Pneimonijas diagnostika

Pneimonijas diagnoze balstās uz 5 vienkāršāko un informatīvāko klīnisko, laboratorisko un instrumentālo pazīmju identificēšanu, ko sauc par diagnozes "zelta standartu":

1. Slimības sākums ir akūts, kam seko ķermeņa temperatūras paaugstināšanās virs 38 °C.
2. Pēkšņa vai manāma klepus pastiprināšanās ar krēpu izdalīšanos, galvenokārt strutaina un/vai hemorāģiska rakstura.
3. Iepriekš neesoša perkusijas skaņas lokāla blāvuma (saīsināšanās) parādīšanās un iepriekš aprakstītās auskultācijas parādības, kas raksturīgas lobarai (krupozai) vai fokālai pneimonijai (elpošanas pavājināšanās, bronhiālā elpošana, krepitācija, mitra, smalki burbuļojoša sēkšana, pleiras berzes troksnis).
4. Leikocitoze vai (retāk) leikopēnija kombinācijā ar neitrofilo nobīdi.
5. Radioloģiskas pneimonijas pazīmes - iepriekš nekonstatēti fokālie iekaisuma infiltrāti plaušās.

Pneimonijas diferenciāldiagnoze

Tomēr mūsdienu pieejas pneimonijas pacientu etiotropiskai ārstēšanai prasa vairākus papildu laboratorijas un instrumentālos testus, lai varētu identificēt patogēnu, veikt plaušu bojājumu diferenciāldiagnozi, novērtēt elpošanas sistēmas funkcionālo stāvokli un savlaicīgi diagnosticēt slimības komplikācijas. Šim nolūkam papildus krūškurvja rentgenogrāfijai, vispārējām un bioķīmiskām asins analīzēm tiek veikti šādi papildu pētījumi:

• krēpu izmeklēšana (iekrāsota preparāta mikroskopija un kultivēšana patogēna identificēšanai);
• ārējās elpošanas funkcijas novērtējums;
• asins gāzu un arteriālo asiņu piesātinājuma ar skābekli izpēte (gadījumos, kad
• smaga pneimonija, kurai nepieciešama ārstēšana intensīvās terapijas nodaļā;
• atkārtotas asins analīzes "sterilitātei" (ja ir aizdomas par bakterēmiju un sepsi);
• Rentgena datortomogrāfija (ja tradicionālā rentgena izmeklēšana nav pietiekami informatīva);
• pleiras punkcija (ja ir izsvīdums) un daži citi.

Katras no šīm metodēm izvēle ir individuāla, un tai jābalstās uz slimības klīniskā attēla raksturlielumu analīzi un diagnostikas, diferenciāldiagnostikas un ārstēšanas efektivitāti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pneimonijas rentgena diagnostika

Rentgena izmeklēšanas metodēm ir izšķiroša nozīme pneimonijas diagnostikā. Pašlaik klīnikā plaši tiek izmantotas tādas metodes kā fluoroskopija un krūškurvja rentgenogrāfija, tomogrāfija un datortomogrāfija. Praktizējošam ārstam ir labi jāpārzina šo metožu iespējas, lai katrā konkrētajā slimības gadījumā pareizi izvēlētos informatīvākās no tām un, ja iespējams, samazinātu pacienta starojuma slodzi.

Rentgens

Jāpatur prātā, ka vienai no pieejamākajām un plaši izplatītākajām rentgena izmeklēšanas metodēm - krūškurvja rentgenogrāfijai - ir vairāki būtiski trūkumi, proti:

1. raksturo zināma subjektivitāte rentgena attēla interpretācijā,
2. neļauj objektīvi salīdzināt atkārtotu pētījumu laikā iegūtos radioloģiskos datus un
3. ir saistīta ar lielu radiācijas slodzi pacientam un medicīnas personālam.

Tāpēc fluoroskopijas metodes piemērošanas joma klīniskajā praksē acīmredzot jāierobežo ar krūškurvja orgānu izpēti to kustības laikā (piemēram, diafragmas kustīguma izpēte, sirds kustību raksturs tās kontrakcijas laikā utt.) un plaušu patoloģisko izmaiņu topogrāfijas precizēšana, izmantojot dažādas pacienta pozīcijas.

Rentgens

Galvenā elpošanas orgānu rentgena izmeklēšanas metode ir radiogrāfija divās projekcijās - tiešā un sānu, kas ļauj iegūt objektīvu un dokumentētu informāciju par krūškurvja orgānu stāvokli. Šajā gadījumā, ja iespējams, ir nepieciešams identificēt ne tikai patoloģiskā procesa raksturu, bet arī precīzi noteikt tā lokalizāciju, kas atbilst konkrētas plaušu daivas un plaušu segmentu projekcijai.

Pneimonijas radioloģiskā diagnoze pamatojas uz plaušu lauku izpētes rezultātiem, tostarp novērtējumu par:

• plaušu modeļa iezīmes;
• plaušu sakņu stāvokļi;
• plaša vai ierobežota plaušu lauku aptumšošana (plaušu audu sablīvēšanās);
• plaušu audu ierobežotas vai difūzas apgaismības klātbūtne (paaugstināta gaisīgums).

Liela nozīme ir arī krūškurvja skeleta stāvokļa novērtēšanai un diafragmas stāvokļa noteikšanai.

Plaušu saknes, kas atrodas plaušu lauku viduszonā starp 2. un 4. ribas priekšējiem galiem, veido plaušu artērijas un plaušu vēnu zaru, kā arī lielo bronhu ēnas. Atkarībā no to atrašanās vietas attiecībā pret ekrāna plakni tās rentgena attēlā ir attēlotas kā zarojošas svītras vai skaidras apaļas vai ovālas formas. Plaušu sakni veidojošo asinsvadu ēnas turpinās arī aiz tās plaušu laukos, veidojot plaušu rakstu. Parasti tā ir skaidri redzama centrālajā sakņu zonā, un perifērijā to attēlo tikai daži, ļoti mazi asinsvadu zari.

Zemāk sniegts īss divu klīnisko un morfoloģisko pneimonijas variantu (lobaras un fokālās) raksturīgā radiogrāfiskā attēla apraksts, kā arī dažas radiogrāfisko izmaiņu pazīmes dažādu etioloģiju pneimonijā.

Tomogrāfija

Tomogrāfija ir papildu orgānu rentgena izmeklēšanas metode "slānis pa slānim", ko izmanto pacientiem ar pneimoniju, lai detalizētāk izpētītu plaušu modeli, patoloģiskā procesa raksturu plaušu parenhīmā un intersticijā, traheobronhiālā koka stāvokli, plaušu saknes, mediastīnu utt.

Metodes princips ir tāds, ka rentgena lampas un filmas kasetes sinhronās kustības rezultātā pretējā virzienā uz filmas tiek iegūts pietiekami skaidrs attēls tikai no tām orgāna daļām (tā "slāņiem"), kas atrodas centra līmenī jeb lampas un kasetes rotācijas asī. Visas pārējās daļas ("zilonis"), kas atrodas ārpus šīs plaknes, ir "izsmērētas", it kā to attēls kļūst izplūdis.

Lai iegūtu daudzslāņu attēlu, tiek izmantotas īpašas kasetes, kurās vairākas filmas tiek novietotas nepieciešamajā attālumā viena no otras. Biežāk tiek izmantota tā sauktā gareniskā tomogrāfija, kad izolējamie slāņi atrodas garenvirzienā. Caurules (un kasetes) "šūpošanās leņķis" parasti ir 30-45°. Šo metodi izmanto plaušu asinsvadu pētīšanai. Lai novērtētu aortu, plaušu artēriju, apakšējo un augšējo dobo vēnu, labāk izmantot šķērsvirziena tomogrāfiju.

Visos gadījumos tomogrāfiskās izmeklēšanas dziļuma, ekspozīcijas vērtības, šūpošanās leņķa un citu izmeklēšanas tehnisko parametru izvēle tiek veikta tikai pēc iepriekš uzņemtā rentgena attēla analīzes.

Elpošanas orgānu slimību gadījumā tomogrāfijas metode tiek izmantota, lai precizētu plaušu patoloģiskā procesa raksturu un individuālās detaļas, kā arī novērtētu trahejas, bronhu, limfmezglu, asinsvadu morfoloģiskās izmaiņas utt. Šī metode ir īpaši svarīga, izmeklējot pacientus, kuriem ir aizdomas par audzēja procesu plaušās, bronhos un pleirā.

Skrīninga programma aizdomas par pneimoniju

Saskaņā ar Krievijas Pulmonologu kongresa (1995) vienprātību pneimonijas gadījumā ieteicams veikt šādu pētījumu apjomu.

