Sinusīta ārstēšana

Tā kā akūts sinusīts ir infekcijas slimība, ir dabiski, ka ārstu uzmanība galvenokārt ir vērsta uz antibakteriālu ārstēšanu. Tomēr iekaisuma process deguna blakusdobumos notiek neparastos apstākļos, kad ir slēgta dobums, traucēta drenāža, pasliktināta skropstaino epitēlija funkcija un deguna blakusdobumu aerācija. Diemžēl pediatri vairumā gadījumu to visu neņem vērā.

Tāpēc mēs koncentrēsimies uz lokālu ārstēšanu, kas ievērojamā skaitā gadījumu nodrošina pozitīvu efektu bez antibiotiku lietošanas.

Galvenais mērķis ir uzlabot deguna blakusdobumu drenāžu, ko panāk, lietojot vazokonstriktorus - dekongestantus. Tie novērš deguna gļotādas pietūkumu, uzlabojot aizplūšanu caur dabiskajām atverēm. Pašlaik ir pieejams plašs vazokonstriktoru klāsts, kas nedaudz atšķiras pēc darbības mehānisma. Galvenās zāles ir plaši pazīstamas: nafazolīns (naftizīns, sanorins), galazolīns, oksimetazolīns (Nazivīns) bērnu devās. Nazivīnam ir papildu priekšrocība - ilgstoša darbība (līdz 12 stundām). Vēlams lietot aerosola formas, jo aerosols vienmērīgi sadalās pa deguna dobuma gļotādu, tas rada ilgāku un izteiktāku terapeitisko efektu. Smagas rinorejas stadijā, īpaši ar strutainu izdalījumu raksturu, nevajadzētu lietot uz eļļas bāzes veidotus dekongestantus, jo tie nedaudz samazina skropstaino epitēlija funkciju, pasliktinot deguna blakusdobumu satura aizplūšanu deguna dobumā. Pievērsiet uzmanību zāļu ievadīšanas deguna dobumā tehnikai. Bērna galvai jābūt nedaudz atliektai atpakaļ un pagrieztai uz sāpīgo pusi. Ja zāles ievada ārsts rinoskopijas kontrolē, labāk ir vienkārši ieziest vidējās deguna ejas - pusmēness plaisas - laukumu ar vazokonstriktoru.

No etiopatogenētiskā viedokļa svarīgas ir mukoaktīvas zāles, kas ietekmē mukociliāro klīrensa sistēmu. Tās var būt sistēmiskas (tiešas un netiešas darbības) un lokālas (rinofluimucils).

Pēdējos gados sinusa katetri ir veiksmīgi izmantoti, īpaši eksudatīva seroza un katarāla akūta sinusīta gadījumā, ļaujot aktīvi (pateicoties negatīva spiediena radīšanai deguna dobumā) uzlabot drenāžu bez sinusa punkcijas. Vecā ārstēšanas metode ar izspiešanu nav zaudējusi savu nozīmi.

Augšžokļa deguna blakusdobumu punkcija tiek izmantota ne tikai diagnostikas nolūkos (lai iegūtu iespēju izpētīt saturu), bet arī terapeitiskos nolūkos. To veic lokālā anestēzijā ar speciālu adatu caur apakšējo deguna eju. Punkciju var veikt agrā bērnībā - tā ir ļoti efektīva strutainu vai sarežģītu formu gadījumā. Caur punkcijas adatu var ievadīt ārstniecisku vielu, tostarp antibiotiku. Turklāt ir arī sarežģītas zāles, piemēram, flumucil-antibiotika, kas darbojas kā antibakteriāls līdzeklis (tiamfenikols) un mukoaktīvs līdzeklis, kas oficiāli apstiprināts intrasinusālai ievadīšanai.

Fizioterapija ir kļuvusi plaši izplatīta akūta sinusīta gadījumā: UHF, lāzera apstarošana, asins ultravioletā apstarošana, mikroviļņu terapija, elektroforēze, fonoforēze utt. Daži autori atzīmē pozitīvu efektu, lietojot dabiskos preparātus (sinupret), homeopātiskos preparātus (mēs īpaši atzīmējām labu rezultātu, lietojot cinnabsīnu), aromterapiju.

Racionāla antibiotiku terapija akūta sinusīta ārstēšanai

Akūta sinusīta sākumposmā primārā nozīme ir pareizai pret galvenajiem patogēniem efektīvas zāles izvēlei, devām un dozēšanas režīmam, antibiotiku ievadīšanas veidiem un mikroorganismu jutības noteikšanai pret lietotajām zālēm.

