Prostatas adenomas cēloņi un patoģenēze

Izpratne par prostatas adenomas (prostatas dziedzera) patoģenēzi nav iespējama, neņemot vērā mūsdienu datus par tās anatomiju un morfoloģiju. Mūsdienu prostatas adenomas (prostatas dziedzera) attīstības teorija balstās uz prostatas struktūras zonālo koncepciju, saskaņā ar kuru prostatas dziedzerī izšķir vairākas zonas, kas atšķiras pēc to veidojošo šūnu elementu histoloģiskajām un funkcionālajām īpašībām. Tās ir perifērā, centrālā un pārejas (pārejošā) zona, kā arī priekšējās fibromuskulārās stromas un preprostatiskā segmenta laukums.

Sēklas paugura rajonā atveras sēklas vads. Urīnizvadkanāla proksimālās daļas sienu veido gareniskas gludās muskulatūras šķiedras. Preprostatiskais (dzimumorgānu) sfinkteris, ko veido biezs gludo muskuļu šķiedru slānis, ieskauj urīnizvadkanāla proksimālo daļu no urīnpūšļa kakliņa līdz sēklas paugura augšdaļai un novērš retrogrādas ejakulācijas rašanos.

Histoloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka prostatas adenomas (prostatas dziedzera) augšana sākas prostatas centrālajā un pārejas zonā. Prostatas pārejas zona sastāv no diviem atsevišķiem dziedzeriem, kas atrodas tieši aiz urīnpūšļa iekšējā sfinktera. Šīs zonas izvadkanāli atrodas urīnizvadkanāla sānu sienā pie sēklas paugura. Proksimālajā pārejas zonā atrodas periuretrālās zonas dziedzeri, tie robežojas ar urīnpūšļa iekšējo sfinkteru un atrodas paralēli urīnizvadkanāla asij. Adenomatozi mezgli var attīstīties gan pārejas zonā, gan parauretrālajā zonā. Papildus mezglainajai hiperplāzijai pārejas zonai ir tendence pieaugt līdz ar vecumu.

Prostatas kapsulai ir svarīga loma prostatas adenomas (prostatas dziedzera) simptomu attīstībā. Tādējādi suņiem prostatas kapsula ir vāji attīstīta, un pat ar izteiktu hiperplāziju slimības simptomi attīstās reti. Kapsula pārnes paplašinātās prostatas audu spiedienu uz urīnizvadkanālu, izraisot urīnizvadkanāla pretestības palielināšanos.

Prostatas adenoma (prostatas dziedzeris): patofizioloģija

Urīnizvadkanāla prostatas daļa ir pagarināta un deformēta līdz 4–6 cm vai vairāk, galvenokārt aizmugurējās sienas laukuma dēļ, kas atrodas virs sēklas paugura. Urīnpūšļa kakls ir pacelts un deformēts, tā lūmens kļūst spraugveidīgs. Tā rezultātā palielinās urīnizvadkanāla dabiskais izliekums, un, nevienmērīgi attīstoties sānu daivām, urīnizvadkanāls kļūst arī izliekts šķērsvirzienā, kā rezultātā tas var iegūt zigzaga izskatu. Urīnpūšļa kakla lūmena atvēršanās urīnizvadkanāla-sfinktera mehānisma mazspējas rezultātā detrusora kompensācijas laikā klīniski izpaužas kā urīna nesaturēšana.

Arī urīnpūslis piedzīvo būtiskas pārmaiņas. Tā reakcija uz obstrukcijas attīstību iziet cauri trim posmiem: uzbudināmība, kompensācija un dekompensācija. Pirmajā infravezikālās obstrukcijas stadijā urīnpūslis reaģē, pastiprinot detrusora kontrakcijas, ļaujot īslaicīgi saglabāt funkcionālo līdzsvaru un pilnībā izvadīt urīnu. Tālāka obstrukcijas attīstība noved pie urīnpūšļa sienas kompensējošas hipertrofijas, kas var sasniegt 2–3 cm biezumu. Šajā gadījumā tā var iegūt trabekulāru izskatu sabiezējušu un izspiedušos muskuļu kūlīšu dēļ.