1. Pētījumi nepieciešami visiem pacientiem
   • pacientu klīniskā izmeklēšana;
   • klīniskā asins analīze;
   • Plaušu rentgenogramma divās projekcijās;
   • ar Grama krāsu iekrāsotas krēpas bakterioskopija;
   • krēpu kultūra ar floras kvantitatīvu novērtējumu un tās jutības noteikšanu pret antibiotikām;
   • vispārēja urīna analīze.
2. Pētījumi veikti saskaņā ar indikācijām
   • ārējās elpošanas funkcijas izpēte ventilācijas traucējumu gadījumā;
   • asins gāzu un skābju-bāzes līdzsvara izpēte pacientiem ar smagu elpošanas mazspēju;
   • pleiras punkcija ar sekojošu pleiras šķidruma pārbaudi pacientiem ar šķidruma klātbūtni pleiras dobumā;
   • plaušu tomogrāfija, ja ir aizdomas par plaušu audu vai plaušu audzēja iznīcināšanu;
   • seroloģiskie testi (antivielu noteikšana pret patogēnu) - netipiskas pneimonijas gadījumā;
   • bioķīmiskā asins analīze smagas pneimonijas gadījumā personām, kas vecākas par 60 gadiem;
   • fibrobronhoskopija - ja ir aizdomas par audzēju, ja ir hemoptīze vai ja pneimonija ir ilgstoša;
   • imunoloģiskā stāvokļa izpēte - ilgstošas pneimonijas gadījumā un personām ar imūndeficīta pazīmēm;
   • plaušu scintigrāfija - ja ir aizdomas par plaušu emboliju.

Lobaras pneimonijas rentgena pazīmes

Paisuma stadija

Agrākā radiogrāfiskā izmaiņa, kas rodas pirmajā lobarās pneimonijas dienā (pietvīkuma stadijā), ir plaušu modeļa palielināšanās skartajā daivā, ko izraisa asinsapgādes palielināšanās plaušu asinsvados, kā arī plaušu audu iekaisuma tūska. Tādējādi pietvīkuma stadijā novēro gan asinsvadu, gan intersticiālo plaušu modeļa komponentu palielināšanos.

Arī skartajā pusē ir neliela plaušu saknes paplašināšanās, tās struktūra kļūst mazāk izteikta. Tajā pašā laikā plaušu lauka caurspīdīgums praktiski nemainās vai nedaudz samazinās.

Ja lobāras pneimonijas attīstības fokuss atrodas apakšējā daivā, tiek novērota atbilstošā diafragmas kupola mobilitātes samazināšanās.

Hepatizācijas stadija

Hepatizācijas stadiju raksturo intensīva, viendabīga aptumšošanās parādīšanās 2.-3. dienā no slimības sākuma, kas atbilst skartās plaušu daivas projekcijai. Ēnas intensitāte ir izteiktāka perifērijā. Skartās daivas izmērs ir nedaudz palielināts vai nemainīgs; daivas tilpuma samazināšanās novērojama relatīvi reti. Bojājuma pusē ir plaušu saknes paplašināšanās, sakne kļūst nestrukturāla. Pleira ir sablīvēta. Lielo bronhu lūmens lobāras pneimonijas gadījumā paliek brīvs.

Izšķiršanas posms

Izšķiršanas stadijai raksturīga pakāpeniska ēnas intensitātes samazināšanās un tās fragmentācija. Nekomplicētas pneimonijas gadījumā infiltrāta pilnīga rezorbcija notiek 2,5-3 nedēļu laikā. Citos gadījumos skartās daivas vietā saglabājas plaušu raksta palielināšanās ar tā deformācijas zonām, kas ir radioloģiska pneimofibrozes pazīme. Tajā pašā laikā saglabājas neliels pleiras sabiezējums.

Fokālās pneimonijas rentgena pazīmes

Fokālajai bronhopneimonijai raksturīga alveolu un intersticiālo audu infiltrācija un skartās puses plaušu saknītes iesaistīšanās iekaisuma procesā. Slimības sākumposmā novēro lokālu plaušu modeļa pastiprināšanos un nelielu plaušu saknītes paplašināšanos. Pēc kāda laika plaušu laukā sāk parādīties relatīvi nelieli (no 0,3 līdz 1,5 cm diametrā) un dažādas formas infiltrācijas (aptumšošanas) perēkļi. Tiem raksturīga daudzveidība, mainīgs izmērs, zema ēnu intensitāte, izplūdušas kontūras un, kā parasti, tiem pievienojas plaušu modeļa pastiprināšanās. Plaušu saknītes kļūst paplašinātas, vāji strukturētas, ar neskaidrām kontūrām.

Bieži tiek konstatēti nedaudz palielināti peribronhiālie limfmezgli. Tiek novērota arī diafragmas kupola ierobežota kustīgums.

Nekomplicētos gadījumos, pretiekaisuma terapijas ietekmē, parasti tiek novērota pozitīva rentgena attēla dinamika, un pēc 1,5–2 nedēļām plaušu infiltrāti tiek absorbēti. Dažreiz bronhopneumoniju var sarežģīt reaktīvs pleirīts vai plaušu audu bojājums.

Stafilokoku pneimonijas rentgena pazīmes

Stafilokoku pneimonijas rentgena attēlu raksturo vairāku iekaisuma infiltrātu klātbūtne, kas visbiežāk atrodas abās plaušās. Iekaisuma infiltrāti bieži saplūst. Pastāv tendence, ka tie sadalās, veidojot ierobežotu apgaismojumu ar horizontālu šķidruma līmeni uz ēnu fona. Pneimonijas "bullozā formā" dobumi dažās vietās var izzust bez pēdām, bet citās parādīties. Bieži tiek novērots izsvīdums pleiras dobumā.

Pēc stafilokoku pneimonijas izzušanas palielinātais plaušu modelis saglabājas ilgu laiku, un dažos gadījumos veidojas pleiras sklerozes zonas, dobumu vietā paliek cistas, un pleiras lokšņu (adhēzijas) sablīvēšanās saglabājas.

Klebsiella izraisītas pneimonijas rentgena pazīmes

Klebsiellas izraisītas Frīdlandera pneimonijas raksturīga iezīme ir plaša plaušu audu bojājuma plašums, kas radioloģiski redzams jau slimības pirmajās dienās. Vairāki lieli vai mazāki iekaisuma infiltrāti ātri saplūst viens ar otru, aptverot lielas plaušu platības, bieži vien atbilstot veselas plaušu daivas projekcijai ("pseidolobāra" pneimonija). Diezgan ātri infiltrātā parādās vairāki sabrukšanas dobumi, kas arī mēdz saplūst un veidot lielu dobumu ar horizontālu šķidruma līmeni. Slimību bieži sarežģī eksudatīvs pleirīts.

Frīdlandera pneimonijas gaita ir ilga (līdz 2-3 mēnešiem). Pēc atveseļošanās parasti saglabājas izteiktas pleiras sklerozes un plaušu karnifikācijas zonas. Bieži veidojas bronhektāze, un pleiras dobums ir daļēji iznīcināts.

Rentgena pazīmes, kas liecina par intracelulāru patogēnu izraisītu pneimoniju

Legionellas pneimonijas gadījumā radiogrāfiskās izmaiņas ir dažādas. Visbiežāk abās plaušās tiek konstatēti vairāki infiltrāti, kas vēlāk saplūst plašā lobarā aptumšotā vietā. Audu sabrukšana un abscesu veidošanās ir diezgan reti sastopama. Infiltrātu rezorbcija un radiogrāfiskā attēla normalizēšanās nekomplicētos slimības gadījumos notiek pēc 8–10 nedēļām.

Mikoplazmas pneimonijas gadījumā rentgenogrammās var būt redzama tikai lokalizēta plaušu modeļa pastiprināšanās un deformācija, kas atspoguļo intersticiālā audu infiltrāciju. Dažiem pacientiem šajā priekštelpā parādās zemas intensitātes fokālās ēnas, kurām ir tendence saplūst. Rentgena attēla normalizēšanās notiek pēc 2–4 nedēļām.

Hlamīdiju pneimonijas gadījumā sākotnēji tiek noteikta arī plaušu modeļa fokālā pastiprināšanās un deformācija, plaušu saknes paplašināšanās un pleiras reakcija tās sablīvēšanās veidā. Pēc tam, uz šī fona, var parādīties daudzi zemas intensitātes iekaisuma perēkļi ar neskaidrām kontūrām. Pēc to izzušanas ārstēšanas laikā plaušu modeļa pastiprināšanās saglabājas ilgu laiku, dažreiz ir redzamas diskoīdas atelektāzes. Rentgena attēla normalizēšanās notiek pēc 3-5 nedēļām.