Patogēni, kas izraisa akūtu bakteriālu sinusītu

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S.pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaerobi	14,3%
Citi	7,1%
S. pneumoniae + citi	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Baktērijas, kas izraisa akūtu sinusītu, ir deguna dobuma un nazofaringeālas normālās mikrofloras pārstāvji, kas noteiktos apstākļos nonāk deguna blakusdobumos (tiek uzskatīts, ka deguna blakusdobumi parasti ir sterili). Kopš 20. gadsimta otrās puses veiktie pētījumi liecina, ka patogēnu spektrs saglabājas relatīvi nemainīgs, un galveno lomu slimības attīstībā spēlē Streptococcus pneumoniae un Haemophilus influenzae (50–70%). Daudz retāk sastopamas ir Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerobi u.c.

Vienlaikus satraucošas ir akūta sinusīta galveno patogēnu jutības izmaiņas pret antibiotikām. Tādējādi, pēc ārvalstu pētnieku domām, novērojama tendence palielināties pneimokoku rezistencei pret penicilīnu un makrolīdiem, kā arī Haemophilus influenzae rezistencei pret aminopenicilīniem. Vietējie dati atšķiras no ārvalstu datiem: Krievijas centrālajā daļā akūta sinusīta gadījumā izolētie S. pneumoniae un H. influenzae saglabā augstu jutību pret aminopenicilīniem un cefalosporīniem. Tomēr ir atzīmēta augsta rezistence pret ko-trimoksazolu: mērens un augsts rezistences līmenis ir novērots 40,0% S. pneumoniae un 22,0% H. influenzae.

S. pneumoniae un H. influenzae jutība pret antibakteriāliem līdzekļiem

Antibiotika	S. pneumoniae jutība , %	H. influenzae jutība , %
Penicilīns	97	-
Ampicilīns	100	88,9
Amoksicilīns	100	-
Amoksicilīns/klavunāts	100	100
Cefuroksīms	100	88,9
Ceftibutēns	90,9	100
Ko-trimoksazols	60,6	77,8

Antibiotikas izvēle

Akūta un hroniska sinusīta saasināšanās antibakteriālās terapijas galvenais mērķis ir infekcijas izskaust un skartā sinusa sterilitātes atjaunošana. Svarīgs ir jautājums par antibakteriālās terapijas uzsākšanas laiku. Slimības pirmajās dienās, pamatojoties uz klīnisko ainu, var būt grūti atšķirt ARVI, kam nav nepieciešama antibakteriālu zāļu izrakstīšana, no akūta bakteriāla sinusīta, kurā tām ir liela nozīme ārstēšanā. Tiek uzskatīts, ka, ja ARVI pazīmes, neskatoties uz simptomātisku ārstēšanu, saglabājas bez uzlabojumiem ilgāk par 10 dienām vai progresē, tad ir nepieciešams izrakstīt antibakteriālas zāles. Lai noteiktu specifisko patogēnu un tā jutību, nepieciešama skartā sinusa punkcija, kam seko iegūtā materiāla mikrobioloģiska izpēte. Zāles katrā konkrētā gadījumā tiek nozīmētas empīriski, pamatojoties uz datiem par tipiskiem patogēniem un to jutību pret antibakteriālām zālēm reģionā.

Pamatprincipi antibiotiku izvēlei akūta sinusīta ārstēšanai:

• aktivitāte pret galvenajiem patogēniem (galvenokārt pret S. pneumoniae un H. influenzae );
• spēja pārvarēt šo patogēnu rezistenci pret antibakteriālu medikamentu, ja tas ir plaši izplatīts noteiktā reģionā vai populācijā;
• laba iekļūšana deguna blakusdobumu gļotādā, sasniedzot koncentrāciju, kas pārsniedz minimālo inhibējošo koncentrāciju konkrētam patogēnam;
• uzturot seruma koncentrāciju virs minimālās inhibējošās koncentrācijas 40–50 % laika starp devām.

Ņemot vērā visu iepriekš minēto, akūta sinusīta ārstēšanai izvēles medikamentam jābūt iekšķīgi lietojamam amoksicilīnam. No visiem pieejamajiem penicilīniem un cefalosporīniem iekšķīgai lietošanai, tostarp otrās un trešās paaudzes cefalosporīniem, amoksicilīns ir visaktīvākais pret penicilīniem rezistentiem pneimokokiem. Tas sasniedz augstu koncentrāciju asins serumā un deguna blakusdobumu gļotādā, pārsniedzot galveno patogēnu minimālo inhibējošo koncentrāciju, reti izraisa blakusparādības (galvenokārt no gremošanas trakta) un ir viegli lietojams (lieto iekšķīgi 3 reizes dienā neatkarīgi no ēdienreizēm). Amoksicilīna trūkumi ietver tā spēju tikt iznīcinātam ar beta-laktamāzēm, kas var producēt Haemophilus influenzae un Moraxella. Tāpēc tā alternatīva (īpaši ārstēšanas neefektivitātes vai recidivējošu procesu gadījumos) ir amoksicilīns/klavulanāts: kombinēts medikaments, kas sastāv no amoksicilīna un beta-laktamāzes inhibitora klavulānskābes.

