Ramiprila iedarbība pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un arteriālo hipertensiju

Cukura diabēts (CD) ir viena no visbiežāk sastopamajām slimībām mūsdienu pasaulē, kuras struktūrā dominē 2. tipa diabēts, ar to slimo aptuveni 250 miljoni pacientu. Arteriālā hipertensija (AH) rodas aptuveni 80% pacientu ar 2. tipa cukura diabētu. Šo divu savstarpēji saistīto slimību komorbiditāte ievērojami palielina priekšlaicīgas invaliditātes un mirstības biežumu no sirds un asinsvadu komplikācijām. Līdz ar to asinsspiediena (AS) korekcija ir prioritāte diabēta pacientu ārstēšanā. Starp mūsdienu antihipertenzīviem līdzekļiem, iespējams, visvairāk pētītā zāļu klase ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKE inhibitori).

Patiešām, pašlaik vadošā loma arteriālās hipertensijas patoģenēzē pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu tiek attiecināta uz simpātiskās-virsnieru un renīna-angiotenzīna sistēmu (RAS) aktivāciju. RAS galvenais efektora hormons ir angiotenzīns, kam piemīt spēcīga vazokonstriktora iedarbība, tas palielina nātrija un ūdens reabsorbciju, simpātisko un virsnieru aktivitāti un regulē ne tikai funkcionālas, bet arī strukturālas izmaiņas miokarda un asinsvadu audos.

AKE farmakoloģiskā darbība ir spēja nomākt angiotenzīnu I konvertējošā enzīma (jeb kinināzes II) aktivitāti un tādējādi ietekmēt RAS un kallikreīna-kinīna sistēmu funkcionālo aktivitāti. Nomācot angiotenzīnu I konvertējošā enzīma aktivitāti, AKE inhibitori samazina angiotenzīna II veidošanos un rezultātā vājina RAS galveno kardiovaskulāro iedarbību, tostarp arteriālo vazokonstrikciju un aldosterona sekrēciju.

Viens no AKE inhibitoriem ir ramiprils (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Polija/Islande/Malta), kas atšķirībā no citiem šīs grupas medikamentiem ievērojami samazina miokarda infarkta, insulta un kardiovaskulāras nāves biežumu pacientiem ar paaugstinātu kardiovaskulāro risku asinsvadu slimību (sirds išēmiskā slimība, iepriekš pārciests insults vai perifēro asinsvadu slimība) vai cukura diabēta dēļ, kuriem ir vismaz viens papildu riska faktors (mikroalbuminūrija, arteriāla hipertensija, paaugstināts kopējais holesterīna līmenis, zems augsta blīvuma lipoproteīnu līmenis, smēķēšana); samazina kopējo mirstību un nepieciešamību pēc revaskularizācijas procedūrām, palēnina hroniskas sirds mazspējas rašanos un progresēšanu. Gan pacientiem ar, gan bez cukura diabēta ramiprils ievērojami samazina esošo mikroalbuminūriju un nefropātijas attīstības risku.

Pētījuma mērķis bija izpētīt ramiprila 12 nedēļu lietošanas klīnisko, hemodinamisko un bioķīmisko ietekmi pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un arteriālu hipertensiju.

Pētījumā piedalījās 40 pacienti (25 sievietes un 15 vīrieši) - galvenā grupa - vecāki par 50 gadiem ar arteriālu hipertensiju un 2. tipa cukura diabētu. Izslēgšanas kritēriji bija smaga nekontrolēta arteriāla hipertensija (AS > 200/110 mm Hg), smaga aknu slimība, akūts cerebrovaskulārs incidents vai akūts miokarda infarkts pēdējo 6 mēnešu laikā, nestabila stenokardija, sastrēguma sirds mazspēja, cukura diabēta mikrovaskulāro komplikāciju terminālās stadijas klātbūtne.

Visi pacienti ar arteriālu hipertensiju un 2. tipa cukura diabētu terapijai saņēma ramiprilu. Terapija ilga 12 nedēļas. Ramiprila sākotnējā deva bija 2,5 mg. Zāļu deva tika titrēta ik pēc 2 nedēļām saskaņā ar standarta shēmu. Kontroles grupā bija 25 praktiski veseli indivīdi. Hipertensijas un cukura diabēta diagnoze tika pārbaudīta saskaņā ar pašreizējiem kritērijiem.

Indikatoru pētījums tika veikts pirms un pēc ārstēšanas.