Trabekulārās attīstības sākotnējo posmu morfoloģiski raksturo gludo muskuļu šūnu hipertrofija. Procesa progresēšana noved pie hipertrofētu muskuļu elementu atdalīšanās un starp tiem esošo telpu aizpildīšanas ar saistaudiem. Starp trabekulām veidojas ieplakas, ko sauc par viltus divertikuļiem, kuru sienas pakāpeniski kļūst plānākas palielināta intravezikālā spiediena dēļ. Šādi divertikuli bieži ir vairāki, dažreiz sasniedzot ievērojamus izmērus.

Detrusora elastīgās īpašības nosaka kolagēna klātbūtne, kas tā gludajos muskuļu audos veido 52% no kopējā olbaltumvielu daudzuma. Izsmeļot kompensācijas spējas un palielinoties atrofijai, urīnpūšļa sienas kļūst plānākas. Detrusors zaudē spēju sarauties un izstiepjas, kā rezultātā urīnpūšļa tilpums ievērojami palielinās, sasniedzot 1 litru vai vairāk. Vienlaicīgas iekaisuma un trofiskas izmaiņas izraisa izteiktu urīnpūšļa sienas muskuļu slāņa sklerozi un kolagēna satura samazināšanos. Saistaudu saturs kļūst vienāds ar muskuļu elementu saturu vai pārsniedz to.

Urīnpūšļa sienas normālās struktūras atjaunošanās pakāpe ir atkarīga no urīna aizplūšanas šķēršļa ilguma. Ilgstošas obstrukcijas rezultātā attīstās neatgriezeniskas morfoloģiskas izmaiņas, kas noved pie izteiktiem urīnpūšļa funkcionāliem traucējumiem un kuras nevar novērst pat ar ķirurģisku ārstēšanu. Smaga infravezikāla obstrukcija izraisa paaugstinātu spiedienu urīnpūslī, traucētu urīna aizplūšanu no nierēm un vezikoureterāla un renāla refluksa attīstību, kā arī pielonefrītu. Urīnvadi paplašinās, pagarinās, kļūst līkumoti, attīstās ureterohidronefroze un hroniska nieru mazspēja. Nieru un augšējo urīnceļu izmaiņu patoģenēze pacientiem ar prostatas adenomu ir sarežģīta un atkarīga no daudziem faktoriem: ar vecumu saistītām izmaiņām, vienlaicīgām slimībām, kas ietekmē viņu funkcionālās spējas, obstruktīvas uropātijas attīstības.

Obstruktīvas uropātijas pirmajā stadijā kausiņu forniskā aparāta saglabāšana un kārniņu savākšanas kanāliņu epitēlija integritāte novērš nieru iegurņa refluksa rašanos un infekcijas iekļūšanu nieru parenhīmā augšupejošā veidā. Attīstoties ureterohidronefrozei, rodas kausiņu velvju strukturāla deformācija, kas rada labvēlīgus apstākļus nieru iegurņa-kanāliņu, pēc tam nieru iegurņa-venozās un nieru iegurņa-limfātiskās refluksa rašanās.

Paaugstināta intrapelvikālā spiediena un nieru bļodiņas-nieru refluksa rezultātā būtiski pasliktinās nieru hemodinamika, kam seko strukturālu izmaiņu attīstība intraorganiskajās artērijās to obliterācijas un difūzas stenozes veidā. Hemodinamiskie traucējumi izraisa nopietnas vielmaiņas izmaiņas un smagu nieru audu išēmiju. Obstruktīva uropātija izraisa visu nieru funkcionālā stāvokļa rādītāju pakāpenisku pasliktināšanos. Šī procesa raksturīga iezīme ir agrīna nieru koncentrēšanās spējas pasliktināšanās, kas galvenokārt izpaužas kā strauja Na jonu reabsorbcijas samazināšanās un to izdalīšanās palielināšanās ar urīnu. Nieru darbības traucējumi I stadijas prostatas adenomas gadījumā novērojami 18% pacientu. II stadijā hroniska nieru mazspēja sarežģī slimības gaitu 74% pacientu, 11% no tiem ir termināla stadija. Hroniska nieru mazspēja tiek atklāta visiem pacientiem ar III stadijas prostatas adenomu, intermitējošā stadija novērota 63% un termināla stadija 25% izmeklēto pacientu.

Urīnceļu infekcijai ir būtiska nozīme nieru darbības traucējumu patogenezē prostatas adenomas gadījumā un tā ievērojami sarežģī slimības gaitu. Pielonefrīts un nieru mazspēja veido līdz pat 40% no nāves cēloņiem pacientiem ar prostatas adenomu. Hronisks pielonefrīts pacientiem ar prostatas adenomu novērojams 50–90% gadījumu.

