Pigmenta aizture (Bloha-Sulzberga melanoblastozi)

Incontinentia pigmenti (Bloha-Sulcberga melanoblastoze) ir sistēmiska ektomezodermāla slimība, kas dominējoši mantojama, saistīta ar X hromosomu un kurai ir letāla ietekme uz vīriešu embrijiem.

[ 1 ], [ 2 ]

Pigmenta nesaturēšanas cēloņi un patogeneze

Pigmenta nesaturēšanu izraisa mutants dominējošais gēns, kas atrodas X hromosomā. Gēns ir letāls vīriešu dzimuma auglim. Visbiežāk tas skar sievietes (90–95%), un vīriešiem slimība tiek uzskatīta par spontānas mutācijas rezultātu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bloha-Sulcberga melanoblastozes histopatoloģija

Histoloģiski pirmajai stadijai raksturīga eozinofilus saturošu pūslīšu veidošanās. Epidermā starp pūslīšiem ir konstatētas atsevišķas diskeratotiskas šūnas. Dermā ir infiltrāti, kas sastāv no limfocītiem un eozinofiliem. Otrajai stadijai raksturīga akantoze, neregulāra papilomatoze un hiperkeratoze, daudzu diskeratotisku šūnu klātbūtne. Bazālajā slānī notiek šūnu vakuolizācija un to melanīna satura samazināšanās. Dermā tiek noteikts vidēji smags hronisks iekaisuma infiltrāts ar nelielu melanofāgu skaitu, kas daudzviet iekļūst epidermā. Trešajai stadijai raksturīga pigmenta nesaturēšana. Ir atzīmēta pigmenta iekļūšana dermā un tā uzkrāšanās melanofāgos.

Bloha-Sulcberga melanoblastozes patomorfoloģija

Epidermas morfoloģiskās izmaiņas atspoguļo slimības stadijas. I stadijai raksturīga spongioze ar pūslīšu veidošanos, kas satur neitrofilus un eozinofilus granulocītus un fibrīnu. Starp pūslīšiem var atrasties diskeratotiskās šūnas. II stadijai raksturīga hiperkeratoze ar lielu skaitu diskeratotisku šūnu, akantozi, papillomatozi, bazālo epitēlija šūnu vakuolāru deģenerāciju un lielu pigmenta daudzumu bazālajā slānī. Dermai raksturīga tūska, limfocītu, histiocītu un neitrofilo granulopītu infiltrāti. Kārpainus elementus raksturo psoriāzes formas akantoze, hiperkeratoze un fokālā parakeratoze, savukārt dermā ir limfocītu, plazmas šūnu un melanofāgu infiltrāti. Veidojoties pigmenta plankumiem (III stadija), pūslīši izzūd, iekaisuma izmaiņas samazinās, un dermas augšdaļā ir daudz melanofāgu. IV stadijā tiek konstatētas epidermas retināšanas zonas, fokālā hiperkeratoze un melanīna daudzuma samazināšanās epidermas bazālajā slānī; Neliels skaits melanofāgu atrodas dermas retikulārajā slānī. Ādas elektronmikroskopiskā izmeklēšana atklāj melanoģenēzes aktivitātes palielināšanos procesa I-II stadijā. Melanocītiem ir daudz izaugumu, dažreiz tie iekļūst dermā caur bazālo membrānu. Otra melanocītu populācija tiek atklāta dzeloņslānī. Pigmentācijas stadijā dermā tiek noteikts liels skaits ar pigmentu piesātinātu melanofāgu; melanocīti ir mazāk aktīvi un satur autofagosomas. Epitēlija šūnās ir traucēta melanīna transportēšana. IV stadijā melanocīti ir neaktīvi, tiem ir apaļa forma, bez gariem izaugumiem. Melanofāgu skaits dermā ir samazināts.

Pigmenta nesaturēšanas histoģenēze

Slimības pamatā ir melanīna sintēzes un transportēšanas traucējumi melanocītos. Procesa sākumā melanoģenēze ir pastiprināta, turpmākajos posmos tā ievērojami samazinās, un procesa IV stadijā melanocīti ir funkcionāli pilnībā noplicināti, un dermā uzkrātais pigments pakāpeniski resorbējas. Tiek novērota hromosomu nestabilitāte. Tiek pieņemts, ka gēns ir lokalizēts Xp11.2 reģionā. Slimība, iespējams, attīstās delēcijas rezultātā. Atšķirībā no klasiskā varianta, Ito hipomelanozi izraisošais gēns atrodas 9-9q-33qter hromosomā. Iespējama imūnās tolerances traucējumu loma, kuru dēļ notiek autoimūna uzbrukuma ektodermālo šūnu kloniem ar patoloģiskiem virsmas antigēniem vai notiek priekšlaicīga defektīvu klonu nāve. Eozinofilu ķemotaksis perēkļos un bojājumos, iespējams, ir saistīta ar leikotriēna B4 klātbūtni.

Īpašs pigmenta nesaturēšanas variants ir retikulāra pigmenta dermatoze (sin. Frinkešeti-Džadassoni sindroms, retikulāra pigmenta dermatoze pēc Naegeli), kas parasti izpaužas 2. dzīves gadā abu dzimumu personām. Tiek atzīmēts autosomāli dominējošais pārneses veids. Šajā slimības variantā bez iekaisuma stadijas sākas hiperpigmentācijas stadija sietiņa vai plankumu veidā, kas atrodas uz vēdera, kakla, krūšu ādas, ādas kroku zonā. Raksturīga ir arī difūza vai punktveida plaukstu un pēdu keratoderma. Pacientiem nav noviržu garīgajā un fiziskajā attīstībā.