Datortomogrāfija pneimonijas ārstēšanai

Datortomogrāfija (DT) ir ļoti informatīva pacienta rentgena izmeklēšanas metode, kas klīniskajā praksē kļūst arvien izplatītāka. Metodei raksturīga augsta izšķirtspēja, kas ļauj vizualizēt perēkļus līdz 1-2 mm lielumā, spēja iegūt kvantitatīvu informāciju par audu blīvumu un rentgena attēla attēlošanas ērtums plānu (līdz 1 mm) secīgu šķērsvirziena vai garenisko pētāmo orgānu "griezumu" veidā.

Katrs audu slānis tiek apgaismots impulsa režīmā, izmantojot rentgena lampu ar spraugas kolimatoru, kas rotē ap pacienta ķermeņa garenisko asi. Šādu apgaismojumu skaits dažādos leņķos sasniedz 360 vai 720. Katru reizi, kad rentgenstari iziet cauri audu slānim, starojums tiek vājināts atkarībā no pētāmā slāņa atsevišķo struktūru blīvuma. Rentgenstaru vājināšanās pakāpi mēra ar lielu skaitu īpašu ļoti jutīgu detektoru, pēc tam visu saņemto informāciju apstrādā ātrdarbīgs dators. Rezultātā tiek iegūts orgāna griezuma attēls, kurā katra koordinātu punkta spilgtums atbilst audu blīvumam. Attēlu analīze tiek veikta gan automātiski, izmantojot datoru un īpašas programmas, gan vizuāli.

Atkarībā no pētījuma konkrētajiem mērķiem un patoloģiskā procesa rakstura plaušās operators var izvēlēties aksiālo šķēļu biezumu un tomogrāfijas virzienu, kā arī vienu no trim pētījuma režīmiem.

1. Nepārtraukta datortomogrāfija, kad secīgi tiek iegūts visu orgāna sekciju attēls bez izņēmuma. Šī tomogrāfijas metode ļauj iegūt maksimālu informāciju par morfoloģiskajām izmaiņām, bet to raksturo augsta starojuma slodze un pētījuma izmaksas.
2. Diskrēta datortomogrāfija ar noteiktu relatīvi lielu intervālu starp šķēlītēm, kas ievērojami samazina starojuma slodzi, bet noved pie daļas informācijas zuduma.
3. Mērķtiecīga datortomogrāfija ietver rūpīgu viena vai vairāku ārstu interesējošā orgāna apgabalu rūpīgu slāņpa slānim pārbaudi, parasti iepriekš identificēta patoloģiska veidojuma zonā.

Nepārtraukta plaušu datortomogrāfija ļauj iegūt maksimālu informāciju par patoloģiskām izmaiņām orgānā un galvenokārt ir indicēta plaušu apjoma procesiem, kad nav izslēgta plaušu vēža vai orgānu metastātisku bojājumu klātbūtne. Šādos gadījumos datortomogrāfija ļauj detalizēti izpētīt paša audzēja struktūru un izmērus, kā arī noskaidrot pleiras, videnes limfmezglu, plaušu saknīšu un retroperitoneālās telpas metastātisku bojājumu klātbūtni (vēdera dobuma orgānu un retroperitoneālās telpas datortomogrāfijā).

Diskrēta datortomogrāfija ir vairāk indicēta difūziem patoloģiskiem procesiem plaušās (pijomonoze, alveolīts, hronisks bronhīts utt.), kad tiek pieņemta ķirurģiska ārstēšana.

Mērķtiecīga datortomogrāfija galvenokārt tiek izmantota pacientiem ar noteiktu diagnozi un noteiktu patoloģiskā procesa raksturu, piemēram, lai precizētu tilpuma veidojuma kontūru, nekrozes klātbūtni tajā, apkārtējo plaušu audu stāvokli utt.

Datortomogrāfijai ir ievērojamas priekšrocības salīdzinājumā ar parasto rentgenoloģisko izmeklēšanu, jo tā ļauj atklāt smalkākas patoloģiskā procesa detaļas. Tāpēc indikācijas DT metodes izmantošanai klīniskajā praksē principā ir diezgan plašas. Vienīgais būtiskais faktors, kas ierobežo metodes izmantošanu, ir tās augstās izmaksas un zemā pieejamība dažām medicīnas iestādēm. Ņemot to vērā, var piekrist vairāku pētnieku viedoklim, ka "vispārīgākās plaušu DT indikācijas rodas gadījumos, kad parastā rentgena izmeklējuma informācijas saturs nav pietiekams, lai noteiktu galīgo diagnozi, un DT rezultāti spēj ietekmēt ārstēšanas taktiku".

Pacientiem ar pneimoniju datortomogrāfijas (KT) nepieciešamība ir aptuveni 10%. Ar KT infiltratīvās izmaiņas plaušās tiek atklātas agrīnākās slimības stadijās.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vispārēja klīniskā asins analīze pneimonijas noteikšanai

Visiem stacionāriem un ambulatoriem pacientiem ar pneimoniju obligātajā izmeklēšanas plānā ir iekļauta vispārēja klīniskā asins analīze. Vislielākā diagnostiskā vērtība ir leikocītu skaita noteikšanai, leikocītu formulas un ESR noteikšanai.

Leikocītu skaits

Parasti kopējais leikocītu skaits ir (4,0–8,8) x 109 ^/ l.

Leikocitoze ir raksturīga lielākajai daļai pacientu ar bakteriālu pneimoniju. Tā norāda uz paātrinātu leikocītu nobriešanu asinsrades orgānos daudzu dabisko leikopoēzes stimulatoru ietekmē: iekaisuma fizikāli ķīmiskiem faktoriem, tostarp iekaisuma mediatoriem, audu sabrukšanas produktiem, hipoksēmiju, veidotiem imūnkompleksiem, dažām toksiskām vielām, hipofīzes-virsnieru sistēmas pastiprinātu darbību, kas kontrolē leikocītu nobriešanas procesu, un citiem. Lielākā daļa šo faktoru ir dabiski signāli leikocītu aizsargfunkciju aktivizēšanai.

Leikocitoze pacientiem ar pneimoniju vairumā gadījumu atspoguļo apmierinošu kaulu smadzeņu hematopoēzes sistēmas reaktivitāti, reaģējot uz ārējiem un iekšējiem leikopoēzes stimulatoriem. Tajā pašā laikā leikocitoze ir diezgan jutīgs plaušu iekaisuma procesa smaguma marķieris.

Vienlaikus jāatceras, ka hlamīdiju izraisītu pneimoniju gadījumā vairumā gadījumu novēro mērenu leikopēniju (leikocītu skaita samazināšanās līdz mazāk nekā 4,0 x 10°/l). Mikoplazmas pneimoniju gadījumā kopējais leikocītu skaits parasti saglabājas normāls (apmēram 8,0 x 109 ^/ l), lai gan leikocitoze vai leikopēnija tiek noteikta 10–15% gadījumu. Visbeidzot, vīrusu infekcijas parasti pavada ESR palielināšanās un normāls vai samazināts leikocītu skaits (leikopēnija).

Visos citos bakteriālas pneimonijas gadījumos, ko izraisa pneimokoki, streptokoki, stafilokoki, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa u.c., leikopēnijas parādīšanās parasti norāda uz ievērojamu leikopoēzes nomākšanu asinsrades orgānos un ir ļoti nelabvēlīga prognostiska pazīme. Tas biežāk novērojams gados vecākiem cilvēkiem, nogurušiem un novājinātiem pacientiem, kas saistīts ar imunitātes un organisma vispārējās rezistences samazināšanos. Turklāt jāatceras, ka leikopēnija var būt saistīta ar noteiktu zāļu (antibiotiku, citostatisko līdzekļu, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu u.c.) lietošanu un autoimūniem procesiem, kas jo īpaši sarežģī pneimonijas gaitu.

Leikocitoze ir raksturīga lielākajai daļai pacientu ar bakteriālu pneimoniju. Izņēmumi ir hlamīdiju un mikoplazmas izraisīta pneimonija, kā arī lielākā daļa vīrusu infekciju, kurās var novērot mērenu leikopēniju vai normālu leikocītu skaitu.

Leikopēnijas parādīšanās pacientiem ar bakteriālu pneimoniju var liecināt par ievērojamu leikopoēzes nomākšanu un ir ļoti nelabvēlīga prognostiska pazīme, kas norāda uz imunitātes un organisma vispārējās rezistences samazināšanos. Turklāt leikopēnija var attīstīties ārstēšanas laikā ar antibiotikām, citostatiskiem līdzekļiem un nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.

Leikocītu formula

Leikocītu skaits ir dažādu veidu leikocītu procentuālā attiecība perifērajās asinīs. Leikocītu skaitu aprēķina, izmantojot iegremdēšanas mikroskopiju no iekrāsotām uztriepēm, kas iekrāsotas ar Romanovska-Gīmzas metodi vai citām metodēm.

