Stenozējošs laringotraheīts (krupa sindroms)

Stenozējošs laringotraheīts ir viens no visbiežāk sastopamajiem neatliekamās palīdzības stāvokļiem maziem bērniem (no 3 mēnešu līdz 3 gadu vecumam), ko pavada krupa sindroms. Krups, krupa sindroms bērniem (vecmodīgā krupa - ķērkt) var attīstīties jebkurā vecumā, bet visbiežāk pirmajos 2 dzīves gados.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas izraisa stenozējošo laringotraheītu?

Stenozējošu laringotraheītu jeb krupu pēdējos gados dominē akūtas elpceļu vīrusu infekcijas: gripa, paragripa, respiratorā sincitiālā (RS), adenovīrusa infekcija u.c. Orofarīnga difterija kā krupa cēlonis mūsdienās ir ļoti reta. Krups var attīstīties ar herpes infekciju (aftozo stomatītu), masalām, vējbakām. Sakarā ar mazo augšējo elpceļu diametru maziem bērniem pat neliels gļotādas pietūkums izraisa izteiktu to lūmena sašaurināšanos, palielinoties pretestībai gaisa plūsmai.

Slimības izraisītāji:

• A gripas vīruss;
• paragripas vīrusa I un II tips;
• RS infekcija;
• adenovīrusu infekcija;
• difterija;
• citas bakteriālas infekcijas;
• ķīmisks apdegums saindēšanās dēļ.

Stenozējošu laringotraheītu izraisa iekaisuma tūska, kas attīstās zem balss spraugas, subglotiskā telpā. Papildu nozīme ir eksudātam, kas uzkrājas elpceļu lūmenā, un balsenes muskuļu spazmai, kas palielinās hipoksijas gadījumā.

Citi krupa cēloņi

Akūtu bakteriālu traheītu (ABT) sauc arī par akūtu strutainu stenozējošu, obturējošu laringotraheobronhītu, sekundāru vai vēlīnu krupu. Tā etioloģijā galveno lomu spēlē Staphylococcus aureus, mazākā mērā - Pfeifera bacilis, pneimokoks. ABT rodas strutainas infekcijas noslāņošanās rezultātā uz akūta vīrusa bojājuma balsenes un trahejas gļotādā. Vietējā literatūrā tas tiek aprakstīts kā sekundārs krups akūtu elpceļu vīrusu infekciju, gripas, masalu u.c. gadījumos.

Krups biežāk rodas bērniem, kas vecāki par 3 gadiem. To raksturo augsta ķermeņa temperatūra, kas saglabājas ilgu laiku un bieži vien iegūst remitējošas vai drudžainas slimības raksturu, pakāpeniska krupa simptomu pastiprināšanās un to lēna reversā attīstība; asinīs tiek konstatēta leikocitoze un neitrofīlija, no krēpām tiek izolēti stafilokoki.

Ārstēšana sastāv no skābekļa ievadīšanas, mukolītisku līdzekļu (tripsīna, himopsīna, DNSāzes u. c.) inhalācijas, lielu devu intravenozas antibiotikas (aizsargāti penicilīni, 2. – 3. paaudzes cefalosporīni), bieži kombinācijā, antistafilokoku hiperimūniem līdzekļiem un IT ūdens līdzsvara uzturēšanai un detoksikācijai. Bieži attīstās strutainas komplikācijas: pneimonija, pleirīts, abscess, sepse u. c.

Krupa sindroms vai tā klīniskā imitācija tiek novērota arī vairākās slimībās, kuru savlaicīgai atklāšanai ir nepieciešams nekavējoties veikt diferenciāldiagnozi, kam seko specifiska terapija.

Balsenes difterija ir klasisks iekaisuma laringīta, balsenes stenozes, piemērs, kura mehānisms balstās uz gļotādas tūsku, balsenes muskuļu spazmu un fibrinozu plēvju klātbūtni, kas ievērojami samazina elpceļu lūmenu. Lokalizēta vai plaši izplatīta balsenes difterija pašlaik tiek novērota pieaugušiem pacientiem vai nevakcinētiem maziem bērniem. Balsenes stenoze pakāpeniski un vienmērīgi progresē līdz asfiksijas stadijai. Galvenais difterijas krupa ārstēšanas līdzeklis ir antitoksiska antidifterijas seruma ievadīšana kopējā devā 30–60 tūkstoši vienību neatkarīgi no vecuma 1–2 dienas.

Retrofaringālais abscess zīdaiņiem un maziem bērniem bieži attīstās uz akūtu elpceļu vīrusu infekciju fona, pievienojoties bakteriālai infekcijai, ko izraisa Haemophilus influenzae. Iegūtais rīkles aizmugurējās sienas izspiešanās ir šķērslis gaisa plūsmai un bieži atdarina balsenes stenozes jeb EG klīniskās izpausmes. Izmeklējot rīkli, var konstatēt gļotādas hiperēmiju un tās izspiešanos rīklē. Radioloģiski kakla sānu projekcijā novēro retrofaringālās vai retrotraheālās telpas palielināšanos.

