Sistēmiskās sklerodermijas sirds bojājumu pazīmes

Sistēmiskās sklerozes (SSc) sirds patoloģijas ierosinātie mehānismi ietver išēmisku bojājumu, miokardīta attīstību, progresējošu fibrozi, sistēmisku hipertensiju un plaušu arteriālu hipertensiju (PAH) ar hroniskas plaušu sirds attīstību.

Viena no svarīgākajām sistēmiskās sklerodermijas sirds bojājumu hipotēzēm ir išēmisks intramurālo asinsvadu bojājums ar fibrinoīdās nekrozes, fibrozes un intimas hipertrofijas attīstību ar lūmena sašaurināšanos, kas izpaužas kā stenokardija, akūts miokarda infarkts un pēkšņa nāve.

Tipiskas morfoloģiskas izmaiņas ir kardiomiocītu lineāra nekroze, kuras parādīšanās ir saistīta ar pārejošu asinsvadu spazmu lokāla Reino sindroma dēļ. Lielākajai daļai pacientu ar sistēmisku sklerozi ar pierādītu koronāro artēriju slimību ir arī perifēra Reino sindroma pazīmes.

Līdztekus tādiem išēmiska bojājuma mehānismiem SSD gadījumā kā koronāro artēriju spazmas, mikrocirkulācijas gultnes bojājumi, sirds asinsvadu nosprostošanās bojājumi, tiek apspriesta arī makrovaskulārās saites (koronāro artēriju) ietekme uz sirds patoloģijas attīstību un progresēšanu. Iepriekš tika uzskatīts, ka sistēmiskās sklerozes gadījumā koronārās artērijas ir neskartas un kardioskleroze nav angiogēno procesu sekas. Pašlaik ir pierādīta koronāro asinsvadu intimas sabiezēšana, to lūmena sašaurināšanās, kas norāda uz sarežģītu sklerodermijas kardiosklerozes izcelsmi.

Plaušu hipertensijas attīstības mehānismi sistēmiskās sklerozes gadījumā nav pilnībā izpētīti. Iekaisums tiek uzskatīts par galveno patogēno faktoru. Gan primārās plaušu artēriju hipertensijas (PAH), gan ar SSc saistītā gadījumā ir novērota asinsvadu sieniņas sacietēšana ar makrofāgiem un T-limfocītu palīdzību. Iekaisuma šūnas ražo augšanas faktorus, piemēram, trombocītu augšanas faktoru, asinsvadu endotēlija augšanas faktoru, kuriem ir liela nozīme plaušu hipertensijas patoģenēzē. Pacientiem ar sistēmisko sklerozi antinukleārās un antihistona antivielas ir saistītas ar asinsvadu bojājumiem.

Tradicionālais priekšstats par plaušu hipertensijas attīstību plaušu vazokonstrikcijas rezultātā pēdējos gados ir būtiski mainījies. Tomēr daži autori norāda, ka Reino sindroms ir biežāk sastopams pacientiem ar SSc, kuriem ir plaušu hipertensija, nekā pacientiem bez tās, tāpēc autori apsver hipotēzi par tā sauktā plaušu Reino sindroma esamību.

Sistēmiskās sklerozes plaušu hipertensijas attīstībā ir konstatēts endotēlija atkarīgās vazodilatācijas pārkāpums, kas saistīts ar endotēlija NO sintāzes aktivitātes samazināšanos. Papildus slāpekļa oksīdam endotēlija šūnas ražo vazodilatējošo faktoru prostaciklīnu, kas ir iesaistīts asinsvadu sieniņas antitrombogēno īpašību nodrošināšanā un ietekmē proliferācijas procesus plaušu asinsvadu intimā un adventīcijā. Pacientiem ar smagu plaušu hipertensiju, kas saistīta ar SSc, ir konstatēta prostaciklīna ekspresijas samazināšanās.

Sarežģītas plaušu hipertensijas SSc gadījumā tiek atzīmēts vazokonstriktora peptīda endotelīna-1, kā arī serotonīna līmeņa paaugstināšanās, īpaši smagas Reino sindroma gadījumā. Plaušu tromboze in situ ir viens no plaušu hipertensijas patogenētiskajiem mehānismiem sistēmiskās sklerodermijas gadījumā, kas visbiežāk tiek realizēta vienlaicīga antifosfolipīdu sindroma gadījumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sirds bojājumu simptomi sistēmiskās sklerodermijas gadījumā

Sistēmiskās sklerodermijas gadījumā ir aprakstīti visu trīs sirds membrānu bojājumi: miokarda bojājumi novērojami 83–90 %, endokarda bojājumi 18–35 % un perikarda bojājumi 13–21 % gadījumu. Bieži tiek atklāti multisegmentāli miokarda perfūzijas traucējumi miera stāvoklī vai slodzes laikā, miokarda fibroze un fokālā kardioskleroze ar progresējošas hroniskas sirds mazspējas pazīmēm.

Ir konstatēts, ka sistēmiskas sklerodermijas gadījumā ar skeleta muskuļu bojājumiem miokarda patoloģija rodas 21% gadījumu un 10% gadījumu pacientiem bez skeleta miopātijas.

