Paroksizmālā tahikardija bērniem

Šāda veida sirds ritma traucējumi tiek saprasti kā pēkšņa, strauja sirdsdarbības ātruma palielināšanās, kas izpaužas kā specifiskas izmaiņas EKG, kas ilgst no vairākām sekundēm līdz daudzām stundām (dažreiz dienām) ar raksturīgu pēkšņu uzbrukuma beigu un ritma normalizēšanos.

Paroksizmāla tahikardija bērniem ir diezgan izplatīts aritmijas veids, kas rodas ar biežumu 1:25 000 bērnu populācijā. Cita veida sirds ritma traucējumu vidū paroksizmāla tahikardija tiek konstatēta 10,2% no visām aritmijām.

Paroksizmāla tahikardija ir sirds ritma traucējums, kas izpaužas kā pēkšņas sirdsklauves lēkmes ar specifiskām elektrokardiogrāfiskām izpausmēm (sirdsdarbības ātrums virs 150–160 sitieniem minūtē vecākiem bērniem un virs 200 sitieniem minūtē jaunākiem bērniem), kas ilgst no vairākām minūtēm līdz vairākām stundām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paroksizmālas tahikardijas cēloņi:

• sirds ritma autonomās regulācijas traucējumi;
• organiska sirds slimība;
• elektrolītu līdzsvara traucējumi;
• psihoemocionāls un fizisks stress.

Paroksizmāla tahikardija vairumā gadījumu rodas bērniem bez organiskas sirds slimības un tiek uzskatīta par līdzvērtīgu panikas lēkmei. Vecuma ziņā paroksizmālas tahikardijas lēkmes novērojamas vecākiem bērniem, pusaudžiem un zīdaiņiem. Maksimālais lēkmju biežums tiek noteikts 4-5 gadu vecumā.

Pietiekami detalizēti ir pētīti paroksizmālas tahikardijas lēkmes ierosināšanas un īstenošanas intrakardiālie mehānismi. Paroksizmālas tahikardijas elektrofizioloģiskais pamats ir apļveida viļņa (atkārtotas ieiešanas) rašanās no sinoatriālā, atrioventrikulārā mezgla vai atriuma, vai arī strauja iekšējā automātisma palielināšanās ārpusdzemdes fokusā.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paroksizmālas tahikardijas simptomi

Klīniskā ziņā bērniem ar paroksizmālas tahikardijas lēkmēm ir gan predisponējoši, gan provocējoši faktori. Nelabvēlīga grūtniecība un dzemdības tiek novērotas gandrīz visām mātēm. Parasti bērnu ar paroksizmālu tahikardiju ģimenēs ir liels cilvēku īpatsvars ar autonomās nervu sistēmas disfunkciju, psihosomatiskām slimībām un neirozēm.

Sirds konstitūcijas iezīmes, vadīšanas sistēmas struktūra var kalpot par pamatu paroksizmālas tahikardijas attīstībai. Papildu vadīšanas ceļu (AVC) esamība veicina WPW sindroma attīstību, predisponējot paroksizmālas tahikardijas lēkmes un saasinot tās. WPW sindroma gadījumā paroksizmālas tahikardijas lēkmes rodas 22–56% bērnu, kas apstiprina rūpīgas EKG izmeklēšanas nozīmi šai pacientu kategorijai. Kopumā bērnu ar paroksizmālas tahikardijas lēkmēm somatisko stāvokli raksturo hroniskas infekcijas perēkļu klātbūtne (hronisks tonsilīts, hroniskas deguna blakusdobumu slimības utt.), dishormonāli traucējumi (aizkavēta pubertāte, neregulāras menstruācijas meitenēm utt.), diskinētiskas izpausmes no kuņģa-zarnu trakta un žultsceļu puses. Bērnu ar paroksizmālu tahikardiju ķermeņa svars parasti ir normas robežās, taču bieži tiek novēroti bērni ar mazu svaru, īpaši vecumā virs 10–12 gadiem.

Neiroloģiskā stāvokļa ziņā 86% bērnu ir individuālas organiskas mikropazīmes. 60% bērnu tiek konstatētas hipertensīvi-hidrocefālā sindroma pazīmes. Bērniem ir izteikta vazomotorā aparāta veģetatīvā labilitāte, kas izpaužas kā pastāvīgs, sarkans difūzs dermografisms, roku akrohiperhidroze un pastiprināta ādas asinsvadu struktūra. Veģetatīvajā stāvoklī lielākajai daļai ir vagotonisks sākotnējais tonuss un hipersimpātiski-toniska reaktivitāte. Veģetatīvās aktivitātes atbalsts parasti ir nepietiekams, kas izpaužas kā ķīļveida ortostatiskā testa hiperdiastoliska versija.

Kopumā mēs varam runāt par autonomās nervu sistēmas simpātiskās dalīšanas nepietiekamību pacientiem ar paroksizmālu tahikardiju, kas tiek kombinēta ar paaugstinātu parasimpātisko tonusu.

Trauksmes-depresijas un fobijas pieredze ir raksturīga šīs pacientu grupas garīgā stāvokļa sastāvdaļa. Tas jo īpaši attiecas uz vecākiem bērniem, kuriem ir diezgan ilga neveiksmīgas paroksizmālas tahikardijas lēkmju ārstēšanas vēsture, īpaši, ja tās rodas bieži un to apturēšanai nepieciešama neatliekamās medicīniskās palīdzības brigādes intravenoza antiaritmisko līdzekļu ievadīšana. Papildus šāda veida garīgajai traumai bērna ar paroksizmālu tahikardiju mikrosociālā vide bieži ir nelabvēlīga (bieži sastopamas vientuļās ģimenes, hronisks vecāku alkoholisms, konflikti ģimenē utt.), kas veicina patocharakteroloģiska trauksmes personības radikāļa veidošanos.

