Saindēšanās ar paracetamolu

Paracetamola saindēšanās var izraisīt gastroenterītu dažu stundu laikā un aknu bojājumus 1–3 dienu laikā pēc norīšanas. Aknu bojājuma smagumu pēc vienreizējas akūtas pārdozēšanas var paredzēt pēc paracetamola koncentrācijas plazmā.

Ārstēšana ar acetilcisteīnu novērš vai samazina paracetamola hepatotoksicitāti.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenesis

Paracetamols ir atrodams vairāk nekā 100 bezrecepšu medikamentu sastāvā, tostarp zālēs bērniem (kapsulās, tabletēs un sīrupos) un preparātos, ko lieto pret klepu un saaukstēšanos. Arī daudzas recepšu zāles satur paracetamolu. Šī iemesla dēļ paracetamola pārdozēšana ir izplatīta. Galvenais paracetamola toksiskais metabolīts N-acetil-b-benzohinoneimīns tiek ražots aknu citohroma P450 enzīmu sistēmā; aknās to detoksicē glutations. Akūta pārdozēšana samazina glutationa krājumus aknās. Tā rezultātā N-acetil-b-benzohinoneimīns uzkrājas, izraisot hepatocītu nekrozi, un ir iespējami arī citu orgānu (nieres, aizkuņģa dziedzera) bojājumi. Teorētiski alkohola izraisīta aknu slimība un nepietiekams uzturs var palielināt traumu risku, jo hepatocītu enzīmu sistēma ir izmainīta, radot palielinātu N-acetil-b-benzohinoneimīna daudzumu, un tā izsīkuma dēļ (kas ir raksturīgi alkoholiķiem) samazinās glutationa krājumi. Tomēr nav skaidrs, vai risks faktiski palielinās. Alkohola lietošana var būt aizsargājoša, jo aknu P450 enzīmi galvenokārt metabolizē etanolu un tāpēc nespēj ražot toksisku N-acetil-b-benzohinoneimīnu.

Saindēšanās gadījumā nepieciešama akūta pārdozēšana, kuras kopējā deva ir >150 mg/kg ķermeņa masas (apmēram 7 g pieaugušajiem) 24 stundu laikā.

Hroniska pārmērīga lietošana vai atkārtota pārdozēšana retos gadījumos izraisa aknu bojājumus. Hroniska pārdozēšana parasti rodas, lietojot nepamatoti lielu zāļu daudzumu sāpju mazināšanai, nevis apzinātas saindēšanās rezultātā.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi saindēšanās ar paracetamolu

Viegla saindēšanās var būt asimptomātiska, vai arī simptomi 48 stundu laikā pēc zāļu lietošanas var būt minimāli.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akūta vienreizēja paracetamola pārdozēšana

Klīniskie simptomi, kas iziet cauri 4 stadijām, ir anoreksija, vemšana, slikta dūša, sāpes labajā hipohondrijā. Var palielināties aspartātaminotransferāzes (ASAT) un alanīnaminotransferāzes (ALAT) aktivitāte, bet smagas saindēšanās gadījumā - kopējais bilirubīns un INR. ASAT aktivitātes palielināšanās >1000 V/l ir ticamāka paracetamola saindēšanās rezultātā nekā hroniska hepatīta vai alkohola izraisītas aknu slimības gadījumā. Iespējama nieru mazspēja un pankreatīts, dažreiz bez aknu mazspējas. Pēc 5 dienām aknu bojājumi vai nu regresē, vai progresē līdz vairāku orgānu mazspējai, kas bieži vien ir letāla.

Paracetamola pārdozēšanas iespējamība jāapsver visiem pacientiem, kuriem nejauša zāļu norīšana var būt pašnāvības mēģinājums, jo pārdozēšana ir izplatīta. Turklāt agrīnās stadijās pārdozēšanas simptomi ir minimāli, tā ir potenciāli letāla, bet ārstējama, un pacienti ar apziņas traucējumiem vai pašnāvības mēģinājumiem var par to neziņot.