Ito hipomelanoze (slimības ahromatiska versija) rodas agrā bērnībā, un to raksturo ādas pigmentācijas perēkļu parādīšanās, kas pēc kontūras un atrašanās vietas ir identiski hiperpigmentācijas apgabaliem tipiskajā pigmenta nesaturēšanas formā, bet bez iepriekšējiem diviem procesa posmiem. Izšķir ādas un neirokutānas formas, kas tiek mantotas autosomāli dominējošā veidā. Ādas formā pigmenta trūkums tiek novērots bērnībā. Neirokutānas formā papildus pigmentācijas traucējumiem tiek novēroti neiroloģiski traucējumi (garīga atpalicība, konvulsīvs sindroms) un kaulu anomālijas.

Diferenciālā diagnoze tiek veikta ar enteropātisku akrodermītu, Verbova sindromu, Albraita sindromu, hidrotisku ektodermālu displāziju, I stadijā - ar bullozu epidermolīzi, herpes, jaundzimušo epidēmisko pemfigus.

Bloha-Sulcberga melanoblastozes simptomi

Slimība attīstās dzimšanas brīdī vai pirmajās dzīves dienās. Ir vairāki pigmenta nesaturēšanas varianti: klasiskais Bloha-Sulcberga variants, retikulārais pigmenta Franceschetti-Jadassohna variants un Ito hipomelanoze. Klasiskajam variantam raksturīgi trīs posmi, kas secīgi aizstāj viens otru: bulloza (iekaisuma), papulo-verrukoza un pigmenta.

Klīniskā aina ir atkarīga no procesa stadijas. Sākotnēji, no dzimšanas brīža vai retāk, dzīves pirmajās dienās vai nedēļās, parādās eritematovezikulāri, papulovezikulāri izsitumi, kas galvenokārt atrodas uz rumpja sānu virsmām un ekstremitāšu proksimālajām daļām ar tendenci uz svītrainu izkārtojumu (I-II stadija). Daži elementi iegūst kārpainu raksturu. Pēc izsitumu regresijas (III stadija) pigmentācija saglabājas raksturīgu "šļakatu", "virpuļu" un svītru veidā. Laika gaitā hiperpigmentācija pakāpeniski pāriet uz vieglu atrofiju, sklerozi un depigmentāciju (IV stadija). Slimības stadija dažreiz ir vāji izteikta, vienlaikus var pastāvēt bullozi, papulāri un pigmentēti perēkļi. III stadija bieži parādās bez iepriekšējiem simptomiem. Tas var būt gadījumā, ja I un II stadija parādījās pirmsdzemdību periodā vai tika izdzēsta un palika nepamanīta. Papildus ādas izmaiņām lielākajai daļai pacientu ir dažādi ekto- un mezodermāli defekti: zobu anomālijas, hipotrihoze, nagu distrofijas, izmaiņas acīs, skeletā un centrālajā nervu sistēmā. Šīs slimības varianti ir bullozs keratogēns un pigmentdermatīts jeb Asboe-Hansen sindroms, Naegeli retikulāra pigmentdermatoze jeb Franceschetti-Jadassohn sindroms, kā arī bezkrāsaina pigmenta nesaturēšanas forma - Ito sindroms, kas nav neapstrīdams. Norādīta pārejas formu esamība.

Slimības bulozā stadija (I) sākas 1-2 dzīves nedēļās, un to raksturo pūslīšu un tulznu izsitumi uz eritēmatozas pamatnes, papulovezikulāri un nātrenes elementi. Process lokalizējas galvenokārt uz ekstremitātēm, ķermeņa sānu virsmām. Izsitumi atrodas lineāri, simetriski vai grupēti. Pūslīšu saturs parasti ir caurspīdīgs, kad tās atveras un izžūst, veidojas nelielas erozijas un kreveles. Izsitumu elementi parādās lēkmju veidā, izplatoties uz jaunām ādas zonām. Lielākajai daļai pacientu vispārējais stāvoklis parasti netiek traucēts. Asinīs tiek konstatēta eozinofīlija.

Papuloverrukozā stadija (II) attīstās aptuveni 4–6 nedēļas pēc dzimšanas un izpaužas kā keratinizējošu, hiperkeratotisku papulu, pustulu, kārpainu izaugumu veidošanās, kas lineāri atrodas bijušo pūslīšu zonā vai nejauši. Šīs ādas izmaiņas saglabājas vairākus mēnešus. Uz plaukstām un pēdām attīstās difūza hiperkeratoze.

Pigmentācijas stadija (III) parasti attīstās 3–6 mēnešus pēc slimības sākuma, un to raksturo brūngani dzeltenu plankumu parādīšanās, hiperpigmentācija ar gaišākām neregulāru kontūru malām ("netīrumu šļakatas") izzušanas perēkļu vietā. Šie sazarotie, lineārie raksti galvenokārt atrodas uz vēdera ādas un retāk uz ekstremitātēm. Dažreiz papulo-verrukozā un pigmentācijas stadija var tikt novērota vienlaicīgi. Laika gaitā (15–20 gadi) hiperpigmentācijas vietā attīstās viegla atrofija un hipopigmentācija, ko daži autori izšķir kā ceturto – atrofisko slimības stadiju. Šajā stadijā var novērot dažādas eksodermāla un mezodermāla izmaiņas, oftalmoloģiskas patoloģijas (šķielēšana, nistagms, katarakta, redzes nerva atrofija, tīklenes atslāņošanās, keratīts, zilgana sklēra, varavīksnenes pigmentācijas anomālijas), neiroloģiskas izmaiņas (krampji, epilepsija, oligofrēnija, spastiska paralīze, piemēram, tetra- vai paraplēģija), iekšējo orgānu un muskuļu un skeleta sistēmas slimības, nagu un matu distrofiju.