Prostatas biopsija prostatas vēža gadījumā

Pirms PSA noteikšanas metodes parādīšanās prostatas biopsija tika veikta tikai diagnozes precizēšanai un hormonālās terapijas nozīmēšanai palpējamas dziedzera izmaiņas vai prostatas vēža metastāzes gadījumā.

Pašlaik agrīna diagnostika ļauj atklāt lokalizētas prostatas vēža formas un radikāli ārstēt, tāpēc paredzams, ka biopsija sniegs papildu informāciju, kas ietekmē ārstēšanas metodes izvēli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prostatas biopsijas veidi

Galvenā biopsijas veikšanas metode ir prostatas dziedzera daudzpunktu punkcijas biopsija transrektāla ultraskaņas kontrolē ar 18 G adatu. Vienlaicīgas antibakteriālas terapijas gadījumā komplikāciju risks ir zems. Biopsijas veikšana ar 14 G adatu ir saistīta ar augstu infekcijas komplikāciju un asiņošanas risku.

Aptuveni 18% prostatas vēža gadījumu tiek diagnosticēti, kad tiek atklāta palpējama prostatas masa. 13–30% gadījumu PSA līmenis ir no 1 līdz 4 ng/ml. Palpējot mezglu dziedzerī, ieteicama mērķtiecīga biopsija. Biopsijas, kas veikta dupleksa ultraskaņas kontrolē ar kontrastvielu, jutība nav zemāka par daudzkārtējas biopsijas jutību. Tomēr šī pētījumu metode vēl nav guvusi vispārēju atzinību.

Saskaņā ar pētījumiem, ja PSA saturs ir aptuveni 4–10 ng/ml, vēzis tiek apstiprināts tikai 5,5% gadījumu. Ar vienlaicīgu primāro biopsiju šis skaitlis palielinās līdz 20–30. Relatīva biopsijas indikācija ir PSA robežlīmeņa samazināšanās līdz 2,5 ng/ml. Sekstantas biopsijas laikā ar PSA līmeni 2,5–4 ng/ml prostatas vēža atklāšana ir 2–4%, bet ar paplašinātu biopsijas tehniku (12–14 injekcijas) tā palielinās līdz 22–27%. Jāatzīmē, ka latents vēzis tiek atklāts 20% gadījumu (audzēja tilpums ir mazāks par 0,2 cm3 ⁾. Tādējādi PSA normas augšējās robežas samazināšanās noved pie klīniski nenozīmīgu audzēju atklāšanas, kas pat bez ārstēšanas nebūtu dzīvībai bīstami. Pagaidām nav pietiekamu datu, lai noteiktu PSA normas augšējo robežu, kas ļauj atklāt nepataustāmus, bet klīniski nozīmīgus audzējus. Nosakot relatīvos rādījumus, jāņem vērā arī citi PSA rādītāji (pieaugums, dubultošanās laiks utt.). PSA augšējās robežas palielināšana, pie kuras nepieciešama biopsija, ir neracionāla, jo joprojām pastāv augsta prostatas vēža atklāšanas varbūtība. Tikai vecumā virs 75 gadiem ir iespējams palielināt augšējo robežvērtību līdz 6,5 ng/ml.

Mērķtiecīga prostatas biopsija ir nepieciešama tikai tad, ja audzējs ir palpējams un PSA līmenis pārsniedz 10 ng/ml. Lai precizētu diagnozi metastāžu vai lokāli progresējoša procesa gadījumā, pietiek ar 4–6 biopsijām. Citos gadījumos ieteicamas vairākas biopsijas.

Pēdējo 15 gadu laikā plaši izplatījusies ir K. K. Hodža u. c. (1989) piedāvātā biopsijas tehnika. Tās būtība ir biopsijas paraugu ņemšana viduspunktā starp vidējo rievu un prostatas dziedzera sānu robežu no abu daivu pamatnes, vidusdaļas un virsotnēm, tāpēc šo tehniku sauca par sektantu (6 punktu) biopsiju. Vēlāk 6 punktu biopsijas metode tika uzlabota tā, ka biopsijas paraugos tika iekļautas arī dziedzera perifērās zonas posterolaterālās daļas, kas ar standarta tehniku nav pieejamas. Turklāt, palielinoties prostatas dziedzera tilpumam, vēža atklāšanas biežums, izmantojot sektantu tehniku, samazinās. Nepieciešamais audu paraugu skaits ir jāprecizē. Gandrīz visos pētījumos biopsijas paraugu skaita palielināšanās palielināja metodes jutību (salīdzinot ar 6 punktu biopsiju). Biopsijas jutība ir augstāka, jo lielāks ir pārbaudīto biopsijas paraugu skaits. Testos ar dziedzeru modeļiem tika konstatēts, ka, ja audzēja tilpums ir 2,5, 5 vai 20% no dziedzera tilpuma, tad ar sektorālo biopsiju audzējs tiek diagnosticēts 36, 44 un 100% gadījumu. Veicot biopsiju, jāņem vērā, ka 80% gadījumu audzējs rodas perifērajā zonā. Saskaņā ar vienu pētījumu, 13–18 biopsiju veikšana palielināja metodes jutību par 35%. Vīnes normogrammas (2003) atspoguļo saistību starp injekciju skaitu, pacienta vecumu un prostatas tilpumu. Prognozes precizitāte ir 90%.