Raksturīgākās izpausmes novērojamas paroksizmālas tahikardijas lēkmes laikā. Paroksizmālas tahikardijas lēkme galvenokārt notiek emocionāla stresa fonā, un tikai 10% gadījumu fiziskās aktivitātes ir provocējošais faktors. Dažiem bērniem var būt priekšnojauta par tuvojošos lēkmi. Lielākā daļa vecāku bērnu un pusaudžu var pilnīgi precīzi noteikt lēkmes sākuma un beigu brīdi. Paroksizmālas tahikardijas lēkmi pavada ievērojamas hemodinamikas izmaiņas: samazinās sirds izsviede, palielinās perifērā pretestība, kā rezultātā pasliktinās reģionālā asinsapgāde smadzenēm, sirdij un citiem iekšējiem orgāniem, ko pavada sāpīgas, satraucošas sajūtas. Paroksizmālas tahikardijas lēkmes laikā uzmanība tiek pievērsta pastiprinātai kakla asinsvadu pulsācijai, bālumam, ādas svīšana, nelielai lūpu, mutes dobuma gļotādu cianozei, iespējamai temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīliem skaitļiem un drebuļiem līdzīgai hiperkinēzei. Pēc lēkmes izdalās liels daudzums viegla urīna. Bērna reakciju uz lēkmi nosaka viņa vecums un emocionālās un personiskās īpašības. Daži bērni tahikardijas lēkmi panes diezgan mierīgi un var turpināt veikt savas ierastās aktivitātes (spēlēties, lasīt). Dažreiz tikai uzmanīgi vecāki var noteikt īslaicīgas paroksizmālas tahikardijas lēkmes pēc dažām subjektīvām pazīmēm. Ja lēkme ir ilga (stundas, dienas), tad bērnu veselība ievērojami pasliktinās. Pacienti piesaista uzmanību ar trauksmainu uzvedību, nemieru, sūdzas par smagu tahikardiju ("sirds izlec no krūtīm"), pulsācijas sajūtu deniņos, reiboni, vājumu, tumšiem lokiem acīs, gaisa trūkuma sajūtu, sliktu dūšu un vēlmi vemt.

Dažiem bērniem ir attīstījušās prasmes, kas ļauj apturēt lēkmi, aizturot elpu un sasprindzinoties (t. i., vagālie refleksi), dažreiz palīdz vemšana, pēc kuras lēkme beidzas. 45 % bērnu lēkmes notiek vakarā un naktī, 1/3 — tikai dienas laikā. Paroksizmālas tahikardijas vakara lēkmes ir vissmagākās. Lēkmes vidējais ilgums ir 30–40 minūtes.

Ja tahikardijas paroksizmālā lēkme ilgst vairākas dienas, nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi starp hronisku (neparoksizmālu) tahikardiju un paroksizmālu tahikardiju. Pirmais paroksizmālas tahikardijas lēkmes gadījums pats par sevi tiek apturēts 90% gadījumu, bet atkārtotas - tikai 18%. Lai apturētu paroksizmālas tahikardijas lēkmi, tiek izmantoti vagālie testi (okulokardiālais reflekss, Valsalvas tests, Tomasa-Rū saules reflekss - spiediens ar dūri saules pinuma rajonā). Bērni, kuriem lēkmes laikā EKG ir paplašināts QRS komplekss, paroksizmālu tahikardiju panes sliktāk; šajā variantā iespējami reģionāli hemodinamikas traucējumi.

Sekundāras dabas EKG izmaiņas, ko izraisa insulta tilpuma samazināšanās paroksizmālas tahikardijas laikā un koronārās asinsrites pasliktināšanās, var novērot pat vairākas dienas pēc lēkmes. EEG 72% gadījumu uzrāda smadzeņu mezodiencephalālo struktūru nepietiekamības pazīmes, bet 66% gadījumu samazinās krampju gatavības slieksnis provokācijas gadījumā. Epileptiska aktivitāte netiek novērota.

Paroksizmālas tahikardijas veidi

Lielākā daļa autoru izšķir divas galvenās paroksizmālas tahikardijas formas: supraventrikulāru un ventrikulāru.

• Paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas. Bērniem vairumā gadījumu tās ir funkcionālas un bieži rodas sirdsdarbības autonomās regulācijas izmaiņu rezultātā.
• Ventrikulāras paroksizmālas tahikardijas. Tās rodas reti. Tās tiek uzskatītas par dzīvībai bīstamiem stāvokļiem. Parasti tās rodas uz organisku sirds slimību fona.

Paroksizmālas tahikardijas lēkmes diagnosticēšanai tiek izmantoti šādi kritēriji:

1. sirdsdarbības ātrums vairāk nekā 200 sitieni minūtē maziem bērniem un vairāk nekā 150 sitieni minūtē vecākiem bērniem un pusaudžiem, kamēr ritms ir stabils;
2. neparasts P vilnis, kas atšķiras no sinusa viļņa;
3. paroksizms tiek definēts kā vismaz 3 kontrakciju klātbūtne pēc kārtas;
4. pirms kambaru QRS kompleksa ir P vilnis;
5. PR intervāls parasti ir normāls vai pagarināts;
6. tiek konstatētas sekundāras ST-T izmaiņas;
7. Vagālo testu (Dagnini-Aschner, saules reflekss) izmantošana noved pie uzbrukuma pārtraukšanas (ar paroksizmālas tahikardijas ektopisko variantu efekts bieži vien nav klātesošs).