Klīniski izteikts miokardīts ir reti sastopams, kas ir disociācijā ar autopsijas datiem, kuros bieži tiek atzīmēta fokāla vai difūza miokarda fibroze un kardiomiocītu lineāra nekroze. Miokardīta pazīmes SSD gadījumā - būtisku lielo koronāro artēriju patoloģiju neesamība un bieži bojājumi labajā kambarī un subendokardiālajā miokardā.

Sistēmiskās sklerodermijas endokarda bojājumi ir retāk sastopami nekā miokarda bojājumi, un tiem raksturīga margināla skleroze un mitrālā vārstuļa akordu saīsināšanās, attīstoties mitrālai nepietiekamībai un mitrālā vārstuļa prolapsam.

Perikarda izmaiņas (fibrinozs, adhezīvs, eksudatīvs perikardīts) novērojamas 15–20 % pacientu, un tās ir saistītas ar lokālu sistēmiskās sklerodermijas ādas formu. Klīniskās pazīmes: aizdusa, ortopneja un tūska. Sirds tamponāde, kā parasti, neattīstās neliela perikarda izsvīduma dēļ. Jāatzīmē, ka perikardīts var attīstīties gan kā primāra sistēmiskās sklerodermijas izpausme, gan urēmijas dēļ. Ir pierādīta pankardīta attīstības iespējamība – kombinēts miokarda, perikarda un endokarda bojājums ar raksturīgu fibrozes procesu pārsvaru.

Sistēmiskas arteriālas hipertensijas attīstību sistēmiskās sklerodermijas gadījumā izraisa gan nieru asinsvadu bojājumi, gan jatrogēni (glikokortikoīdu terapija) cēloņi. Augsta intersticiālas plaušu slimības sastopamība un PAH attīstība rada priekšnoteikumus plaušu sirds slimības attīstībai.

Plaušu hipertensijas sastopamība pacientiem ar sistēmisku sklerozi svārstās no 0 līdz 60%. Aptuveni 33% pacientu ar difūzu sistēmisku sklerozi ir plaušu hipertensija, gan izolēta, gan intersticiālas plaušu slimības dēļ. Pacientiem ar CREST sindromu PAH ir biežāk sastopama (60%). PAH attīstība ir nāves cēlonis vairākiem pacientiem ar SSc un lielā mērā nosaka dzīves prognozi. Divu gadu dzīvildze pacientiem ar CREST sindromu un PAH ir 40%, savukārt bez PAH tā ir 80%.

Galvenā plaušu hipertensijas klīniskā izpausme sistēmiskās sklerozes gadījumā ir aizdusa fiziskas slodzes laikā. Citi simptomi ir sirdsklauves, kā arī labā kambara mazspējas pazīmes, galvenokārt tūska un ascīts. Pēdējā desmitgadē vietējā un ārvalstu literatūrā ir apspriesta labās sirds kambaru remodelācijas problēma PAH gadījumā. Ir noteikta ticama labā kambara dobuma paplašināšanās un tā sienas hipertrofijas atkarība no PAH pakāpes, izsviedes frakcijas samazināšanās pakāpes un PAH palielināšanās, kas rada jautājumu par nepieciešamību identificēt agrīnas sirds bojājumu pazīmes gan labajā, gan kreisajā pusē, lai noteiktu "terapeitisko logu" sistēmiskās sklerozes progresēšanas galveno mehānismu ietekmēšanai.

Objektīvas plaušu hipertensijas pazīmes, kas atklātas sirds auskultācijas laikā, ietver pirmā toņa akcentāciju un/vai bifurkāciju virs plaušu artērijas vai tā pastiprināšanos ieelpas laikā. Tomēr tās parādās tikai tad, kad spiediens plaušu artērijā palielinās 2 reizes. Pulsācija otrajā starpribu telpā kreisajā pusē, sistolisko un diastolisko trokšņu parādīšanās tiek reģistrēta tikai smagas plaušu hipertensijas gadījumā.

Sistēmiskās sklerodermijas gadījumā sirds bojājumu attīstība vairumā gadījumu notiek pakāpeniski, 4–6 gadu laikā, taču process pakāpeniski progresē, izraisot sirds mazspēju. 30 % gadījumu sirds bojājumi ir tiešs nāves cēlonis pacientiem ar SSc.

Sistēmiskās sklerodermijas sirds patoloģijas patofizioloģiskie aspekti ietver: sirds Reino sindromu ar vazospazmām un mikrocirkulācijas traucējumiem, paātrinātu ateroģenēzi imūnsistēmas iekaisuma fonā, autoimūna miokardīta attīstību, sirds fibrozi, kas ir sastrēguma sirds mazspējas progresēšanas pamatā.

Subklīnisku kardiovaskulāru iesaistīšanos bieži apstiprina autopsijas dati.

Klīniski nozīmīga sirds iesaistīšanās sistēmiskās sklerozes, miokarda ritma un vadīšanas traucējumu, išēmijas, sistēmiskas plaušu hipertensijas un sastrēguma sirds mazspējas gadījumā ir saistīta ar sliktu prognozi.

Hroniskas plaušu sirds slimības klātbūtne nosaka pacientu augstu invaliditāti un ir saistīta ar progresējošu plaušu arteriālu hipertensiju, kas diktē nepieciešamību izstrādāt mūsdienīgu patogēniski pamatotu sistēmiskas sklerodermijas ārstēšanu, ko sarežģī sirds un asinsvadu patoloģija.