Dažādu leikocītu veidu diferenciācijai un leikocītu formulas aprēķināšanai nepieciešamas labas zināšanas par dažādu leikocītu morfoloģiskajām iezīmēm un hematopoēzes vispārējo shēmu. Hematopoēzes mieloīdo sēriju pārstāv granulocītu, megakariocītu, monocītu un eritrocītu hematopoētisko līniju šūnas.

Granulocīti ir asins šūnas, kuru raksturīgākā morfoloģiskā iezīme ir citoplazmas izteikta granularitāte (neitrofīla, eozinofila vai bazofila). Šīm šūnām ir kopīgs sencis un viena evolūcija līdz promielocītu stadijai, pēc kuras granulocīti pakāpeniski diferencējas neitrofilos, eozinofilos un bazofilos, kas būtiski atšķiras viens no otra pēc savas struktūras un funkcijas.

Neitrofiliem ir bagātīga, smalka, putekļiem līdzīga granulācija rozīgi violetā krāsā. Nobriedušiem eozinofiliem raksturīga liela granulācija, tie aizņem visu citoplazmu un tiem ir koši sarkana krāsa ("vaļu ikri"). Bazofilu granulācija ir liela, neviendabīga, tumši violeta vai melna.

Jaunām nenobriedušām granulocītu šūnām (mieloblastu, promielocītu, neitrofilo, eozinofīlo un bazofīlo mielocītiem un megamielocītiem) ir lielāks izmērs, tām ir liels apaļš vai nedaudz ieliekts kodols ar smalkāku rakstu un gaišāku krāsu. To kodolos bieži ir kodoliņi.

Nobrieduši granulocīti (joslveida un segmentētie) ir mazāki, to kodoli ir tumšākas krāsas un izskatās kā izliekti stieņi vai atsevišķi segmenti, kas savienoti ar kodola vielas "pavedienu". Kodolos nav kodoliņu.

Monocītiskās līnijas šūnām raksturīga gaiši zila vai pelēcīga citoplazmas krāsa, kurai nav izteiktas granularitātes, kas raksturīga granulocītiem. Citoplazmā var atrast tikai atsevišķas mazas azurofilas granulas, kā arī vakuolas. Monocītiskās sērijas nenobriedušām šūnām (monoblastiem, promonocītiem) kodols ir liels, aizņemot lielāko daļu šūnas. Nobriedusi monocīta kodols ir mazāks un izskatās kā tauriņš vai sēne, lai gan tas bieži var iegūt diezgan dīvainas formas.

Limfoīdā hematopoētiskā dīgļa (limfoblastu, prolimfocītu un limfocītu) šūnām raksturīgs ļoti liels, apaļš, dažreiz pupiņu formas kodols ar blīvu struktūru, kas aizņem gandrīz visu šūnu. Zilā vai gaiši zilā krāsā esošā citoplazma atrodas šaurā joslā ap kodolu. Tai nav specifiskas granulācijas, tāpēc limfocītus kopā ar monocītiem sauc par agranulocītiem. Parasti, kā zināms, perifērajās asinīs ir atrodamas tikai nobriedušas leikocītu šūnas:

• segmentēti neitrofili, eozinofili un bazofili;
• joslu neitrofili (dažreiz eozinofīli);
• monocīti;
• limfocīti.

Leikocītu deģeneratīvās formas

Papildus iepriekš aprakstītajām šūnām pneimonijas, infekciju un strutainu iekaisuma slimību gadījumā ir sastopamas tā sauktās leikocītu preģeneratīvās formas. Visbiežāk tiek atklātas šādas formas

1. Neitrofili ar toksisku granularitāti un citoplazmas vakuolizāciju. Neitrofilu toksiskā granularitāte rodas citoplazmas olbaltumvielu koagulācijas rezultātā infekcijas vai toksiska aģenta ietekmē. Šādos gadījumos papildus neitrofiliem raksturīgajai smalkajai, delikātajai granularitātei citoplazmā parādās lielas, rupjas, bazofili iekrāsotas granulas un vakuolas. Neitrofilu un monocītu citoplazmas toksiskā granularitāte un vakuolizācija bieži rodas smagas pneimonijas gadījumā, piemēram, smagas pneimokoku lobāras pneimonijas un citu strutainu-iekaisuma slimību gadījumā, ko pavada smaga intoksikācija.
2. Hipersegmentēti neitrofili, kuru kodols sastāv no 6 vai vairāk segmentiem, ir sastopami B12-folāta deficīta anēmijā, leikēmijā, kā arī dažās infekcijās un strutainās-iekaisuma slimībās, atspoguļojot tā saukto neitrofilu kodola nobīdi pa labi.
3. Limfocītu deģeneratīvas izmaiņas piknotiska kodola formā, dažreiz ar divdaivu struktūru, un vāja citoplazmas attīstība vai neesamība
4. Netipiskas mononukleārās šūnas ir šūnas, kas apvieno dažas limfocītu un monocītu morfoloģiskās pazīmes: tās ir lielākas par normāliem limfocītiem, bet nesasniedz monocītu izmērus, lai gan satur monocītu kodolu. Morfoloģijas ziņā limfomonocīti atgādina blastu šūnas un bieži sastopami infekciozās mononukleozes gadījumā.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rezultātu interpretācija

Leikocītu formula veseliem cilvēkiem

	Granulocīti				Agranulocīti
	Neitrofili		Eozinofīli	Bazofili	Limfocīti	Monocīti
	Stieņu kodolieroči	Segmentēts kodols
% no kopējā leikocītu skaita	1–6%	47–72%	0,5–5%	0–1%	19–37%	3–11%
Absolūtais daudzums (nx 109 / l)	0,04–0,3	2,0–5,5	0,02–0,3	0–0,65	1,2–3,0	0,09–0,6

Dažādos patoloģiskos apstākļos, tostarp pneimonijā, var rasties sekojošais:

• leikocītu formulas izmaiņas (jebkura veida leikocītu palielināšanās vai samazināšanās);
• dažādu deģeneratīvu izmaiņu parādīšanās nobriedušu leikocītu šūnu (neitrofilu, limfocītu un monocītu) kodolā un citoplazmā;
• jaunu nenobriedušu leikocītu parādīšanās perifēriskajā asinīs.

Lai pareizi interpretētu izmaiņas leikocītu formulā, ir jānovērtē ne tikai dažādu leikocītu veidu procentuālās attiecības, bet arī to absolūtais saturs 1 litrā asiņu. Tas ir saistīts ar faktu, ka atsevišķu leikocītu veidu procentuālās izmaiņas ne vienmēr atbilst to patiesajam pieaugumam vai samazinājumam. Piemēram, leikopēnijas gadījumā, ko izraisa neitrofilu skaita samazināšanās, asinīs var konstatēt limfocītu un monocītu procentuālās daļas relatīvu pieaugumu, savukārt to absolūtais skaits faktiski būs normāls.

Ja līdz ar atsevišķu leikocītu veidu procentuālo pieaugumu vai samazinājumu tiek novērotas atbilstošas izmaiņas to absolūtajā saturā 1 litrā asiņu, mēs runājam par to absolūtajām izmaiņām. Šūnu ar normālu absolūto saturu asinīs procentuālā daudzuma palielināšanās vai samazināšanās atbilst relatīvo izmaiņu jēdzienam.

Apsvērsim dažu leikocītu formulas izmaiņu diagnostisko nozīmi, kas visbiežāk rodas klīniskajā praksē, tostarp pacientiem ar pneimoniju.

Neitrofilija — neitrofilu skaita palielināšanās virs 6,0 x 109 ^/ l — atspoguļo organisma unikālo aizsardzību, reaģējot uz daudziem eksogēniem un endogēniem faktoriem. Visbiežāk sastopamie (bet ne vienīgie) neitrofīlijas cēloņi, vairumā gadījumu kombinējot ar leikocitozi, ir:

1. Akūtas infekcijas (bakteriālas, parazitāras, sēnīšu, riketsiālas u.c.).
2. Akūti iekaisuma un strutaini procesi (pneimonija, sepse, abscess, eksudatīvs pleirīts, pleiras empiēma un daudzi citi).
3. Slimības, ko pavada nekroze, sabrukšana un audu bojājumi.
4. Reibums.

Novērtējot neitrofilo nobīdes diagnostisko un prognostisko nozīmi, ir svarīgi noteikt nenobriedušu un nobriedušu neitrofilo formu procentuālo attiecību. Šim nolūkam tiek aprēķināts neitrofilo nobīdes kodolindekss - mielocītu, metamielocītu un joslveida neitrofilu satura attiecība pret segmentētajiem neitrofiliem.

