Placebo un nocebo muguras sāpju ārstēšanā

Placebo

Es, Patriks D. Vols, rokasgrāmatā par sāpēm aprakstot placebo reakciju, raksta, ka vārds "placebo" ir minēts 117. psalma 9. pantā: "Placebo Domo in regione vivorum" vakara lūgšanas pirmajā rindā. Priesteri un mūki vajāja cilvēkus, piespiežot viņus maksāt par vakara lūgšanām. Placebo bija nicinājuma izpausme pret nepopulārām un dārgām lūgšanām, kā 1625. gadā rakstīja Frānsiss Beikons: "Dziediet viņam dziesmu par placebo grēku atlaišanas vietā." Trīs gadus vēlāk Bērtons savā darbā "Melanholijas anatomija" rakstīja: "Bieži vien gudrs ārsts vai muļķīgs ķirurgs ir sasniedzis dīvainākus atveseļošanās gadījumus nekā gudrs ārsts, jo pacientam ir lielāka uzticība viņam." Tagad, vairāk nekā četrsimt gadus vēlāk, placebo reakcija joprojām tiek izmantota medicīnā, un šīs parādības mehānisms kļūst arvien labāk izprotams.

Placebo ir fizioloģiski inerta viela, ko lieto kā zāles, kuras pozitīvā terapeitiskā iedarbība ir saistīta ar pacienta neapzinātu psiholoģisku gaidu. Turklāt termins "placebo efekts" attiecas uz ne-zāļu iedarbības fenomenu, ne tikai zāļu, bet, piemēram, starojuma (dažreiz tiek izmantotas dažādas "zibšņu" ierīces, "lāzerterapija") utt. Laktoze bieži tiek lietota kā placebo viela. Placebo efekta izpausmes pakāpe ir atkarīga no cilvēka ierosināmības un ārējiem "ārstēšanas" apstākļiem, piemēram, no tabletes krāsas lieluma un spilgtuma, uzticēšanās pakāpes ārstam, klīnikas autoritātes.

Masačūsetsas Vispārējās slimnīcas pirmais anestezioloģijas vadītājs Henrijs Bīčers 1955. gadā publicēja savu klasisko mācību grāmatu "Placebo spēks". Tajā viņš ierosināja, ka pacienta cerības uz ieguvumu ir pietiekamas, lai sasniegtu terapeitisku efektu. Viņš arī ierosināja, ka morfīna kopējā pretsāpju iedarbība ir tā medicīniskās darbības un placebo efekta summa. Apmēram piecdesmit gadus vēlāk, izmantojot mūsdienu tehnoloģijas, zinātniskie pētījumi spēja apstiprināt Bīčera hipotēzi un pierādīt šīs parādības neirobioloģisko mehānismu. Mūsdienu pētījumi ir arī parādījuši, ka placebo efekts nebūt nav brīnumains. Atkarībā no apstākļiem placebo efekts var būt šauri mērķēts un tam var būt somatotopiska organizācija.

Placebo analgēzijas mehānisms tiek aplūkots no vairākiem skatupunktiem. Kognitīvā teorija apgalvo, ka pacienta cerībām ir svarīga loma placebo reakcijā. Pacienta cerības ir labākais sāpju mazināšanas iznākuma prognozētājs. Tiek pieņemts, ka placebo analgēziju var daļēji mediēt endogēni opioīdi, jo efektu var kavēt opioīdu antagonists naloksons. Tiek ieteikts, ka sāpju mazināšanas gaidas var izraisīt endogēnu opioīdu izdalīšanos centrālajā nervu sistēmā. Nosacītā teorija apgalvo, ka asociatīvo saikņu apguve ir svarīga placebo reakcijā. Šī teorija liecina, ka placebo reakcija ir nosacīta reakcija uz stimulu, kas izraisa simptomu mazināšanos un uzlabo fizisko stāvokli. Tiek pieņemtas līdzības ar klasisko nosacīto refleksu, ko suņiem aprakstījis I. Pavlovs. Viņš ziņoja par suņiem, kuriem noteiktā kamerā tika ievadīts morfīns, un, ievietojot tos atpakaļ tajā pašā kamerā, tie parādīja morfīnam līdzīgu efektu, neskatoties uz to, ka viņiem nebija ievadīts morfīns. Atkārtota saistība starp efektīviem pretsāpju līdzekļiem, sāpju mazināšanu un terapeitisko vidi var radīt nosacītu pretsāpju placebo reakciju. Kā jau iepriekš minēts, endogēnie opioīdi var būt vismaz daļēji atbildīgi par placebo analgēziju, jo opioīdu antagonists naloksons var mainīt placebo analgēziju. Amanzio un Benedetti, izmantojot eksperimentālu cilvēka išēmisku sāpju modeli, izraisīja placebo analgētisku reakciju ar manekenu, zālēm (morfīnu vai ketorolu) un abu kombināciju. Manekens izraisīja placebo efektu, ko pilnībā bloķēja opioīdu antagonists naloksons. Arī placebo un morfīna kombinēta lietošana izraisīja placebo efektu, ko pilnībā neitralizēja naloksons. Morfīna lietošana bez placebo izraisīja naloksona atgriezenisku placebo efektu. Tomēr placebo efektu, ko izraisīja ketorola un placebo lietošana, naloksons neitralizēja tikai daļēji. Keterola lietošana bez placebo izraisīja placebo reakciju, kas nebija jutīga pret naloksonu. Autori secināja, ka gaidas izraisa endogēno opioīdu izdalīšanos, savukārt pasākumi fiziskā stāvokļa uzlabošanai aktivizē specifiskas apakšsistēmas.

