Prostatas vēža recidīvs pēc radikālas ārstēšanas

Prostatas vēža recidīva (lokāla vai sistēmiska) risks 10 gadu laikā pēc prostatektomijas vai staru terapijas ir 27–53 %. 5 gadu laikā pēc sākotnējās ārstēšanas 16–35 % pacientu saņem pretrecidīvu terapiju.

Iepriekš recidīvs tika saprasts kā audzējs, kas sataustāms caur taisno zarnu, kā arī kā attālas metastāzes. Tagad par recidīvu tiek uzskatīts PSA līmeņa paaugstināšanās. Par recidīva kritēriju pēc prostatektomijas parasti tiek uzskatīts PSA līmenis 0,2 ng/ml vai vairāk divos secīgos mērījumos. Saskaņā ar ASTRO kritērijiem par recidīvu pēc staru terapijas var uzskatīt trīs secīgas PSA līmeņa paaugstināšanās.

[ 1 ], [ 2 ]

Prostatas vēža lokāla un sistēmiska atkārtošanās

Ja tiek konstatēts PSA līmeņa paaugstināšanās, ir svarīgi noskaidrot recidīva raksturu – lokālu vai sistēmisku. Pēc prostatektomijas mēs varam runāt par lokālu recidīvu, citos gadījumos – tikai par sistēmisku recidīvu vai abu kombināciju.

Laiks līdz PSA līmeņa paaugstināšanās brīdim, pieauguma ātrums un PSA satura dubultošanās laiks, tā sākotnējais līmenis un Glīsona indekss palīdz atšķirt lokālu recidīvu no sistēmiska recidīva.

PSA līmeņa paaugstināšanās pirmajos sešos mēnešos pēc operācijas parasti norāda uz sistēmisku recidīvu. Vidējais laiks PSA līmeņa divkāršošanai sistēmisku recidīvu gadījumā var būt 4,3 mēneši, lokālu recidīvu gadījumā - 11,7 mēneši. PSA līmeņa paaugstināšanās ātrums mazāks par 0,75 ng/ml gadā novērojams pacientiem ar lokāliem recidīviem, vairāk nekā 0,7 ng/ml gadā - pacientiem ar attālām metastāzēm.

Lokālu recidīvu pēc staru terapijas norāda lēna, aizkavēta PSA līmeņa paaugstināšanās. Lokālu recidīvu apstiprina pozitīvs biopsijas rezultāts, kas veikts 18 mēnešus pēc staru terapijas un vēlāk (ja nav attālu metastāžu saskaņā ar datortomogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu un scintigrāfiju).

Lokālas recidīva varbūtība pēc prostatektomijas ir 80%, ja PSA līmenis paaugstinās vēlu (vairāk nekā 3 gadus), PSA dubultošanās laiks ir ilgāks par 11 mēnešiem, Glīsona skala ir mazāka par 6 un slimības stadija ir zem pT _3a N ₀ un pT _x R _1. Sistēmiskas recidīva varbūtība pēc prostatektomijas pārsniedz 80%, ja PSA līmenis paaugstinās agrīni (mazāk nekā viens gads), PSA dubultošanās laiks ir 4–6 mēneši, Glīsona skala ir 8–10, un ja ir pT _3b stadija un pT _x N _1. Lokāla recidīva diagnoze pēc staru terapijas un HIFU tiek noteikta ar pozitīvu biopsijas rezultātu, ja nav attālu metastāžu. Prostatas biopsija ir indicēta tikai atsevišķiem pacientiem, plānojot atkārtotu lokālu ārstēšanu (piemēram, prostatektomiju vai atkārtotu HIFU sesiju).

Izmeklēšana aizdomu par prostatas vēža atkārtošanos gadījumā

Lai apstiprinātu recidīvu, kad PSA līmenis paaugstinās, parasti tiek veikta fiziskā apskate, iegurņa ultraskaņa, datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana, kā arī audzēja gultnes un anastomozes zonas biopsija. Ja nav simptomu, šie pētījumi reti atklāj audzēju, jo PSA līmenis parasti paaugstinās 6–48 mēnešus pirms acīmredzamas recidīva.

Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana ar nulles vai ļoti zemu PSA līmeni parasti nedod rezultātus. Paaugstinoties PSA līmenim, tiek nozīmēta iegurņa MRI, vēdera dobuma datortomogrāfija un kaulu scintigrāfija, taču zemās jutības un specifiskuma dēļ agrīnā recidīvā šie pētījumi ir mazinformatīvi. Paaugstinoties PSA līmenim pēc prostatektomijas, scintigrāfijas rezultāts ir pozitīvs tikai 4,1% pacientu. Pozitīva scintigrāfijas rezultāta varbūtība nepārsniedz 5%, kamēr PSA līmenis nesasniedz 40 ng/ml. Vidējam PSA līmenim, pie kura scintigrāfija atklāj metastāzes, jābūt lielākam par 60 ng/ml, un PSA līmeņa pieauguma ātrumam jābūt 22 ng/ml gadā. PSA satura līmenis un pieauguma ātrums ļauj prognozēt scintigrāfijas rezultātu, bet PSA līmeņa pieauguma ātrumu - datortomogrāfijas rezultātu. Tādējādi, ja PSA līmenis ir mazāks par 20 ng/ml vai PSA augšanas ātrums ir mazāks par 20 ng/ml gadā, scintigrāfija un datortomogrāfija nesniedz papildu informāciju. Endorektālā MRI atklāj lokālu recidīvu 81% pacientu ar vidējo PSA līmeni 2 ng/ml.

PET ieteicams dažādu audzēju recidīvu agrīnai diagnostikai.

Scintigrāfija ar antivielām pret prostatas membrānas antigēnu (prostascintu) ir viena no jaunajām recidīvu atklāšanas metodēm. Tās diagnostiskā precizitāte sasniedz 81%. Neatkarīgi no PSA līmeņa, metode atklāj recidīva rašanos 60–80% pacientu, kas var palīdzēt ārstēšanas taktikas izvēlē. Scintigrāfija ar šīm antivielām ir pozitīva 72 no 255 pacientiem ar PSA līmeni 0,1–4 ng/ml pēc prostatektomijas, un izotopa uzkrāšanās tiek novērota jebkurā PSA līmenī.

Anastomozes zonas biopsija var atklāt recidīvu tikai 54% pacientu. Tikai palpējamas vai hipoehogēnas formācijas klātbūtnē pozitīva rezultāta varbūtība ir tuvu 80%. Pastāv skaidra saistība starp šo rādītāju un PSA līmeni: ja PSA saturs ir mazāks par 0,5 ng/ml, rezultāts ir pozitīvs 28% pacientu, ja PSA līmenis ir lielāks par 2 ng/ml - 70% pacientu. Ņemot vērā šos datus, biopsija no anastomozes zonas parasti netiek veikta, un to vadās pēc PSA līmeņa un tā dubultošanās ātruma. Turklāt izdzīvošana pierādītu recidīvu gadījumā ir aptuveni tāda pati kā reģistrējot atsevišķu PSA pieaugumu.

Saskaņā ar ASTRO ieteikumiem, ja PSA līmenis pēc staru terapijas paaugstinās, prostatas biopsija nav indicēta. Tomēr biopsija ir galvenais faktors, lai šādiem pacientiem pieņemtu lēmumu par prostatektomiju vai HIFU. Pēc staru terapijas (distances vai brahiterapijas) biopsija parasti tiek veikta ne agrāk kā 18 mēnešus pēc kriodestrukcijas vai 6 mēnešus pēc ultraskaņas destrukcijas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]