Aknu bojājuma varbūtību un smagumu var prognozēt pēc uzņemtā zāļu daudzuma vai, precīzāk, pēc to koncentrācijas asinīs. Ja zāļu lietošanas laiks ir zināms, aknu bojājuma smaguma prognozēšanai var izmantot Ramaka-Metjū nomogrammu. Ja zāļu lietošanas laiks nav zināms, nomogrammu nevar izmantot. Vienreizējas akūtas paracetamola tradicionālās vai ātras darbības formas (uzsūcas 7-8 minūtes ātrāk) pārdozēšanas gadījumā tā koncentrāciju mēra 4 stundas pēc lietošanas, un vērtības tiek attēlotas nomogrammā. Ja koncentrācija ir 150 mcg/ml (990 mmol/l) un nav intoksikācijas simptomu, aknu bojājuma risks ir ļoti zems. Augstāka koncentrācija norāda uz aknu mazspējas iespējamību. Ilgstošas darbības paracetamola pārdozēšanas gadījumā (kam ir 2 koncentrācijas maksimumi ar 4 stundu intervālu), tā koncentrāciju mēra 4 stundas pēc lietošanas un vēlreiz pēc 4 stundām. Ārstēšana ir indicēta, ja kāds no rādītājiem pārsniedz Rumaka-Metjū līnijas parametrus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hroniska paracetamola pārdozēšana

Simptomi var nebūt vai līdzināties akūtas pārdozēšanas simptomiem. Rameka-Metjū nomogramma netiek izmantota, bet klīniski nozīmīgas aknu mazspējas varbūtību var novērtēt, pamatojoties uz aminotransferāžu aktivitāti un paracetamola koncentrāciju asinīs. Ar normālu ASAT un ALAT līmeni (<50 V/l) un paracetamola koncentrāciju <10 μg/ml aknu bojājums ir maz ticams. Ja aminotransferāžu aktivitāte ir normas robežās, bet paracetamola koncentrācija ir >10 μg/ml un pastāv aknu bojājuma iespējamība, ASAT un ALAT aktivitāte atkārtoti jānosaka 24 stundu laikā. Ja pēc atkārtota mērījuma enzīmu aktivitāte nepalielinās, aknu mazspējas risks ir zems; ar paaugstinātu aktivitāti var pieņemt par aknu bojājumu. Aknu bojājums jāpieņem arī sākotnēji augstas aminotransferāžu aktivitātes gadījumā neatkarīgi no paracetamola koncentrācijas asinīs.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Posmi

Skatuve	Laiks kopš uzņemšanas	Apraksts
Es	0–24 stundas	Anoreksija, slikta dūša un vemšana
II.	24–72 stundas	Sāpes labajā hipohondrijā (raksturīgas); ALAT, ASAT un smagas saindēšanās gadījumā kopējais bilirubīns un INR var būt paaugstināts.
III.	72–96 stundas	Vemšana un aknu mazspējas pazīmes; ALAT, ASAT, kopējā bilirubīna un INR maksimums; dažos gadījumos attīstās nieru mazspēja un pankreatīts.
IV.	>5 dienas	Aknu bojājumu regresija vai progresēšana līdz vairāku orgānu mazspējai (dažreiz letālai)

[ 24 ]

Prognoze

Ar atbilstošu ārstēšanu mirstība ir zema. Pēc 24–48 stundām sliktas prognostiskas pazīmes ir šādas:

• pH <7,3 pēc atbilstošas infūzijas terapijas;
• INR > 3;
• kreatinīns >2,6;
• aknu encefalopātijas III stadija (apjukums un miegainība, daļēji bezsamaņas stāvoklis) vai IV stadija (stupors un koma);
• hipoglikēmija un trombocitopēnija.

Iepriekš minētie parametri tiek pārbaudīti 24 un 48 stundas pēc saindēšanās. Akūta paracetamola saindēšanās neizraisa aknu cirozes attīstību.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]