Kodola nobīdes indekss = mielocīti + metamielocīti + joslveida/segmentēts

Parasti kodola nobīdes indekss ir 0,05–0,1.

• Kreisā asins formulas nobīde ir joslveida neitrofilu skaita palielināšanās perifērajās asinīs un (retāk) neliela skaita nenobriedušu granulocītu (metamielocītu, mielocītu un pat atsevišķu mieloblastu) parādīšanās, kas norāda uz ievērojamu kaulu smadzeņu kairinājumu un leikopoēzes paātrināšanos. Neitrofilu nobīdes kodolindekss šajā gadījumā pārsniedz 0,1.
• Asins formulas nobīde pa labi ir nobriedušu segmentētu neitrofilu skaita palielināšanās perifērajās asinīs, hipersegmentētu neitrofilu parādīšanās un joslveida neitrofilu samazināšanās vai izzušana. Kodola nobīdes indekss ir mazāks par 0,05.

Lielākajai daļai pacientu ar pneimoniju, akūtām infekcijām, strutainām-iekaisuma un citām slimībām, ko pavada neitrofilija, asins formulas nobīde pa kreisi aprobežojas tikai ar joslu neitrofilu skaita palielināšanos (hiporeģeneratīva kodola nobīde), kas kombinācijā ar mērenu leikocitozi parasti norāda uz relatīvi vieglu infekciju vai ierobežotu strutainu-iekaisuma procesu un labu organisma rezistenci.

Smagos slimības gadījumos un saglabājoties organisma rezistencei, tiek novērota asins formulas nobīde uz metamielocītiem, mielocītiem un (retāk) uz mieloblastiem (hiperreģeneratīva kodola nobīde pa kreisi), kas kombinācijā ar augstu leikocitozi un neitrofiliju tiek apzīmēta kā mieloīdā tipa leikēmoīda reakcija, jo tā atgādina asins ainu mieloleikēmijas gadījumā. Šīs izmaiņas parasti pavada hipo- un aneozinofīlija, relatīva limfopēnija un monocitopēnija.

Neitrofilija ar deģeneratīvu kodola nobīdi pa kreisi, kas izpaužas kā neitrofilu nenobriedušu formu palielināšanās un deģeneratīvi izmainītu segmentētu neitrofilu parādīšanās perifērajās asinīs (toksiska granularitāte, kodolu piknoze, citoplazmas vakuolizācija), tiek novērota arī smagas pneimonijas, strutainu-iekaisuma slimību un endogēnas intoksikācijas gadījumā un norāda uz kaulu smadzeņu funkcionālās aktivitātes nomākšanu.

Neitrofilija ar izteiktu asins formulas nobīdi pa kreisi kombinācijā ar nelielu leikocitozi vai leikopēniju parasti norāda uz smagu patoloģiskā procesa gaitu un vāju organisma rezistenci. Bieži vien šāda asins aina tiek novērota gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, kā arī novājinātiem un izsmeltiem pacientiem.

Neitrofilija ar kodola nobīdi pa labi (segmentētu un hiperpigmentētu neitrofilu palielināšanās, joslu neitrofilu samazināšanās vai izzušana) parasti norāda uz labu, atbilstošu kaulu smadzeņu hematopoēzes aizsargājošu reakciju pret infekciju vai iekaisumu un labvēlīgu slimības gaitu.

Daudzu pneimoniju, kā arī infekciozu, ģeneralizētu strutainu-iekaisuma, deģeneratīvu un citu slimību smaga gaita ar saglabātu organisma rezistenci bieži vien ir saistīta ar izteiktu neitrofiliju, leikocitozi un hiperreģeneratīvu asins formulas nobīdi pa kreisi.

Neitrofilu deģeneratīvu formu parādīšanās perifērajās asinīs (toksiska granularitāte, kodolu piknoze un citas izmaiņas), kā arī izteikta neitrofīlija un kodola nobīde pa kreisi kombinācijā ar nelielu leikocitozi vai leikopēniju vairumā gadījumu liecina par kaulu smadzeņu funkcionālās aktivitātes nomākšanu, organisma rezistences samazināšanos un ir ļoti nelabvēlīgas pazīmes.

Neitropēnija - neitrofilu skaita samazināšanās zem 1,5 x 109 ^/ l - norāda uz kaulu smadzeņu hematopoēzes funkcionālu vai organisku nomākšanu vai intensīvu neitrofilu destrukciju antivielu pret leikocītiem, cirkulējošiem imūnkompleksiem vai toksiskiem faktoriem (autoimūnas slimības, audzēji, leikēmijas aleikēmiskās formas, noteiktu medikamentu iedarbība, hipersplenisms utt.) ietekmē. Jāņem vērā arī neitrofilu īslaicīgas pārdales iespējamība asinsvadu gultnē, ko var novērot, piemēram, šoka gadījumā. Neitropēnija parasti tiek kombinēta ar kopējā leikocītu skaita samazināšanos - leikopēniju.

Visbiežāk sastopamie neitropēnijas cēloņi ir:

1. Infekcijas: vīrusu (gripa, masalas, masaliņas, vējbakas, infekciozais hepatīts, AIDS), dažas bakteriālas (vēdertīfs, paratifoīds, bruceloze), riketsiālas (tīfs), protozoālas (malārija, toksoplazmoze).
2. Citas akūtas un hroniskas infekcijas un iekaisuma slimības, kas rodas smagā formā un/vai iegūst ģeneralizētu infekciju raksturu
3. Dažu medikamentu (citostatisko līdzekļu, sulfonamīdu, pretsāpju līdzekļu, pretkrampju līdzekļu, antitireoīdo zāļu utt.) iedarbība.

Neitropēnija, īpaši kombinējot ar neitrofilo nobīdi pa kreisi un attīstoties uz strutainu-iekaisuma procesu fona, kuriem neitrofīlija ir raksturīga, liecina par ievērojamu organisma rezistences samazināšanos un nelabvēlīgu slimības prognozi. Šāda kaulu smadzeņu hematopoēzes reakcija pacientiem ar pneimoniju ir visizplatītākā nogurušiem, novājinātiem pacientiem, kā arī gados vecākiem un seniliem cilvēkiem.

Eozinofīlija - eozinofilu skaita palielināšanās perifērajās asinīs vairāk nekā par 0,4 x 10 ^e / l - visbiežāk ir patoloģisku procesu sekas, kuru pamatā ir antigēnu-antivielu kompleksu veidošanās vai slimības, ko pavada autoimūnas procesi vai eozinofilā hematopoētiskā dīgļa proliferācija kaulu smadzenēs:

1. Alerģiskas slimības (bronhiālā astma, nātrene, siena drudzis, angioneirotiskā tūska, seruma slimība, zāļu slimība).
2. Parazitārās invāzijas (trihineloze, ehinokokoze, opisthorhoze, askaridoze, difilobotrioze, giardiāze, malārija utt.).
3. Saistaudu slimības (periarterīts nodoza, reimatoīdais artrīts, sklerodermija, sistēmiskā sarkanā vilkēde).
4. Nespecifisks čūlainais kolīts.
5. Ādas slimības (dermatīts, ekzēma, pemfigus, ķērpji utt.).
6. Asins slimības (limfogranulomatoze, eritremija, hroniska mieloleikoze).
7. Eozinofīla plaušu infiltrācija.
8. Leflera fibroplastisks sienas endokardīts.

Mērena eozinofilija bieži attīstās pacientu atveseļošanās periodā ar pneimoniju un citām akūtām infekcijas un iekaisuma slimībām ("atveseļošanās sarkanais rītausmas"). Šādos gadījumos eozinofiliju parasti kombinē ar iepriekš novērotās neitrofīlijas un leikocitozes samazināšanos.

Eozinopēnija - eozinofilu samazināšanās vai izzušana perifērajās asinīs - bieži tiek konstatēta infekcijas un strutainas-iekaisuma slimībās, un kopā ar leikocitozi, neitrofiliju un kodola asins formulas nobīdi pa kreisi ir svarīga laboratorijas pazīme, kas liecina par aktīvu iekaisuma procesu un normālu (adekvātu) kaulu smadzeņu hematopoēzes reakciju uz iekaisumu.

Eozinopēnija, kas konstatēta pacientiem ar pneimoniju un strutainām-iekaisuma slimībām kombinācijā ar neitropēniju, leikopēniju un asins formulas nobīdi pa kreisi, parasti atspoguļo organisma rezistences samazināšanos un ir ļoti nelabvēlīga prognostiska zīme.

