Ādas T šūnu limfomas

Visbiežāk T-šūnu limfomas tiek reģistrētas gados vecākiem cilvēkiem, lai gan atsevišķi slimības gadījumi ir novēroti pat bērniem. Vīrieši slimo divreiz biežāk nekā sievietes. T-šūnu limfomas ir epidermotropiskas.

Cēloņi Ādas T šūnu limfomas

Ādas T-šūnu limfomu cēloņi un patogeneze nav pilnībā izprasta. Pašlaik lielākā daļa pētnieku uzskata cilvēka T-šūnu leikēmijas vīrusu 1. tipa (HTLV-1) I par galveno etioloģisko faktoru, kas ierosina ļaundabīgu ādas T-šūnu limfomu attīstību. Līdztekus tam tiek apspriesta arī citu vīrusu loma T-šūnu limfomas attīstībā: Epšteina-Barra vīruss, herpes simplex 6. tips. Pacientiem ar T-šūnu limfomu vīrusi ir atrodami ādā, perifērajās asinīs un Langerhansa šūnās. Antivielas pret HTLV-I tiek atklātas daudziem pacientiem ar fungoīdo mikozi.

Svarīgu vietu T šūnu limfomu patogenēzē spēlē ādas imunopatoloģiskie procesi, no kuriem galvenais ir klonālo limfocītu nekontrolēta proliferācija.

Limfocītu, epitēlija šūnu un makrofāgu sistēmas šūnu producētajiem citokīniem piemīt proinflamatoriska un proliferatīva iedarbība (IL-1, kas atbild par limfocītu diferenciāciju; IL-2 - T šūnu augšanas faktors; IL-4 un IL-5, kas palielina eozinofilu pieplūdumu bojājumā un to aktivāciju u.c.). T limfocītu pieplūduma rezultātā bojājumā veidojas Pautriē mikroabscesi. Vienlaikus ar limfocītu proliferācijas palielināšanos tiek nomākta pretvēža aizsardzības šūnu aktivitāte: dabiskie killeri, limfocitotoksiskie limfocīti, dendrītiskās šūnas, jo īpaši Langerhansa šūnas, kā arī citokīni (IL-7, IL-15 u.c.) - audzēja augšanas inhibitori. Nevar izslēgt iedzimtu faktoru lomu. Ģimenes gadījumu klātbūtne, dažu histosaderības antigēnu (HLA B-5 un HLA B-35 - ļoti ļaundabīgās ādas limfomās, HLA A-10 - mazāk agresīvās limfomās, HLA B-8 - mikozes fungoides eritrodermiskajā formā) bieža noteikšana apstiprina dermatozes iedzimto raksturu.

Klīniskie novērojumi liecina par iespējamu ilgstošu hronisku dermatožu (neirodermatīta, atopiskā dermatīta, psoriāzes u. c.) transformāciju par fungoīdām mikozēm. Galvenais faktors ir limfocītu ilgstoša noturība iekaisuma perēklī, kas traucē imūnsistēmas uzraudzību un veicina ļaundabīgu limfocītu klona rašanos un līdz ar to ļaundabīga proliferatīva procesa attīstību.

Fizikālu faktoru, piemēram, insolācijas, jonizējošā starojuma un ķīmisko vielu, ietekme uz ķermeni var izraisīt "genotraumatisku" limfocītu klona rašanos, kam ir mutagēna ietekme uz limfoīdām šūnām un limfocītu ļaundabīgo audzēju attīstību.

Tādēļ T šūnu limfomas var uzskatīt par daudzfaktorālu slimību, kas sākas ar limfocītu aktivāciju dažādu kancerogēnu, "genotraumatizējošu" faktoru ietekmē un dominējoša T šūnu klona rašanos. Imūnās uzraudzības traucējumu smagums, ļaundabīgo limfocītu klons nosaka T šūnu limfomu klīniskās izpausmes (plankumaini, plāksnīšu vai audzēja elementi).