II paaudzes cefalosporīni - cefuroksīms (aksetīns), cefaklors un III paaudzes (cefotaksīms, ceftriaksons, cefoperazons u.c.) ir diezgan efektīvi akūta sinusīta ārstēšanā. Nesen sāka parādīties fluorhinoloni ar plašu darbības spektru, kas ir efektīvi pretS. pneumoniae un H. influenzae. Jo īpaši šādas zāles ir grepafloksacīns (fluorhinoloni ir kontrindicēti bērnībā).

Makrolīdi pašlaik tiek uzskatīti par otrās izvēles antibiotikām, ko galvenokārt lieto beta-laktāma alerģiju gadījumā. No makrolīdiem azitromicīns un klaritromicīns ir pamatoti akūta sinusīta gadījumā, taču pneimokoku un Haemophilus influenzae izskaušana ar to lietošanu ir zemāka nekā ar amoksicilīnu. Eritromicīnu nevar ieteikt akūta sinusīta ārstēšanai, jo tam nav aktivitātes pret Haemophilus influenzae un turklāt tas izraisa lielu skaitu nevēlamu blakusparādību no gremošanas trakta puses.

No tetraciklīnu grupas tikai doksiciklīns joprojām ir pietiekami efektīvs akūta sinusīta ārstēšanā, taču to var lietot tikai pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 8 gadiem.

Īpaši jāpiemin tādas izplatītas zāles kā ko-trimoksazols (biseptols, septrīns un citas zāles), linkomicīns un gentamicīns. Daudzos ārvalstu avotos ko-trimoksazols tiek uzskatīts par ļoti efektīvu medikamentu akūta sinusīta ārstēšanai. Tomēr ir konstatēts augsts pneimokoku un Haemophilus influenzae rezistences līmenis, tāpēc tā lietošana jāierobežo. Linkomicīnu nevar ieteikt sinusīta ārstēšanai, jo tas neiedarbojas uz Haemophilus influenzae, līdzīga situācija ir ar gentamicīnu (tas nav aktīvs pret S. pneumoniae un H. influenzae ).

Smagos un sarežģītos sinusīta gadījumos antibakteriālā terapija atšķiras.Šādā situācijā priekšroka jādod zālēm vai zāļu kombinācijai, kas var aptvert visu iespējamo patogēnu spektru un pārvarēt mikroorganismu rezistenci.

Antibakteriālo zāļu ievadīšanas veids

Lielākajā daļā gadījumu antibakteriālie līdzekļi jāizraksta iekšķīgi. Parenterālai ievadīšanai ambulatorajā praksē jābūt izņēmumam. Slimnīcas apstākļos smagas slimības gaitas vai komplikāciju attīstības gadījumā ārstēšana jāsāk ar parenterālu (vēlams intravenozu) ievadīšanu un pēc tam, stāvoklim uzlabojoties, jāpāriet uz iekšķīgu ievadīšanu (pakāpju terapija). Pakāpju terapija ietver divpakāpju antibakteriālo līdzekļu lietošanu: vispirms antibiotiku parenterālu ievadīšanu un pēc tam, kad stāvoklis pēc iespējas ātrāk uzlabojas (parasti 3.-4. dienā), pāreju uz to pašu vai zāļu ar līdzīgu darbības spektru iekšķīgu ievadīšanu. Piemēram, amoksicilīns + klavulanāts intravenozi vai ampicilīns + sulbaktāms intramuskulāri 3 dienas, pēc tam amoksicilīns/klavulanāts iekšķīgi vai cefuroksīms intravenozi 3 dienas, pēc tam cefuroksīms (aksetīns) iekšķīgi.

Antibakteriālās terapijas ilgums

Nav vienota viedokļa par antibakteriālās terapijas ilgumu akūta sinusīta gadījumā. Dažādos avotos var atrast ieteicamos kursus no 3 līdz 21 dienai. Lielākā daļa ekspertu uzskata, ka vienas deguna blakusdobumu infekcijas epizodes gadījumā antibakteriālie līdzekļi jāizraksta 10–14 dienas.