Bazofilija — bazofilu skaita palielināšanās asinīs — klīniskajā praksē ir diezgan reta, tostarp pneimonija. Starp slimībām, ko visbiežāk pavada bazofilija, var izdalīt sekojošo:

1. Mieloproliferatīvas slimības (hroniska mieloleikoze, mielofibroze ar mieloīdo metaplāziju, patiesa policitēmija - Vakēza slimība);
2. Hipotireoze (miksedēma);
3. Limfograiulomatoze;
4. Hroniska hemolītiskā anēmija.

Bazofilu neesamībai perifērajās asinīs (bazopēnijai) nav diagnostiskas vērtības. To dažreiz atklāj hipertireoīdisma, akūtu infekciju gadījumā, pēc kortikosteroīdu lietošanas.

Limfocitoze ir limfocītu skaita palielināšanās perifērajās asinīs. Klīniskajā praksē biežāk sastopama relatīvā limfocitoze, t. i., limfocītu procentuālā daudzuma palielināšanās ar normālu (vai pat nedaudz samazinātu) absolūto skaitli. Relatīvā limfocitoze tiek atklāta visās slimībās, ko pavada absolūtā neitropēnija un leikopēnija, tostarp vīrusu infekcijās (gripa), strutaini iekaisīgās slimībās, kas rodas uz samazinātas organisma rezistences un neitropēnijas fona, kā arī vēdertīfā, brucelozē, leišmaniozē, agranulocitozē utt.

Absolūts limfocītu skaita pieaugums asinīs par vairāk nekā 3,5 x 109 ^/ l (absolūtā limfocitoze) ir raksturīgs vairākām slimībām:

1. Akūtas infekcijas (tostarp tā sauktās bērnības infekcijas: garais klepus, masalas, masaliņas, vējbakas, skarlatīna, infekciozā mononukleoze, cūciņas, akūta infekciozā limfocitoze, akūts vīrusu hepatīts, citomegalovīrusa infekcija utt.).
2. Tuberkuloze.
3. Hipertireoze.
4. Akūta un hroniska limfoleikoze.
5. Limfosarkoma.

Pretēji izplatītajam uzskatam, limfocitozi strutainu-iekaisuma slimību un pneimonijas gadījumā nevar uzskatīt par ticamu laboratorisku pazīmi, kas liecina par imūnsistēmas kompensējošu reakciju un atveseļošanās sākumu. Limfocitopēnija ir limfocītu skaita samazināšanās perifērajās asinīs. Relatīvā limfocitopēnija tiek novērota šādās slimībās un tādā patoloģiskā procesa attīstības stadijā, ko raksturo absolūts neitrofilu skaita pieaugums (neitrofilija): dažādas infekcijas, strutainas-iekaisuma slimības, pneimonija. Tāpēc vairumā gadījumu šādai relatīvajai limfocitopēnijai nav patstāvīgas diagnostiskas un prognostiskas vērtības.

Absolūta limfocitopēnija ar limfocītu skaita samazināšanos zem 1,2 x 109 ^/ l var liecināt par imunitātes T-sistēmas deficītu (imūndeficītu) un prasa rūpīgāku imunoloģisko asins analīzi, tostarp humorālās šūnu imunitātes rādītāju un leikocītu fagocitārās aktivitātes novērtējumu.

Monocitoze var būt arī relatīva un absolūta.

Relatīvā monocitoze bieži tiek konstatēta slimībās, kas rodas ar absolūtu neitropēniju un leikopēniju, un tās neatkarīgā diagnostiskā vērtība šajos gadījumos ir maza.

Vispirms jānovērtē absolūtā monocitoze, kas konstatēta dažās infekcijās un strutainos-iekaisuma procesos, paturot prātā, ka monocītu-makrofāgu sērijas galvenās funkcijas ir:

1. Aizsardzība pret noteiktām mikroorganismu klasēm.
2. Mijiedarbība ar antigēniem un limfocītiem atsevišķos imūnās atbildes posmos.
3. Bojātu vai novecojušu šūnu iznīcināšana.

Absolūtā monocitoze rodas šādās slimībās:

1. Dažas infekcijas (infekciozā mononukleoze, subakūts septisks endokardīts, vīrusu, sēnīšu, riketsiālas un protozoālas infekcijas).
2. Ilgstošas strutainas-iekaisuma slimības.
3. Granulomatozas slimības (aktīva tuberkuloze, bruceloze, sarkoidoze, čūlainais kolīts utt.).
4. Asins slimības: akūta mieloleikoze, hroniska mieloleikoze, mieloma, limfogranulomatoze, citas limfomas, aplastiska anēmija.

Pirmajos trīs gadījumos (infekcijas, strutainas-iekaisuma slimības) absolūtā monocitoze var liecināt par izteiktu imūnprocesu attīstību organismā.

Monocitonija - monocītu samazināšanās vai pat pilnīga neesamība perifērajās asinīs - bieži attīstās smagos pneimonijas, infekcijas un strutainu-iekaisuma slimību gadījumos.

Leikēmoīdās reakcijas ir hematopoētiskās sistēmas patoloģiskas reakcijas, ko pavada jaunu nenobriedušu leikocītu parādīšanās perifērajās asinīs, kas norāda uz ievērojamu kaulu smadzeņu kairinājumu un leikopoēzes paātrināšanos. Šādos gadījumos asins aina ārēji atgādina izmaiņas, kas konstatētas leikēmijas gadījumā. Leikēmoīdās reakcijas bieži tiek kombinētas ar izteiktu leikocitozi, lai gan retākos gadījumos tās var attīstīties uz normāla leikocītu skaita vai pat leikopēnijas fona.

Izšķir 1) mieloīdā tipa, 2) limfātiskā (jeb monocītu-limfātiskā) tipa un 3) eozinofilā tipa leikēmiskās reakcijas.

Mieloīdā tipa leikēmoīdo reakciju pavada asins formulas maiņa uz metamielocītiem, mielocītiem un mieloblastiem, un to novēro smagu infekcijas, strutainu-iekaisuma, septisku, deģeneratīvu un citu slimību un intoksikāciju gadījumos, kam raksturīga neitrofilu hiperreģeneratīva kodola nobīde pa kreisi. Īpaši smaga un prognostiski nelabvēlīga pazīme šajās slimībās ir leikēmoīdās reakcijas kombinācija ar normālu vai samazinātu leikocītu un neitrofilu skaitu (leikopēnija un neitropēnija).

Eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESR)

ESR noteikšana balstās uz eritrocītu īpašību nosēsties trauka apakšā gravitācijas ietekmē. Šim nolūkam parasti izmanto T. P. Pančenkova mikrometodi. ESR nosaka 1 stundu pēc pētījuma sākuma pēc plazmas kolonnas lieluma virs nosēdušajiem eritrocītiem. Parasti ESR vīriešiem ir 2–10, bet sievietēm – 4–15 mm stundā.

Eritrocītu aglomerācijas un to sedimentācijas mehānisms ir ārkārtīgi sarežģīts un atkarīgs no daudziem faktoriem, galvenokārt no asins plazmas kvalitatīvā un kvantitatīvā sastāva, kā arī no pašu eritrocītu fizikāli ķīmiskajām īpašībām.

Kā zināms, visbiežākais paaugstināta ESR cēlonis ir rupji dispersu olbaltumvielu (fibrinogēna, a-, beta- un gamma-globulīnu, paraproteīnu) satura palielināšanās plazmā, kā arī albumīnu satura samazināšanās. Lieli dispersām olbaltumvielām ir mazāks negatīvais lādiņš. Adsorbējoties uz negatīvi lādētiem eritrocītiem, tie samazina to virsmas lādiņu un veicina eritrocītu konverģenci un to ātrāku aglomerāciju.

ESR palielināšanās ir viena no raksturīgajām pneimonijas laboratoriskajām pazīmēm, kuras tiešais cēlonis ir rupji izkliedētu globulīnu frakciju (parasti a-, beta- un gamma frakciju), fibrinogēna un citu akūtas iekaisuma fāzes olbaltumvielu uzkrāšanās asinīs. Šajā gadījumā tiek novērota zināma korelācija starp plaušu audu iekaisuma smagumu un ESR palielināšanās pakāpi.

Vienlaikus jāatceras, ka ESR palielināšanās, lai arī diezgan jutīga, ir nespecifisks hematoloģisks indikators, kura palielināšanās var būt saistīta ne tikai ar iekaisumu, bet arī ar jebkuru patoloģisku procesu, kas izraisa smagu disproteinēmiju (saistaudu slimības, hemoblastozes, audzēji, anēmija, audu nekroze, aknu un nieru slimības utt.).

No otras puses, pacientiem ar pneimoniju ESR var nepalielināties, ja vienlaikus notiek asiņu sabiezēšana (paaugstināta viskozitāte) vai pH samazināšanās (acidoze), kas, kā zināms, izraisa sarkano asinsķermenīšu aglomerācijas samazināšanos.

