Pastāvīgas galaktorejas-amenorejas sindroma cēloņi un patoģenēze

Patoloģiskās hiperprolaktinēmijas ģenēze ir neviendabīga. Tiek pieņemts, ka persistējošas galaktorejas-amenorejas sindroms, ko izraisa primāri hipotalāma-hipofīzes sistēmas bojājumi, ir balstīts uz prolaktīna sekrēcijas toniski dopamīnerģiskās inhibējošās kontroles pārkāpumu.

Primārās hipotalāma ģenēzes koncepcija liecina, ka hipotalāma inhibējošās ietekmes uz prolaktīna sekrēciju samazināšanās vai neesamība vispirms noved pie prolaktotrofu hiperplāzijas un pēc tam pie hipofīzes prolaktinomu veidošanās. Ir pieļauta hiperplāzijas vai mikroprolaktinomas noturības iespēja, kas nepārvēršas slimības nākamajā stadijā (t.i., makroprolaktinomā - audzējā, kas sniedzas ārpus turku stumbra). Pašlaik dominējošā hipotēze ir primārs hipofīzes organisks bojājums (adenoma), ko agrīnās stadijās nevar atklāt ar parastajām metodēm. Šī adenoma ir monoklonāla un ir spontānas vai inducētas mutācijas rezultāts; izdalošie hormoni, daudzi augšanas faktori (transformējošais augšanas faktors alfa, fibroblastu augšanas faktors utt.) un nelīdzsvarotība starp regulējošajām ietekmēm var darboties kā audzēja augšanas veicinātāji. Šajā gadījumā prolaktīna pārpalikums noved pie dopamīna pārpalikuma veidošanās tuberoinfundibulārās sistēmas neironos.

Tā kā pastāvīgs galaktorejas-amenorejas sindroms bieži attīstās hroniskas intrakraniālas hipertensijas fonā un daudziem pacientiem ir endokraniozes pazīmes, nevar izslēgt neiroinfekcijas vai galvaskausa traumas, arī perinatālā periodā, lomu kā hipotalāma struktūru mazvērtības cēloni.

Tiek pētīta emocionālo faktoru loma persistējoša galaktorejas-amenorejas sindroma veidošanā. Iespējams, ka negatīvas emocijas, īpaši pubertātes laikā, var izraisīt stresa hiperprolaktinēmiju un anovulāciju.

Lai gan ir aprakstīti atsevišķi galaktorejas gadījumi māsām, nav pārliecinošu pierādījumu, kas apstiprinātu iedzimtas noslieces esamību,

Papildus pastāvīgam galaktorejas-amenorejas sindromam kā patstāvīgai slimībai, hiperprolaktinēmija var attīstīties sekundāri dažādās endokrīnās un neendokrīnās slimībās, un hipogonādisms šajā gadījumā ir jaukta rakstura un to izraisa ne tikai hiperprolaktinēmija, bet arī vienlaicīga slimība. Hipotalāma organiskie bojājumi (ksantomatoze, sarkoidoze, histiocitoze X, hormonāli neaktīvi audzēji utt.) var būt dopamīna sintēzes vai izdalīšanās traucējumu cēlonis no tuberoinfundibulārajiem neironiem. Jebkurš process, kas traucē dopamīna transportēšanu pa aksoniem uz portāla asinsvadiem vai pārtrauc tā transportēšanu pa kapilāriem, noved pie hiperprolaktinēmijas. Hipofīzes kāta saspiešana ar audzēju, iekaisuma process šajā zonā, tā transekcija utt. ir etioloģiski faktori hiperprolaktinēmijas attīstībā.

Dažiem pacientiem ir tukšās sieniņas sindroms vai cista tās zonā. Iespējama tukšās sieniņas sindroma un hipofīzes mikroadenomas līdzāspastāvēšana.