Miokarda strukturālā un funkcionālā stāvokļa pētījums, izmantojot ehokardiogrāfiju un Doplera ehokardiogrāfiju, tika veikts, izmantojot Ultima pro 30 aparātu (Holande) M-modālā un divdimensiju režīmā, standarta ehokardiogrāfiskās pozīcijās. Kreisā kambara (KK) dobuma sienas biezums un izmēri tika noteikti no KK ass parasternālās pozīcijas M režīmā ar ultraskaņas staru kūli, kas bija paralēls KK īsajai asij. Tika noteikti šādi parametri: izsviedes frakcija (EF, %), KK diastoliskie un sistoliskie beigu izmēri (EDS un EDS) cm, KK diastoliskie un sistoliskie beigu tilpumi (EDV un ESV). KK miokarda masa tika aprēķināta, izmantojot formulu:

KKMM = 1,04 [(KKVS + KKSD + EDR)³ -- (EDR)³] - 13,6,

Kur 1,04 ir miokarda blīvums (g/cm2) un 13,6 ir korekcijas koeficients gramos.

Visiem pacientiem tika veikta diennakts asinsspiediena monitorēšana (ABPM) (Meditech, CardioTens). Atkarībā no 24 stundu indeksa vērtības tika izdalītas šādas pacientu grupas: "zems asinsspiediens" - 10-22%, "nezems asinsspiediens" - < 10%, "pārāk zems asinsspiediens" -> 22%, "nakts maksimums" - negatīva 24 stundu indeksa vērtība. Par dienas un nakts sistoliskā asinsspiediena mainīguma normas augšējām robežām tika uzskatītas attiecīgi 15,7 un 15,0 mm Hg, diastoliskais - 13,1 un 12,7 mm Hg.

Glikozilētā hemoglobīna (HbAlc) satura noteikšana asinīs tika veikta ar fotometrisko metodi, izmantojot reakciju ar tiobarbitūrskābi, izmantojot komerciālu testa sistēmu no Reagent uzņēmuma (Ukraina) saskaņā ar pievienotajām instrukcijām.

Glikozes līmenis tika noteikts ar glikozes oksidatīvo metodi kapilārajās asinīs, kas tika ņemtas tukšā dūšā. Par normālu glikozes līmeni tika uzskatīts 3,3–5,5 mmol/l.

Insulīna līmenis asins serumā tika noteikts ar enzīmu imūnanalīzi, izmantojot ELISA komplektu (ASV). Paredzamais insulīna vērtību diapazons parasti ir 2,0–25,0 μU/ml.

Kopējā holesterīna (TC), triglicerīdu (TG), augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ABL-H), zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBL-H), ļoti zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ĻZBL-H) un aterogēniskā indeksa (AI) līmeņa noteikšana asins serumā tika veikta, izmantojot fermentatīvo fotokolorimetrisko metodi, izmantojot uzņēmuma "Human" (Vācija) komplektus.

Rezistīna un adiponektīna saturs pacientu asins serumā tika noteikts ar enzīmu imūnanalīzes metodi, izmantojot enzīmu imūnanalīzes analizatoru "Labline-90" (Austrija). Rezistīna līmenis tika noteikts, izmantojot "BioVendor" (Vācija) ražotu komerciālu testa sistēmu; adiponektīna līmenis - izmantojot "ELISA" (ASV) ražotu komerciālu testa sistēmu.

Iegūto datu statistiskai apstrādei tika izmantota datorprogramma “Statistics 8.0” (Stat Soft, ASV) un variācijas statistikas metode (Stjūdenta kritērijs); pazīmju savstarpējā saistība tika novērtēta, izmantojot korelācijas analīzi.

Sākotnējā analīzē grupā pirms un pēc ārstēšanas antropometriskie (ķermeņa svars, ĶMI, vidukļa un gurnu apkārtmērs), hemodinamiskie (sistoliskais un diastoliskais asinsspiediens, sirdsdarbības ātrums, pulss) un bioķīmiskie ogļhidrātu metabolisma rādītāji būtiski neatšķīrās (p> 0,05). Pamatojoties uz to, var apgalvot, ka pētītās medikamentozās terapijas metodes efekts tika realizēts uz identiska fona.

ABL-H līmenis ievērojami palielinājās par 4,1% (p < 0,05), kas, iespējams, ir saistīts ar šo lipoproteīnu katabolisma samazināšanos. Tika konstatēta TG satura samazināšanās par 15,7% (p < 0,05) un ZBL satura samazināšanās par 17% (p < 0,05), kas var būt saistīts ar audu jutības palielināšanos pret insulīnu un hiperinsulinēmijas samazināšanos, kas lielā mērā nosaka šo lipīdu veidošanās un metabolisma ātrumu organismā. Citi lipīdu metabolisma rādītāji būtiski nemainījās.

Pētot adipocitokonu metabolisma dinamiku ramiprila terapijas fonā, tika konstatēta ticama rezistīna līmeņa samazināšanās par 10% un adiponektīna līmeņa paaugstināšanās par 15% (p < 0,05). To var izskaidrot ar to, ka rezistīns tiek uzskatīts par insulīna rezistences mediatoru, un tā samazināšanās, iespējams, ir saistīta ar audu jutības pret insulīnu palielināšanos.