Turklāt dažu vīrusu infekciju agrīnās stadijās ESR arī nepalielinās, kas zināmā mērā var izkropļot pētījuma rezultātus pacientiem ar vīrusu-baktēriju pneimoniju.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bioķīmiskā asins analīze pneimonijas noteikšanai

Bioķīmisko asins analīžu rezultātu izvērtēšanai pacientiem ar pneimoniju, īpaši dinamikā - slimības attīstības procesā, ir liela diagnostiskā un prognostiskā vērtība. Dažādu bioķīmisko parametru izmaiņas, kas vairumā gadījumu ir nespecifiskas, ļauj spriest par vielmaiņas traucējumu raksturu un pakāpi gan visā organismā, gan atsevišķos orgānos. Šīs informācijas salīdzinājums ar slimības klīnisko ainu un citu laboratorisko un instrumentālo pētījumu metožu rezultātiem ļauj novērtēt aknu, nieru, aizkuņģa dziedzera, endokrīno orgānu, hemostāzes sistēmas funkcionālo stāvokli un bieži vien - veidot priekšstatu par patoloģiskā procesa būtību, iekaisuma aktivitāti un savlaicīgi atpazīt vairākas pneimonijas komplikācijas.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Olbaltumvielas un olbaltumvielu frakcijas

Īpaši svarīgi ir noteikt olbaltumvielas un to frakcijas pacientiem ar pneimoniju, galvenokārt, lai novērtētu iekaisuma procesa aktivitāti. Veselam cilvēkam plazmā olbaltumvielu koncentrācija svārstās no 65 līdz 85 g/l. Lielāko daļu no kopējā plazmas olbaltumvielu daudzuma (apmēram 90%) veido albumīns, globulīns un fibrinogēns.

Albumīni ir visviendabīgākā vienkāršo olbaltumvielu frakcija, kas gandrīz pilnībā tiek sintezēta aknās. Apmēram 40% albumīnu atrodas plazmā un 60% starpšūnu šķidrumā. Albumīnu galvenās funkcijas ir uzturēt koloīdosmotisko (onkotisko) spiedienu, kā arī piedalīties daudzu endogēnu un eksogēnu vielu (brīvo taukskābju, bilirubīna, steroīdo hormonu, magnija jonu, kalcija, antibiotiku u.c.) transportēšanā.

Seruma globulīnus pārstāv četras frakcijas (a1, a2, beta un gamma), no kurām katra nav homogēna un satur vairākus proteīnus, kas atšķiras pēc to funkcijām.

α1-globulīnu sastāvā parasti ietilpst divi proteīni, kuriem ir vislielākā klīniskā nozīme:

• α1-antitripsīns, kas ir vairāku proteāžu (tripsīna, himotripsīna, kallikreīna, plazmīna) inhibitors;
• α1-glikoproteīns, kas iesaistīts progesterona un testosterona transportēšanā, saistoties ar nelielu daudzumu šo hormonu.
• a2-globulīnus pārstāv šādi proteīni:
• a2-makroglobulīns ir vairāku proteolītisko enzīmu (tripsīna, himotripsīna, trombīna, plazmīna, kallikreīna) inhibitors, kas tiek sintezēts ārpus aknām;
• haptoglobīns ir olbaltumviela, kas saistās ar brīvo hemoglobīnu A un transportē to retikuloendoteliālās sistēmas šūnās;
• ceruloplazmīns - piemīt oksidāzes aktivitāte un oksidē divvērtīgo dzelzi trīsvērtīgā dzelzī, kas nodrošina tā transportēšanu ar transferīna palīdzību;
• Apoproteīni A, B un C, kas ir daļa no lipoproteīniem.

Globulīna frakcija satur arī vairākus proteīnus:

• transferīns ir proteīns, kas iesaistīts trīsvērtīgā dzelzs transportēšanā;
• hemopeksīns ir brīvā hēma un porfirīna nesējs, saistās ar hēmu saturošiem hromoproteīniem (hemoglobīnu, mioglobīnu, katalāzi) un nogādā tos aknu RES šūnās;
• lipoproteīni;
• daļa no imūnglobulīniem;
• Daži komplementa olbaltumvielu komponenti.

Gamma globulīni ir imūnglobulīni, kas darbojas kā antivielas, kas organismā rodas, reaģējot uz dažādu vielu ar antigēnu aktivitāti ievadīšanu; mūsdienu metodes ļauj atšķirt vairākas imūnglobulīnu klases (IgG, IgA, IgM, IgD un IgE).

Fibrinogēns ir būtiska asins koagulācijas sistēmas sastāvdaļa (I faktors). Tas veido asins recekļa – trīsdimensiju tīkla, kurā ir iesprostotas asins šūnas, – pamatu.

Kopējais seruma olbaltumvielu saturs veselam cilvēkam svārstās no 65 līdz 85 g/l, bet albumīns - no 35 līdz 50 g/l. Jāuzsver, ka dažādās klīniskajās laboratorijās, kurās tiek izmantoti dažādi automātiskie analizatori un olbaltumvielu frakciju noteikšanas metodes, standarti var nedaudz atšķirties no tabulā norādītajiem.

Asins seruma olbaltumvielu frakciju normālās vērtības (%)

Olbaltumvielu frakcijas	Elektroforēze uz celulozes acetāta plēvēm		Elektroforēze uz papīra
	Krāsošana
	Crimson C	Bromfenola zilais
Albumīns	52 (46,9–61,4)	58 (53,9–62,1)	50–70
A1-globulīni	3,3 (2,2–4,2)	3,9 (2,7–5,1)	3–6
A2-globulīni	9,4 (7,9–10,9)	8,8 (7,4–10,2)	9.–15.
Beta globulīni	14,3 (10,2–18,3)	13,0 (11,7–15,3)	8.–18.
Y-globulīni	21,4 (17,6–25,4)	18,5 (15,6–21,4)	15.–25. gads

Albumīna-globulīna attiecība (A/G) parasti ir 1,2–1,8.

Globulīna frakciju satura izmaiņas, kas ir ļoti raksturīgas jebkuram akūtam vai hroniskam iekaisumam, parasti tiek konstatētas arī pacientiem ar pneimoniju,

Visbiežāk tiek novērots a1 un a2 globulīnu frakciju satura pieaugums. Tas ir saistīts ar faktu, ka a-globulīni ietver tā sauktos akūtās fāzes proteīnus (a1 antitripsīnu, a1 glikoproteīnu, a2 makroglobulīnu, haptoglobulīnu, ceruloplazmīnu, seromukoīdu, C-reaktīvo proteīnu), kas dabiski palielinās jebkura iekaisuma procesa laikā organismā. Turklāt a-globulīnu satura pieaugums tiek novērots ar ievērojamiem audu bojājumiem un sabrukšanu (distrofiskiem, nekrotiskiem procesiem), ko pavada šūnu destruktija un audu proteāžu, kallikreīna, trombīna, plazmīna u.c. izdalīšanās, kas dabiski noved pie to dabisko inhibitoru (a1 antitripsīna, a1 glikoproteīna, a2 makroglobulīna u.c.) satura pieauguma. Audu bojājumi noved arī pie patoloģiskā C-reaktīvā proteīna izdalīšanās, kas ir šūnu sadalīšanās produkts un ir daļa no globulīnu a1 frakcijas.

Beta-globulīna frakcijas palielināšanās parasti tiek novērota akūtu un hronisku slimību gadījumā, ko pavada imūnglobulīnu satura palielināšanās asinīs (parasti vienlaikus ar γ-globulīnu satura palielināšanos), tostarp infekcijas, hroniski iekaisuma procesi bronhos, aknu ciroze, saistaudu slimības, ļaundabīgi audzēji, autoimūnas un alerģiskas slimības.

Y-globulīna frakcijas palielināšanās ir novērojama slimībās, ko pavada imūnprocesu pastiprināšanās, jo y-globulīna frakcija galvenokārt sastāv no imūnglobulīniem: hronisku infekciju, hronisku aknu slimību (hroniska hepatīta un aknu cirozes), autoimūnu slimību (tostarp saistaudu slimību - reimatoīdā artrīta, sistēmas sarkanās vilkēdes u.c.), hronisku alerģisku slimību (bronhiālās astmas, atkārtotas nātrenes, zāļu izraisītu slimību, atopiskā dermatīta un ekzēmas u.c.) gadījumā. Y-globulīna frakcijas palielināšanās ir iespējama arī pneimonijas, īpaši ilgstošas, gadījumā.