Bakteriālas izcelsmes iekaisums galvenokārt rodas intersticiālajā peritubulārajā audā. Sekundārā pielonefrīta patoģenēzē prostatas adenomas gadījumā galveno lomu spēlē urostāze, vezikoureterālā un nieru bļodiņu refluksa attīstība. Infekcija iekļūst nierēs augšupejoši no urīnpūšļa. Urīnceļu infekcija pavada lielāko daļu prostatas adenomas gadījumu. Hronisks cistīts tika novērots 57–61% ambulatoro pacientu un 85–92% stacionāro pacientu. Šajā sakarā hroniska pielonefrīta patoģenēzi pacientiem ar prostatas adenomu var attēlot šādi: infravezikāla obstrukcija → urīnpūšļa disfunkcija → cistīts → vezikoureterālo savienojumu nepietiekamība → vezikoureterāls reflukss → hronisks pielonefrīts.

Vienlaicīga iekaisuma procesa klātbūtne prostatā spēlē lielu lomu klīniskās ainas veidošanā prostatas adenomas gadījumā. Hroniska prostatīta biežums prostatas adenomas gadījumā saskaņā ar laboratorijas, ķirurģiskajiem un autopsijas datiem ir attiecīgi 73, 55,5 un 70%. Venozā stāze, acini izvadkanālu saspiešana ar dziedzera hiperplastiskajiem audiem un tā tūska ir priekšnoteikumi hroniska iekaisuma attīstībai. Ķirurģiskā materiāla morfoloģiskā izmeklēšana parādīja, ka vairumā gadījumu iekaisuma process bija lokalizēts dziedzera perifērijā. Vienlaicīgs hronisks prostatīts var klīniski izpausties kā dizūrija, kam nepieciešama diferenciāldiagnoze ar urinācijas traucējumiem, ko izraisa pati prostatas adenoma. Tā klātbūtne izraisa arī agrīnu un vēlu pēcoperācijas komplikāciju skaita palielināšanos, saistībā ar kurām nepieciešami pasākumi hroniska prostatīta identificēšanai un sanitizēšanai konservatīvas ārstēšanas vai operācijas sagatavošanas stadijā.

Urīnpūšļa akmeņi adenomas gadījumā veidojas sekundāri urīnpūšļa iztukšošanās traucējumu dēļ. Tie tiek atklāti 11,7–12,8 % pacientu. Parasti tiem ir regulāra apaļa forma, tie var būt vieni vai vairāki, un pēc ķīmiskā sastāva tie ir urāti vai fosfāti. Nierakmeņi prostatas adenomu pavada 3,6–6,0 % gadījumu.

Bieži sastopama prostatas adenomas komplikācija ir pilnīga akūta urīna aizture, kas var attīstīties jebkurā slimības stadijā. Dažos gadījumos tā ir obstruktīva procesa kulminācija kombinācijā ar urīnizvadkanāla detrusora saraušanās spējas dekompensāciju, savukārt citos gadījumos tā attīstās pēkšņi uz mērenu urinācijas traucējumu simptomu fona. Bieži vien šī ir pirmā prostatas adenomas klīniskā izpausme. Saskaņā ar literatūru, šī komplikācija novērojama 10–50% pacientu, visbiežāk tā rodas slimības II stadijā. Provocējoši faktori šīs komplikācijas attīstībai var būt diētas pārkāpums (alkohola, garšvielu lietošana), hipotermija, aizcietējumi, priekšlaicīga urīnpūšļa iztukšošana, stress, noteiktu medikamentu lietošana (antiholīnerģiski līdzekļi, trankvilizatori, antidepresanti, diurētiskie līdzekļi).

Galvenie faktori akūtas urīna aiztures attīstībā ir hiperplastisku audu augšana, funkcionālas izmaiņas urīnpūšļa kakla un muskuļu tonusā, kā arī iegurņa orgānu mikrocirkulācijas traucējumi ar prostatas tūskas attīstību.

Akūtas urīna aiztures sākotnējā stadijā palielināta detrusora kontraktilā aktivitāte izraisa intravezikālā spiediena palielināšanos. Turpmākajos posmos, urīnpūšļa sienas stiepšanās un tās kontrakcijas spējas samazināšanās dēļ, intravezikālais spiediens pazeminās.