Biopsiju skaita atkarība no pacienta vecuma un prostatas tilpuma ar pozitīvu prognozēšanas precizitāti 90%

Vecums, gadi	Prostatas tilpums, ml
	<50	50–60	70	>70
20.–29. lpp.	6	8	8	8
30–39	6	8	10	12
40–49	8	10	12	14
50–59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Ir pierādīts, ka primārās biopsijas laikā nav ieteicams uztvert dziedzera pārejas zonu, jo vēzis tur ir ļoti reti sastopams (mazāk nekā 2% gadījumu). Pašlaik visizplatītākā ir 12 punktu biopsija. Liela nozīme tiek piešķirta ne tikai punkciju skaitam, bet arī adatas leņķim.

Prostatas vēža biopsijas secinājums

Histoloģiskajā ziņojumā obligāti jāatspoguļo šādi punkti:

• biopsiju lokalizācija; īpaši svarīgi, plānojot radikālu prostatektomiju; veicot nervus saudzējošu operāciju, tiek ņemta vērā audzēja izplatība uz vienu vai abām daivām; ja tiek skarta dziedzera virsotne, tās mobilizācijas stadija ir sarežģītāka; izolējot urīnizvadkanāla sfinkteru, pastāv liela pozitīvas ķirurģiskās robežvērtības varbūtība;
• biopsijas orientācija attiecībā pret dziedzera kapsulu; skaidrības labad distālo (taisnās zarnas) daļu iekrāso ar īpašu šķīdumu;
• PIN koda pieejamība;
• biopsijas bojājuma apjoms un pozitīvo punkciju skaits;
• Audzēja šūnu diferenciācija pēc Glīsona;
• ekstrakapsulāra pagarināšana - prostatas kapsulas, blakus esošo taukaudu un invazīvo audzēja audu noteikšana biopsijās, kas ir svarīgi ārstēšanas metodes izvēlei;
• perineurāla invāzija, kas norāda uz audzēja izplatīšanos ārpus prostatas dziedzera ar 96% varbūtību;
• asinsvadu invāzija;
• citas histoloģiskas izmaiņas (iekaisums, prostatas hiperplāzija).

Ja iepriekš minētie rādītāji nav atspoguļoti histoloģiskajā ziņojumā, tad jānorāda pozitīvo biopsiju atrašanās vieta un skaits, kā arī audzēja diferenciācijas pakāpe pēc Glīsona.

[ 7 ]

Biopsijas datu interpretācija prostatas vēža gadījumā

Biopsijas datu interpretācijai nepieciešama individuāla pieeja. Ja pirmā biopsija ir negatīva, nepieciešama atkārtota biopsija, vēža atklāšanas varbūtība ir 10–35%. Smagas displāzijas gadījumā vēža atklāšanas varbūtība sasniedz 50–100%. Šajā gadījumā atkārtota biopsija ir obligāta nākamo 3–6 mēnešu laikā. Ir pierādīts, ka divas biopsijas var atklāt lielāko daļu klīniski nozīmīgo audzēju. Pat pēc liela skaita biopsiju ņemšanas un negatīva pirmās biopsijas rezultāta atkārtota biopsija diezgan bieži atklāj vēzi. Ja ir aizdomas par prostatas vēzi, neviena no diagnostikas metodēm nenodrošina pietiekamu jutību, lai izvairītos no atkārtotas biopsijas. Atsevišķa bojājuma atklāšanas gadījumiem nepieciešama īpaša uzmanība. Klīniski nenozīmīgs vēzis (audzēja tilpums mazāks par 0,5 cm3 ⁾ pēc radikālas prostatektomijas tiek novērots 6–41% gadījumu. Šādā situācijā ir nepieciešams vispusīgi izvērtēt klīnisko situāciju un noteikt ārstēšanas taktiku. Svarīgākie faktori ir pacienta vecums, PSA līmenis, audzēja diferenciācijas pakāpe, biopsijas bojājumu apjoms un klīniskā stadija. Augstas pakāpes prostatas intraepiteliālas neoplāzijas (PIN) klātbūtne biopsijas paraugos var liecināt par ļaundabīgu procesu prostatas dziedzerī. Šādiem pacientiem ieteicams veikt atkārtotu biopsiju pēc 3–12 mēnešiem, īpaši, ja sākotnēji iegūti 6 biopsijas paraugi. Atkārtotas biopsijas indikācijas ir palpējama masa prostatas dziedzerī, PSA līmeņa paaugstināšanās un smaga displāzija pirmajā biopsijā.