir novēroti vairākus mēnešus pirms medicīniskās palīdzības meklēšanas. Āda ir bāla, nedaudz lobās, ir akrocianoze un smags izsīkums. Ķermeņa svara deficīts ir 13–27 kg. Dažos gadījumos kakla, padušu un cirkšņa limfmezgli ir nedaudz palielināti. Aknas nav palielinātas. Atsevišķos novērojumos procesā ir iesaistīta liesa ar nelielu palielināšanos. Palpējot atklājas sāpes visās vēdera daļās, īpaši ap nabu. Vēders ir uzpūsts, zem paduses ir "mīklas" sajūta. Aklā zarna ir pietūkusi ar gāzēm, dzirdamas dārdoņas un šļakstīšanos skaņas. Fēces ir šķidras, tumši zaļas, līdz 2500 g dienā. Perifērajās asinīs - mērena anēmija, trombocitopēnija līdz 9x10 ¹¹ /l, leikocītu skaits mainās (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) atkarībā no pavadošā iekaisuma. ESR paātrinās līdz 25-54 mm/h. Kopējā olbaltumvielu daudzums ir no 24,5 līdz 59,6 g/l; albumīni - 40-45%; globulīni: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; kālija līmenis asinīs - 2,5-3,7; nātrija - 120-126 mmol/l. Perifēro asiņu limfocītu imunoloģiskajā pētījumā - mērens T šūnu skaita samazinājums un B limfocītu skaita pieaugums.

Rentgena izmeklējuma laikā uz tukšās zarnas gļotādas paplašināto kroku fona redzami izkaisīti vairāki neskaidri, vietām saplūstoši apaļi un ovāli pildījuma defekti ar diametru 0,5–0,8 cm, veidojot mezglainu reljefu. Vietām zarna var būt spazmatiski sarauta, palielināti reģionālie limfmezgli var veidot nelielus iedobumus zarnas sienā.

Endoskopiskās izmeklēšanas laikā divpadsmitpirkstu zarnas gļotāda un jejunuma sākotnējās daļas ir irdenas un sarkanpelēkas.

Nosakot imūnglobulīnus ar radiālās imunodifūzijas metodi, var konstatēt IgG un IgM samazināšanos un ievērojamu IgA palielināšanos līdz 4400 x 103 ^SV /l), tomēr pētījums ar monospecifisku serumu pret IgA uzrādīs mērenu normāla IgA daudzumu un ievērojamu tā defektīvo monomēru - smago ķēžu - daudzumu, kurām var būt neviendabīga elektroforētiskā mobilitāte un molekulmasa. Brīvās α-ķēdes, kā arī to savienojumus var noteikt divpadsmitpirkstu zarnas saturā, siekalās, fekālijās, urīnā.

Histoloģiskā izmeklēšana no tievās zarnas gļotādas biopsijas atklāj bārkstiņu izlīdzināšanos, kriptu saspiešanu, atbilstoša slāņa infiltrāciju ar dažādas pakāpes plazmatizācijas šūnām, vietām ar nobriedušām plazmas šūnām, vietām infiltrātā ir šūnas, kurām nav skaidru diferenciācijas pazīmju, kuru citoplazmā ir atrasti kristaloīdi ieslēgumi, kuru raksturs nav noteikts. Izmaiņas limfmezglos var būt diezgan dažādas: sākotnējā stadijā ir limfoīdo audu reaktīvās hiperplāzijas aina ar palielinātu plazmas šūnu skaitu, vēlāk, atkārtotu biopsiju laikā, folikulu modelis izzūd, starp mazajiem limfocītiem sāk dominēt imūnblasti, kas uz parakortikālo zonu kapilāru proliferācijas fona rada ainu, kas atgādina angioimmunoblastisku limfadenopātiju. Šim limfomas variantam raksturīga savdabīgu šūnu formu klātbūtne limfocītu, plazmablastu un imūnblastu vidū, dažkārt atgādinot Pirogova-Langhansa, Sezari šūnas un Berezovska-Šternberga šūnas, kas dažos gadījumos noved pie kļūdainas limfogranulomatozes vai retikulosarkomas diagnozes. Imunoblastu pārsvars ar acīmredzamām kodola atipijas pazīmēm norāda uz imūnoblastiskas limfosarkomas attīstību. Tievās zarnas gļotādā un limfmezglos tiek noteikti arī smago ķēžu slimībai raksturīgi starpšūnu amorfi vai kristaloīdi ieslēgumi, kas uztver un neuztver hematoksilīnu, kam ir pozitīva PAS reakcija.

Izolētu tievās zarnas limfomas formu ārstēšana ietver audzēja skartā segmenta izgriešanu veselos audos. Tomēr pieejamā pieredze šīs slimības ārstēšanā liecina par ievērojamu terapeitisko efektu, ilgstoši lietojot tetraciklīnu līdz 1 gadam vai ilgāk. Ja ārstēšana tiek uzsākta slimības I stadijā, remisiju var sasniegt vairāku gadu laikā. Šīs iedarbības mehānisms joprojām nav skaidrs. Turklāt ieteicams lietot vinkristīnu, ciklofosfamīdu un prednizolonu kombinācijā ar tiem. Ilgstoša glikokortikoīdu lietošana vien neizraisa remisiju.

Kad slimība progresē līdz II "blastu" stadijai, kad limfosarkomas šūnu infiltrācija zarnu sienā sniedzas uz visiem slāņiem, palielinās zarnu sienas perforācijas un peritonīta risks. Audzēja vispārināšana uz perifērajiem limfmezgliem nosaka nepieciešamību pēc ārstēšanas pieejas saskaņā ar shēmām, kas paredzētas augstas pakāpes ļaundabīgām limfomām.

Slimības gaitu pavada izteiktas deģeneratīvas izmaiņas iekšējos orgānos, kas veicina infekcijas komplikāciju attīstību (abscesējoša pneimonija, smadzeņu membrānu iekaisums, hemorāģiskais sindroms), kas ir nāves cēloņi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]