Slimības sākumā efektīvas ir lielas penicilīna devas, kā arī daļēji sintētiskie penicilīni un cefalosporīni. Ja nepieciešams, tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās.

[ 4 ]

Stenozējoša laringotraheīta simptomi

Stenozējošs laringotraheīts galvenokārt rodas bērniem vecumā no 1 līdz 6 gadiem elpceļu infekcijas 1.-2. dienā. Tas attīstās balsenes pietūkuma rezultātā zem balss spraugas, kas izpaužas kā ieelpas stridors. Balss saišu pietūkums izpaužas kā disfonija (balss aizsmakums).

Elpceļu diametra samazināšanās rezultātā palielinās pretestība gaisa plūsmai un palielinās elpošanas darbs: tahipneja, papildu muskuļu grupu iekļaušana elpošanas darbā. Progresējot obstrukcijai, var tikt traucēta gāzu apmaiņa, kam seko hipoksēmijas, cianozes un ogļskābās gāzes uzkrāšanās attīstība. Tās ir vēlīnas krupa pazīmes - pilnīgas elpceļu obstrukcijas un elpošanas apstāšanās priekšvēstneši.

Stenozējošā laringotraheīta simptomi bieži attīstās naktī. Raksturīgās pazīmes ir ieelpas aizdusa - ilgstoša, trokšņaina ieelpa, disfonija (aizsmakusi balss un rupjš, "riejošs" klepus) vai afonija (balss zudums un klusa klepus parādīšanās). Pieaugot augšējo elpceļu obstrukcijai, palielinās aizdusa un palīgmuskuļu līdzdalība elpošanas aktā, ieelpas laikā rodas krūškurvja elastīgo zonu ievilkšanās, cianoze, arteriāla hipoksēmija ar sekojošu CO2 uzkrāšanos un komas stāvokļa attīstību, asfiksija.

Saskaņā ar V. F. Učaikina novērojumiem, stenozējošā laringotraheīta attīstībā bērniem ar stenozējošo laringotraheītu noteikta nozīme ir balsenes un trahejas gļotādu alerģiskajai nosliecei un to paaugstinātajai jutībai pret jebkādiem kairinātājiem, pat pret gaisa plūsmu.

Stenozējošā laringotraheīta smagumu nosaka augšējo elpceļu sašaurināšanās pakāpe jeb balsenes stenoze. Ir 4 balsenes stenozes pakāpes. Pirmās pakāpes stenozes gadījumā trokšņaina elpošana (ielasot) tiek konstatēta tikai tad, kad bērns ir nemierīgs, palielinās viņa motorā aktivitāte; otrās pakāpes stenozes gadījumā elpošanas mazspēja, ieelpas aizdusa, palīgmuskuļu līdzdalība elpošanas aktā tiek konstatēta pat miega laikā, kas kļūst nemierīgs. 8a02 nesamazinās mazāk par 90%, tiek konstatēta metaboliskā acidoze, mērena hipokapnija. Trešās pakāpes stenozes gadījumā bērns gandrīz neguļ gaisa trūkuma un nosmakšanas sajūtas dēļ. Aizdusa kļūst jaukta (ielas-izelpas), parādās akrocianoze. Bērna pieliktās pūles elpošanas laikā ir maksimāli iespējamās (mati kļūst slapji no sviedriem), tomēr tās nenodrošina gāzu apmaiņas līdzsvaru. Tiek novērota PaO2 samazināšanās < 90%, palielinās metaboliskā acidoze, hipokapnija sāk pāriet hiperkapnijā. Bērna fiziskā spēka izsīkuma un asfiksijas attīstības draudi ir reāli.

Balsenes stenozes klīniskās izpausmes atkarībā no tās smaguma pakāpes

Grāds	Simptomi
Es	Rupja, "rejoša" klepus, aizsmakusi balss, trokšņaina elpošana ieelpas fāzē. Palīgmuskuļi nepiedalās elpošanas aktā, elpošanas mazspēja izpaužas, kad bērns ir nemierīgs.
II.	Elpošana ir trokšņaina, dzirdama attālumā, ieelpojot krūškurvja elastīgo zonu mērena ievilkšanās. Bieži rodas apgrūtinātas elpošana, miera stāvoklī novērojama mēreni izteikta ieelpas aizdusa.
III.	Elpošana pastāvīgi ir apgrūtināta, aizdusa ir jaukta (ielpas un izelpas), ieelpas brīdī krūškurvja un krūšu kaula elastīgās zonas ir manāmi ievilktas. Pastāvīga trauksme, bālums ar akrocianozi, svīšana, tahikardija, iespējams pulsa viļņa zudums ieelpas laikā. Smaga ARF.
IV.	Adinamija, samaņas zudums, difūza cianoze, pazemināta ķermeņa temperatūra, sekla elpošana vai apnoja, paplašinātas acu zīlītes (hipoksiska koma)

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ], [ 8 ]