Pathogenesis

Mikozes fungoīdu agrīnā stadijā novēro akantozi ar plašiem izaugumiem, bazālo keratinocītu hiperplāziju un sablīvēšanos, dažu bazālo šūnu vakuolāru deģenerāciju, netipiskas mitozes dažādos epidermas slāņos, infiltrāta epidermotropismu ar limfocītu iekļūšanu epidermā. Dermā ap asinsvadiem novēro nelielus infiltrātus, kas sastāv no atsevišķām mononukleārām šūnām ar hiperhromiem kodoliem - "mikotiskajām" šūnām. Otrajā stadijā novēro dermas infiltrāta smaguma palielināšanos un infiltrāta šūnu epidermotropismu, kā rezultātā ļaundabīgi limfocīti iekļūst epidermā, veidojot klasterus Potriē mikroabscesu veidā. Trešajā, audzēja stadijā, novēro masīvu akantozi un nelielu epidermas atrofiju, kā arī pastiprinātu epidermas infiltrāciju ar audzēja limfocītiem, kas veido vairākus Potriē mikroabscesus. Masīvais infiltrāts atrodas visā dermas biezumā un pārklāj daļu no hipodermas. Novēro limfocītu blastu formas.

Ādas liela anaplastiska T-šūnu limfoma

To pārstāv limfoproliferatīvu procesu grupa, kam raksturīga proliferātu klātbūtne no atipiskām klonālām lielām anaplastiskām CD30+ T šūnām. Parasti tā attīstās sekundāri mikozes fungoīdu audzēja stadijā vai Sezari sindromā, bet var attīstīties neatkarīgi vai ar šāda veida sistēmisku limfomu izplatīšanos. Klīniski šādas limfomas atbilst tā sauktajai mikozes fungoīdu dekapitētajai formai viena vai vairāku mezglu veidā, parasti grupēti.

Histoloģiski proliferāts aizņem gandrīz visu dermu ar epidermotropismu vai bez tā epidermas atrofijas gadījumā.

Citoloģiski audzēja šūnas var atšķirties pēc izmēra un formas. Pamatojoties uz šīm īpašībām, izšķir vidēja un liela šūnu pleomorfu T šūnu limfomu ar dažādu neregulāru konfigurāciju kodoliem – savītu, daudzdaivainu, ar blīvu hromatīnu, labi definētu kodoliņu un diezgan bagātīgu citoplazmu; imunoblastisku – ar lieliem apaļiem vai ovāliem kodoliem ar skaidru karioplazmu un vienu centrāli novietotu kodoliņu; anaplastisku – ar neglītām, ļoti lielām šūnām ar neregulāras konfigurācijas kodoliem un bagātīgu citoplazmu. Fenotipiski visa šī grupa pieder pie T helper limfomām un var būt CD30+ vai CD30-.

R. Vilemze u.c. (1994) parādīja, ka CD30+ limfomas gaita ir labvēlīgāka. Genotipiski tiek konstatēta T limfocītu receptora klonālā pārkārtošanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi Ādas T šūnu limfomas

Visbiežāk sastopamā slimība ādas T-šūnu limfomu grupā ir fungoīdā mikoze, kas veido aptuveni 70% gadījumu. Ir trīs slimības klīniskās formas: klasiskā, eritrodermiskā un bezgalvainā. T-šūnu limfomām raksturīgs izsitumu polimorfisms plankumu, plāksnīšu, audzēju veidā.

Mikozes fungoīdu eritrodermiskā forma parasti sākas ar nekontrolējamu niezi, pietūkumu, universālu hiperēmiju, eritēmatozi-plakanšūnu bojājumu parādīšanos uz rumpja un ekstremitāšu ādas, kuriem ir tendence saplūst un attīstīt eritrodermu 1-2 mēnešu laikā. Gandrīz visiem pacientiem ir plaukstu-plantāra hiperkeratoze un difūza matu retināšana pa visu ādu. Visas limfmezglu grupas ir ievērojami palielinātas. Palielināti cirkšņa, augšstilba, padušu, kubitālie limfmezgli ir palpējami kā blīvas, elastīgas konsistences "paciņas", kas nav saplūdušas ar apkārtējiem audiem, nesāpīgas. Vispārējais stāvoklis strauji pasliktinās: rodas drudzis ar ķermeņa temperatūru līdz 38-39 °C, nakts svīšana, vājums un svara zudums. Pašlaik daudzi dermatologi Sezari sindromu uzskata par retāko mikozes fungoīdu eritrodermiskās formas leikēmisko variantu.