Sekundāras simptomātiskas hiperprolaktinēmijas formas novēro apstākļos, ko pavada pārmērīga dzimumsteroīdu ražošana (Šteina-Leventāla sindroms, iedzimta virsnieru garozas disfunkcija), primāra hipotireoze, dažādu medikamentu lietošana, refleksu ietekme (intrauterīna kontracepcijas līdzekļa klātbūtne, apdegumi un krūškurvja traumas), hroniska nieru un aknu mazspēja. Vēl nesen tika pieņemts, ka prolaktīns tiek sintezēts tikai hipofīzē. Tomēr imūnhistoķīmiskās pētījumu metodes ir atklājušas prolaktīna klātbūtni ļaundabīgo audzēju audos, zarnu gļotādā, endometrijā, deciduā, granulārajās šūnās, proksimālajos nieru kanāliņos, prostatā un virsnieru dziedzeros. Iespējams, ka ekstrapitēriskais prolaktīns var darboties kā citokīns, un tā parakrīnā un autokrīnā darbība ir ne mazāk svarīga organisma dzīvības funkciju nodrošināšanai kā labi pētītā endokrīnā darbība.

Ir noskaidrots, ka endometrija deciduālās šūnas ražo prolaktīnu, kas pēc savām ķīmiskajām, imunoloģiskajām un bioloģiskajām īpašībām ir identisks hipofīzes šūnām. Šāda lokāla prolaktīna sintēze tiek noteikta no decidualizācijas procesa sākuma, palielinās pēc apaugļotas olšūnas implantācijas, sasniedz maksimumu līdz 20-25 grūtniecības nedēļām un samazinās tieši pirms dzemdībām. Galvenais deciduālās sekrēcijas stimulējošais faktors ir progesterons, klasiskajiem hipofīzes prolaktīna regulatoriem - dopamīnam, VIP, tireoliberīnam - šajā gadījumā nav reālas ietekmes.

Gandrīz visas prolaktīna molekulārās formas ir atrodamas amnija šķidrumā, tā sintēzes avots ir deciduālie audi. Hipotētiski deciduālais prolaktīns novērš blastocistas atgrūšanu implantācijas laikā, nomāc dzemdes kontraktilitāti grūtniecības laikā, veicina imūnsistēmas attīstību un virsmaktīvās vielas veidošanos auglim, kā arī piedalās osmoregulācijā.

Prolaktīna ražošanas nozīme miometrija šūnās joprojām nav skaidra. Īpaši interesants ir fakts, ka progesteronam ir nomācoša ietekme uz muskuļu slāņa šūnu prolaktīna sekrēcijas aktivitāti.

Prolaktīns ir atrodams cilvēku un vairāku zīdītāju mātes pienā. Hormona uzkrāšanās piena dziedzeru sekrēcijā notiek gan tā transportēšanas no kapilāriem ap alveolu šūnām, gan lokālas sintēzes dēļ. Pašlaik nav konstatēta pārliecinoša korelācija starp cirkulējošā prolaktīna līmeni un krūts vēža sastopamību, taču hormona lokālas ražošanas klātbūtne neļauj pilnībā izslēgt tā lomu šo audzēju attīstībā vai, gluži pretēji, to attīstības kavēšanā.

Prolaktīna klātbūtne cerebrospinālajā šķidrumā tiek noteikta pat pēc hipofizektomijas, kas norāda uz prolaktīna ražošanas iespējamību smadzeņu neironos. Tiek pieņemts, ka smadzenēs hormons var veikt daudzas funkcijas, tostarp nodrošināt cerebrospinālā šķidruma sastāva nemainīgumu, mitogēnu iedarbību uz astrocītiem, kontrolēt dažādu atbrīvojošo un inhibējošo faktoru veidošanos, regulēt miega un nomoda ciklu izmaiņas, modificēt ēšanas paradumus.

Prolaktīnu ražo āda un saistītie eksokrīnie dziedzeri; saistaudu fibroblasti ir potenciāls lokālās sintēzes avots. Šajā gadījumā pētnieki uzskata, ka prolaktīns var regulēt sāļu koncentrāciju sviedros un asarās, stimulēt epitēlija šūnu proliferāciju un veicināt matu augšanu.