Ramiprila terapija veicināja ievērojamu kreisā kambara sienas biezuma, masas un izmēra samazināšanos (p < 0,05) un miokarda kontraktilitātes palielināšanos par 2,3% (p < 0,05).

Saskaņā ar ABPM datiem sākotnējais vidējais asinsspiediena līmenis atbilda 2. stadijas hipertensijai. Dienas laikā tika novērota pulsa asinsspiediena paaugstināšanās un sistoliskā asinsspiediena mainība, kas ir neatkarīgi sirds un asinsvadu komplikāciju riska faktori. Starp pārbaudītajiem pacientiem bija 16 pacienti ar pazeminātu asinsspiedienu, 14 pacienti bez tā, 6 pacienti ar paaugstinātu asinsspiedienu un 4 pacienti ar nakts maksimumu. Jāatzīmē, ka nepietiekama asinsspiediena pazemināšanās naktī ir apstiprināts sirds un asinsvadu un cerebrovaskulāru komplikāciju attīstības riska faktors.

ABPM laikā tika atklāta vidējā diennakts sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena normalizēšanās. Mērķa asinsspiediena līmeņi tika sasniegti 24 (60%) pacientiem. Turklāt ārstēšanas rezultātā samazinājās spiediena slodzes pakāpe un normalizējās sistoliskā asinsspiediena mainīgums dienas stundās. Pulsa asinsspiediena vērtība dienas stundās, kas atspoguļo galveno artēriju stīvumu un ir neatkarīgs kardiovaskulārais riska faktors, normalizējās pēc 12 nedēļām.

Ramiprila terapijai bija arī labvēlīga ietekme uz asinsspiediena diennakts ritmu. Pacientu skaits ar normālu diennakts indeksu (diperi) palielinājās līdz 23, un pacientu skaits ar galvenokārt nakts asinsspiediena paaugstināšanos (nakts pīķi) samazinājās līdz 2. Netika reģistrēti pārmērīgas asinsspiediena pazemināšanās gadījumi naktī (pārāk liels asinsspiediena pazemināšanās).

Iegūtie rezultāti apstiprina ramiprila efektivitāti 10 mg/dienā devā vieglas un vidēji smagas arteriālas hipertensijas ārstēšanā pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu. Terapija bija efektīva, mērķa asinsspiediena vērtības tika sasniegtas 24 (60%) gadījumos. Turklāt ramiprilam bija labvēlīga ietekme uz 24 stundu asinsspiediena parametriem, kas tiek uzskatīti par kardiovaskulāriem riska faktoriem, jo īpaši tas izraisīja spiediena slodzes indeksa samazināšanos un sistoliskā asinsspiediena mainīguma normalizēšanos dienas laikā. Pēdējais parametrs palielina mērķa orgānu bojājumu risku un pozitīvi korelē ar miokarda masu un patoloģisku kreisā kambara ģeometriju, kā arī rezistīna līmeni. Ievērojami uzlabojās diennakts asinsspiediena ritma parametri, kuru traucējumi pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu ir saistīti ar vairāk nekā 20 reižu lielāku kardiovaskulāras nāves risku. Pulsa spiediena normalizēšanās dienas laikā uz terapijas fona liecina par lielo asinsvadu sieniņu elastīgo īpašību uzlabošanos un atspoguļo zāļu pozitīvo ietekmi uz asinsvadu remodelācijas procesiem.

Pēc 12 nedēļām tika atklāts ievērojams ogļhidrātu un lipīdu metabolisma uzlabojums, kas, protams, dod papildu ieguldījumu sirds un asinsvadu slimību riska samazināšanā.

Tādējādi ramiprils atbilst visām antihipertenzīvo zāļu prasībām un nodrošina ne tikai atbilstošu ikdienas asinsspiediena kontroli, bet arī pozitīvu vielmaiņas efektu, kas ievērojami samazina sirds un asinsvadu komplikāciju attīstības un progresēšanas risku.

Tāpēc var izdarīt šādus secinājumus.

Terapijas laikā, iekļaujot ramiprilu, tika novēroti ticami ogļhidrātu, lipīdu un adipocitokīnu metabolisma parametru uzlabojumi.
Ramiprila terapija pacientiem ar arteriālu hipertensiju un 2. tipa cukura diabētu nodrošināja ticamu asinsspiediena pazemināšanos dienas laikā, spiediena slodzes indeksa normalizēšanos dienas un nakts laikā un traucēto divfāžu asinsspiediena profilu, kā arī ticamu sistoliskā asinsspiediena mainīguma samazināšanos dienas laikā. Ramiprila lietošanai ir zema blakusparādību sastopamība, kas palielina ārstēšanas ievērošanu un tās efektivitāti.

Prof. P. G. Kravčuns, O. I. Kadjkova. Ramiprila ietekme uz pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un arteriālu hipertensiju // Starptautiskais medicīnas žurnāls - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]