Pozitronu emisijas tomogrāfijas pētījumi liecina, ka opioīdu pretsāpju līdzeklis un placebo aktivizē vienas un tās pašas nervu struktūras, tostarp rostrālo priekšējo cingulāro garozu, prefrontālo garozu un smadzeņu stumbru — reģionus, kas iesaistīti sāpju modulācijā. Pētījums arī liecina, ka placebo atbildes reakcijas atšķirības starp indivīdiem var būt saistītas ar individuālo spēju aktivizēt šo sistēmu. Interesanti, ka tiem, kuriem bija laba placebo atbildes reakcija, remifentanila analgēzijas laikā tika novērota lielāka šīs sistēmas aktivācija.

Ir izteikts pieņēmums, ka dopamīns mediē ar paredzamo ilgumu saistīto placebo efektu. PET pētījumā ar pacientiem ar Parkinsona slimību, kuri lietoja SP iezīmētu rakloprīdu, tika pierādīts, ka placebo izraisīta endogēna dopamīna izdalīšanās bija saistīta ar simptomu mazināšanos. Dopamīna atbildes reakcijas apjoms placebo efektā bija salīdzināms ar levodopas terapeitisko devu.

1999. gadā Benedetti un līdzautori sīkāk pētīja opioīdu sistēmas lomu mērķtiecīgā analgēzijas paredzēšanā. Viņi stimulēja pēdas un rokas ar zemādas kapsaicīnu. Specifiska analgēzijas paredzēšana tika izraisīta, uzklājot placebo krēmu uz vienas no šīm ķermeņa daļām, subjektam norādot, ka tas ir spēcīgs lokāls anestēzijas līdzeklis. Rezultāti parādīja, ka ļoti somatotopiski organizēta endogēna opioīdu sistēma integrēja paredzēšanu, uzmanību un ķermeņa shēmu.

Placebo reakciju var pastiprināt laba ārsta un pacienta mijiedarbība. Terapeita cerības un pacienta cerības sajūta arī veicina placebo efektu.

Nocebo

Bieži vien pacienti placebo grupā ziņo par blakusparādībām, kas ir līdzīgas tām, kas novērotas faktiskās ārstēšanas grupā. Šādas nelabvēlīgas placebo blakusparādības ir sauktas par nocebo efektiem. Kognitīvie un nosacījuma mehānismi, kas izraisa nocebo reakciju, ir tādi paši kā tie, kas iesaistīti placebo reakcijā. Ir svarīgi to ņemt vērā, plānojot klīnisko pētījumu. Pacientu informēšana un uzvedinošu jautājumu uzdošana par blakusparādībām var ietekmēt rezultātus. Ir arī svarīgi, lai pacienti bieži vien jau sākotnēji, pirms pētījuma sākuma, izjustu tādus simptomus kā nogurums, pastiprināta svīšana un aizcietējums. Lai palielinātu pacienta patieso nezināšanu, dažreiz tiek izmantoti aktīvi placebo. Aktīvs placebo atdarina pētāmo zāļu iedarbību, izraisot blakusparādības, īpaši neietekmējot pamatslimības izpausmes.

Placebo efekts klīnikā

Pētījumi liecina, ka placebo analgēzijai ir neirofizioloģisks pamats un ka dažādiem indivīdiem placebo reakcija var atšķirties. Tāpēc ir skaidrs, ka placebo nevar izmantot, lai noteiktu, vai pacientam patiešām ir sāpes vai nē. Placebo zāles nevar lietot kā alternatīvu pretsāpju līdzekļiem. Tomēr atklātie placebo analgēzijas mehānismi, īpaši ārsta un pacienta mijiedarbībā, var tikt izmantoti, lai uzlabotu ārstēšanas efektivitāti. Ārsta un pacienta mijiedarbības nozīme ir atzīta visā vēsturē, taču tās neirobioloģiskais pamats kļūst skaidrāks tikai tagad. Ja aprūpētāji izmantotu efektīvas metodes, kurām viņi ticēja, un ja viņi šo pārliecību nodotu pacientam, viņu ārstēšana būtu efektīvāka nekā tāda pati ārstēšana, ko veic skeptiķi.