Limfocitogrammās novērojama izteikta leikocitoze - Sezari šūnas. Sezari šūnas ir ļaundabīgi T-helperi, kuru kodoliem ir salocīta cerebriforma virsma ar dziļām kodola membrānas invaginācijām. Pēc 2-5 gadiem tiek novērota letāla iznākuma, kuras biežs cēlonis ir sirds un asinsvadu patoloģija un intoksikācija.

Mikozes fungoīdu dekapitēto formu raksturo strauja audzējam līdzīgu bojājumu attīstība uz šķietami veselīgas ādas bez iepriekšējas ilgstošas aplikuma veidošanās. Šai formai raksturīga augsta ļaundabīguma pakāpe, kas tiek uzskatīta par limfosarkomas izpausmi. Letāls iznākums tiek novērots gada laikā.

Posmi

Klasisko mikozes fungoīdu formu raksturo trīs attīstības stadijas: eritēmatozi plakanšūnu, plāksnīšu un audzēja.

Pirmā stadija atgādina dažu labdabīgu iekaisīgu dermatožu - ekzēmas, seborejiskā dermatīta, plāksnīšu parapsoriāzes - klīnisko ainu. Šajā slimības stadijā novērojami dažāda lieluma plankumi, intensīvi rozā, rozā-sarkani ar violetu nokrāsu, apaļi vai ovāli kontūri, ar relatīvi skaidrām robežām, virspusēja klijām līdzīga vai smalki lobīšanās. Elementi bieži atrodas dažādās ādas zonās, visbiežāk uz rumpja un sejas. Pakāpeniski to skaits palielinās. Laika gaitā process var iegūt eritrodermas raksturu (eritrodermiska stadija). Izsitumi var pastāvēt gadiem ilgi vai spontāni izzust. Atšķirībā no labdabīgām iekaisīgām dermatozēm, izsitumu un niezes elementi šajā stadijā ir rezistenti pret terapiju.

Infiltratīvā-plāksnīšu stadija attīstās vairāku gadu laikā. Iepriekš esošo plankumaino izsitumu vietā parādās apaļas vai neregulāras kontūras plāksnes, intensīvi violetā krāsā, skaidri norobežotas no veselas ādas, blīvas, ar pārslainu virsmu. To konsistence atgādina "biezu kartonu". Dažas no tām spontāni izzūd, atstājot tumši brūnas hiperpigmentācijas un/vai atrofijas (poikilodermas) zonas. Nieze šajā posmā ir vēl intensīvāka un sāpīgāka, novēro drudzi un svara zudumu. Šajā posmā var novērot limfadenopātiju.

Trešajā, audzēja stadijā, parādās nesāpīgi, blīvas, elastīgas konsistences, dzeltenīgi sarkanas krāsas audzēji, kas attīstās no plāksnēm vai rodas uz šķietami veselas ādas. Audzēju forma ir sfēriska vai saplacināta, bieži atgādinot sēnes cepurīti. Audzēji var parādīties jebkur. To skaits ir ļoti atšķirīgs - no viena līdz desmitiem, izmēri - no 1 līdz 20 cm diametrā. Kad ilgstoši esoši audzēji sabrūk, veidojas čūlas ar nelīdzenām malām un dziļu dibenu, kas sasniedz fasciju vai kaulu. Visbiežāk tiek skarti limfmezgli, liesa, aknas un plaušas. Vispārējais stāvoklis pasliktinās, parādās un pastiprinās intoksikācijas simptomi, attīstās vājums. Pacientu ar klasisko mikozes fungoīdu formu vidējais paredzamais dzīves ilgums no diagnozes noteikšanas brīža ir no 5 līdz 10 gadiem. Mirstība parasti tiek novērota no interkurentām slimībām: pneimonijas, sirds un asinsvadu mazspējas, amiloidozes. Subjektīvi ir jūtama nieze, un, audzējiem sabrūkot, sāpes skartajās vietās.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]