Akūtas fāzes olbaltumvielas

Papildus aprakstītajām izmaiņām olbaltumvielu frakcijās pacientiem ar pneimoniju raksturīgs tā saukto akūtās fāzes iekaisuma olbaltumvielu satura pieaugums: fibrinogēns, ceruloplazmīns, haptoglobulīns, a2-makroglobulīns, C-reaktīvais proteīns utt., kas arī pieder pie nespecifiskiem iekaisuma procesa marķieriem.

Glikoproteīni

Starp ogļhidrātus saturošajiem savienojumiem, kam ir nozīme diagnostikā, ir glikoproteīni - olbaltumvielas, kas satur relatīvi īsas ogļhidrātu ķēdes, kas sastāv no 10-20 monosaharīdiem. To koncentrācija asinīs ievērojami palielinās arī iekaisuma procesu un audu bojājumu (nekrozes) laikā.

Glikoproteīnu ogļhidrātu komponenti, kuru kvantitatīvā noteikšana veido pamatu lielākajai daļai diagnostisko testu, ietver:

1. heksozes (galaktoze, mannoze, retāk glikoze);
2. pentozes (ksiloze un arabinoze);
3. deoksicukuri (fukoze un ramnoze);
4. aminoskābju cukuri (acetilglikozamīns, acetilgalaktozamīns);
5. siālskābes ir neiramīnskābes atvasinājumi (acetilneiramīnskābes un glikolneiramīnskābes).

Klīniskajā praksē visplašāk izmantotās metodes ir siālskābju un ar olbaltumvielām saistīto heksožu kopējā daudzuma noteikšana.

Liela diagnostiska nozīme ir arī heksožu noteikšanai, kas saistītas ar tā sauktajiem seromukoīdiem. Seromukoīdi ir īpaša ogļhidrātus saturošu olbaltumvielu grupa, kas atšķiras no parastajiem glikoproteīniem ar spēju labi šķīst perhlorskābē. Šī pēdējā seromukoīdu īpašība ļauj tos identificēt no citiem glikoproteīniem, kas satur heksozes.

Parasti kopējais ar olbaltumvielām saistīto heksožu saturs plazmā vai serumā ir 5,8–6,6 mmol/l. No tiem seromukoīdi veido 1,2–1,6 mmol/l. Sialskābju koncentrācija veselīga cilvēka asinīs nepārsniedz 2,0–2,33 mmol/l. Kopējais ar olbaltumvielām saistīto heksožu, seromukoīdu un sialskābju saturs ievērojami palielinās jebkādu iekaisuma procesu un audu bojājumu (pneimonijas, miokarda infarkta, audzēju u. c.) gadījumā.

Laktātdehidrogenāze (LDH)

Laktātdehidrogenāze (LDH) (EC 1.1.1.27) ir viens no svarīgākajiem šūnu enzīmiem, kas iesaistīts glikolīzes procesā, un katalizē piruvskābes (piruvāta) reducēšanas atgriezenisko reakciju uz pienskābi (laktātu).

Kā zināms, piruvāts ir glikolīzes gala produkts. Aerobos apstākļos piruvāts tiek pakļauts oksidatīvai dekarboksilēšanai, pārvēršas par acetil-CoA un pēc tam oksidējas trikarbonskābes ciklā (Krebsa ciklā), atbrīvojot ievērojamu enerģijas daudzumu. Anaerobos apstākļos piruvāts tiek reducēts līdz laktātam (pienskābei). Šo pēdējo reakciju katalizē laktātdehidrogenāze. Reakcija ir atgriezeniska: O2 klātbūtnē laktāts atkal oksidējas līdz piruvātam.

Ar elektroforēzi vai hromatogrāfiju var noteikt 5 LDH izoenzīmus, kas atšķiras pēc to fizikāli ķīmiskajām īpašībām. Divi svarīgākie izoenzīmi ir LDH1 un LDH5. Lielākā daļa orgānu satur pilnu LDH izoenzīmu komplektu, ieskaitot frakcijas LDH2, 3, 4.

Parasti LDH aktivitāte asins serumā nepārsniedz 0,8–4,0 mmol / hxl). Jebkurš audu šūnu bojājums, kas satur lielu LDH daudzumu, ieskaitot bojājumus, kas novēroti pneimonijas laikā, izraisa LDH un tā izoenzīmu aktivitātes palielināšanos asins serumā.

Nespecifiski bioķīmiskie kritēriji iekaisuma procesam pacientiem ar pneimoniju ir:

• alfa un beta globulīnu satura palielināšanās asins serumā, un ar ievērojamāku imūnsistēmas aktivāciju un/vai procesa hroniskumu - gamma globulīnu satura palielināšanās;
• paaugstināts akūtas fāzes olbaltumvielu līmenis asinīs: fibrinogēns, ceruloplazmīns, haptoglobulīns, C-reaktīvais proteīns utt.;
• kopējo ar olbaltumvielām saistīto heksožu, seromukoīdu un siālskābju satura palielināšanās;
• paaugstināta laktātdehidrogenāzes (LDH) un tās izoenzīmu - LDH3 - aktivitāte.

Antibiotiku jutības testēšana

Jutības pret antibiotikām noteikšana balstās uz mikroorganismu augšanas novērtējumu, kas kultivēti uz cietas vai šķidras barības barotnes antibiotiku klātbūtnē. Vienkāršākā metode ir iesēt izolētās kultūras mikroorganismu suspensiju uz cietas barības barotnes (agara) virsmas Petri trauciņos. Uz trauciņu virsmas novieto diskus ar antibiotikām standarta koncentrācijās un inkubē 37,5°C temperatūrā 18 stundas. Rezultātus novērtē, ar lineālu izmērot mikrobu augšanas inhibīcijas zonas diametru.

Precīzākus datus var iegūt, izmantojot kvantitatīvās metodes, nosakot antibiotiku minimālo inhibējošo koncentrāciju (MIC). Šim nolūkam sagatavo virkni divkāršu antibiotiku atšķaidījumu šķidrā barotnē (buljonā) un pievieno 0,2 ml pētāmo mikroorganismu kultūras suspensijas ar koncentrāciju 105-106 ^mt/ ml. Visus paraugus, ieskaitot kontroles paraugu, kas nesatur antibiotikas, inkubē 37,5°C temperatūrā 24 stundas. Minimālā antibiotikas koncentrācija pēdējā mēģenē, kurā novērota pilnīga kultūras augšanas inhibīcija, atbilst zāļu MIC un atspoguļo mikroorganismu jutības pakāpi pret antibiotiku.

Atkarībā no jutības pakāpes pret antibiotikām mikroorganismus iedala trīs grupās:

1. Jūtīgi - mikroorganismi, kuru augšana tiek nomākta pie minimālās inhibējošās koncentrācijas (MIK), kas atbilst zāļu koncentrācijai asins serumā, lietojot parastās zāļu terapeitiskās devas.
2. Vidēji izturīgi - tie mikroorganismu celmi, kuru minimālā inhibējošā koncentrācija (MIC) tiek sasniegta, izrakstot maksimālās terapeitiskās antibiotiku devas.
3. Rezistenti mikroorganismi, kuru augšanu nenomāc maksimāli pieļaujamās zāļu devas.

Šāda antibiotiku jutības pakāpes noteikšana ir iespējama, izmantojot kvantitatīvas atšķaidīšanas metodes šķidrās barības vielu vidēs. Tomēr, izmantojot papīra diskus ar antibiotikām, pastāv zināma korelācija starp MIK vērtībām un mikrobu augšanas inhibīcijas zonu lielumu, kas dod pamatu izmantot šo vienkāršo un ērto metodi jutības pakāpes aptuvenai kvantitatīvai aprakstam.

Tomēr jāatceras, ka in vitro antibiotiku jutības testēšanas rezultāti ne vienmēr atbilst faktiskajai klīniskajai situācijai, īpaši jauktu infekciju, samazinātas organisma imunoloģiskās reaktivitātes, grūtību, kas rodas, mēģinot izolēt galvenā patogēna kultūru utt., gadījumā.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnozes formulēšana

Formulējot pneimonijas diagnozi, jāņem vērā:

• etioloģiskais variants;
• iekaisuma procesa lokalizācija un izplatība (segments, daiva, vienpusējs vai divpusējs bojājums);
• pneimonijas smaguma pakāpe;
• komplikāciju klātbūtne;
• slimības fāze (virsotne, izzušana, atveseļošanās, ilgstoša gaita);
• vienlaicīgas slimības.

Diagnozes formulēšanas piemēri

1. Pneimokoku lobarā pneimonija labās plaušas apakšējā daivā, smaga gaita, akūta fāze. Akūta subkompensēta elpošanas mazspēja.
2. Streptokoku pneimonija labās plaušas 6., 8., 10. segmentā, mērena smaguma pakāpe, akūta fāze. Akūtas elpošanas mazspējas sākuma stadija. Eksudatīvs pleirīts.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]