Ir konstatēts, ka cilvēka timocīti un limfocīti sintezē un izdala prolaktīnu. Gandrīz visas imūnkompetentās šūnas ekspresē prolaktīna receptorus. Hiperprolaktinēmija bieži vien ir saistīta ar tādām autoimūnām slimībām kā sistēmiskā sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts, autoimūnais tireoidīts, difūzais toksiskais goiters, multiplā skleroze. Hormona līmenis pārsniedz normu arī lielākajai daļai pacientu ar akūtu mieloleikēmiju. Šie dati liecina, ka prolaktīnam ir imūnmodulatora loma.

Hiperprolaktinēmija, iespējams, ar ekstrahipofīzes izcelsmi, bieži ir sastopama vairākās onkoloģiskās slimībās, tostarp taisnās zarnas, mēles, dzemdes kakla un plaušu vēzī.

Hroniska hiperprolaktinēmija izjauc gonadotropīnu ciklisko izdalīšanos, samazina LH sekrēcijas "virsotņu" biežumu un amplitūdu, kavē gonadotropīnu iedarbību uz dzimumdziedzeriem, kas noved pie hipogonādisma sindroma veidošanās. Galaktoreja ir bieža, bet ne obligāta pazīme.

Patoloģiskā anatomija. Neskatoties uz daudzajiem datiem, kas liecina par mikroadenomu plašu sastopamību radioloģiski neskartās vai minimālās, neviennozīmīgi interpretējamās izmaiņās turku sēklās, vairāki pētnieki atzīst tā saukto idiopātisko, funkcionālo hiperprolaktinēmijas formu esamības iespējamību, ko izraisa prolaktotrofa hiperplāzija hipotalāma stimulācijas dēļ. Prolaktotrofa hiperplāzija bez mikroadenomu veidošanās bieži tika novērota izņemtas adenohipofīzes gadījumā pacientiem ar persistējošu galaktorejas-amenorejas sindromu. Ir zināmi pēcdzemdību limfocītu infiltrācijas gadījumi adenohipofīzē, kas noved pie persistējoša galaktorejas-amenorejas sindroma attīstības. Iespējams, ka šī sindroma attīstības mehānisma ziņā ir iespējami dažādi varianti.

Saskaņā ar gaismas mikroskopiju, lielākā daļa prolaktinomu sastāv no vienādām ovālām vai daudzstūrainām šūnām ar lielu ovālu kodolu un izliektu kodoliņu. Ar parastajām krāsošanas metodēm, tostarp hematoksilīnu un eozīnu, prolaktinomas bieži izskatās hromofobiskas. Imūnhistoķīmiskā izmeklēšana atklāj pozitīvu reakciju uz prolaktīna klātbūtni. Dažos gadījumos audzēja šūnas ir pozitīvas uz STH, AKTH un LH imūnserumiem (ar normālu šo hormonu līmeni asins serumā). Pamatojoties uz elektronmikroskopiskajiem pētījumiem, izšķir divus prolaktinomu apakštipus: raksturīgākās ir reti granulētas ar granulu diametru no 100 līdz 300 nm un blīvi granulētas, kas satur granulas līdz 600 nm izmēram. Endoplazmatiskais tīkls un Goldži komplekss ir labi attīstīti. Kalcija ieslēgumu - mikrokalciferītu - klātbūtne bieži palīdz precizēt diagnozi, jo šie komponenti ir ārkārtīgi reti sastopami cita veida adenomās.

Patiesas hromofobas adenomas (hormonāli neaktīvi hipofīzes audzēji) var būt saistītas ar pastāvīgu galaktorejas-amenorejas sindromu, ko izraisa prolaktīna hipersekrēcija ar adenomu ieskaujošiem prolaktotrofiem. Dažreiz hiperprolaktinēmija tiek novērota hipotalāma un hipofīzes slimību gadījumā, īpaši akromegālijas, Itsenko-Kušinga slimības gadījumā. Šajā gadījumā tiek konstatētas vai nu adenomas, kas sastāv no divu veidu šūnām, vai pluripotentas adenomas, kas spēj izdalīt vairākus hormonus. Retāk tiek konstatēta divu vai vairāku adenomu līdzāspastāvēšana no dažādiem šūnu tipiem vai arī prolaktīna pārmērīgas sekrēcijas avots ir audi, kas ieskauj adenohipofīzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]