Un visbeidzot, par antibakteriālo zāļu dozēšanas režīmiem akūta sinusīta gadījumā. Papildus bērna stāvokļa smagumam, protams, ir jāņem vērā arī tas, vai pacients pēdējo 1-3 mēnešu laikā ir saņēmis antibiotikas.

Antibiotiku dozēšanas shēma akūta sinusīta gadījumā, kas rodas pirmo reizi vai bērniem, kuri pēdējo 1-3 mēnešu laikā nav saņēmuši antibiotikas

Antibiotika	Deva (mg-kg)/dienā	Daudzveidība	Kurss (dienas)	Uzņemšanas iezīmes
Izvēlētās zāles
Amoksicilīns	40	3	7	Iekšķīgi, neatkarīgi no ēdiena uzņemšanas
Alternatīvas zāles
Azitromicīns	10	1	3	Iekšķīgi 1 stundu pirms ēšanas
Klaritromicīns	15	2	7	Iekšķīgi, neatkarīgi no ēdiena uzņemšanas
Roksitromicīns	5.–8.	2	7	Iekšķīgi 15 minūtes pirms ēšanas

Antibiotiku dozēšanas režīms akūta sinusīta gadījumā bērniem, kuri pēdējo 1-3 mēnešu laikā ir saņēmuši antibiotikas, kuri bieži slimo ar smagu slimības gaitu, kā arī tad, ja amoksicilīns ir neefektīvs.

Antibiotika

Deva (mg/kg)/dienā

Daudzveidība

Kurss (dienas)

Uzņemšanas iezīmes

Izvēlētās zāles

Amoksicilīns/klavunāts

40 mg (amoksicilīns)

3

7

Iekšķīgi, ēdienreizes sākumā

Alternatīvas zāles

Cefuroksīms (aksetils)	30	2	7	Iekšķīgi ēdienreižu laikā
Ceftriaksons	50	1	3	Intramuskulāri
Azitromicīns	10	1	5	Iekšķīgi, 1 stundu pirms ēšanas

Īpaši jāatzīmē, ka bērniem līdz 2 gadu vecumam vidēji smagas un smagas formas gadījumā obligāti jāizraksta antibiotikas.

Noslēgumā vēlos uzsvērt, ka sistēmiska antibiotiku terapija obligāti jāapvieno ar aktīvu lokālu ārstēšanu, ko veic speciālists. Tikai šajā gadījumā var izvairīties no komplikāciju attīstības, atkārtotām formām vai pārejas uz hronisku procesu.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Ja no ārstēšanas nav efekta, vidēji smagas, smagas un sarežģītas formas - konsultējieties ar otolaringologu.

Indikācijas hospitalizācijai

Agrīnā bērnībā, vidēji smagas, smagas un sarežģītas sinusīta formas.

Sinusogēnas orbitālās un intrakraniālās komplikācijas

Paranasālie sinusi no visām pusēm ieskauj orbītu ar plānām sieniņām. Šī topogrāfija, kā arī kopējā asinsvadu sistēma, predisponē iekaisuma procesa izplatīšanos uz aci. Galvenie infekcijas izplatīšanās ceļi uz orbītu ir kontakta un asinsvadu ceļā. Vispirms procesā tiek iesaistīts periosts, pēc tam starp kaulu un periostu uzkrājas strutas - veidojas subperiostāls abscess. Dažos gadījumos rodas tromboflebīts, un inficētais trombs izplatās pa orbītas vēnām - rodas orbītas flegmons. Šādos gadījumos process izplatās uz kavernozo sinusu. Tādējādi orbītas sinusogēnās komplikācijas var klasificēt šādi: orbītas osteoperiostīts, subperiostāls abscess, plakstiņu abscess, retrobulbārs abscess, flegmons, orbītas audu vēnu tromboze.

Sinusogēnas intrakraniālas komplikācijas bērniem ir daudz retāk sastopamas, tās ir saistītas ar frontālā sinusa topogrāfiju, kura aizmugurējā siena atrodas blakus smadzeņu frontālajai daivai. Pirmajā posmā šādos gadījumos starp cieto smadzeņu apvalku un sinusa kaula sienu veidojas strutu uzkrāšanās - ekstradurāls abscess. Vēlāk, kad cietais smadzeņu apvalks kūst, veidojas subdurāls abscess, kas bieži kļūst par difūza strutaina meningīta vai smadzeņu frontālās daivas abscesa cēloni.

Prognoze

Ar agrīnu diagnostiku un savlaicīgu ārstēšanu iznākums parasti ir labvēlīgs.