Nieru vēzis - simptomi un diagnoze

Nieru vēža simptomi

Nieru vēža klīniskie simptomi ir dažādi. Simptomu triāde - hematūrija, pietūkums un sāpes - rodas slimības progresējošā stadijā. Daudz biežāk slimība ir asimptomātiska un tiek diagnosticēta nejauši, kad pacients apmeklē ārstu cita iemesla dēļ vai medicīniskās apskates laikā, dažreiz tā izpaužas ar vienu vai diviem simptomiem no triādes.

Viens no biežākajiem nieru vēža simptomiem ir pilnīga hematūrija. Šis simptoms rodas 60–88 % pacientu. Hematūrijas mehānisms nieru audzējos nav pilnībā noskaidrots. Visizplatītākais viedoklis ir tāds, ka intensīva hematūrija ir audzēja izraisītas asinsvadu iznīcināšanas sekas. Un hematūrijas rašanās nieru vēža gadījumā, kas nesazinās ar iegurni, tiek skaidrota ar hemodinamikas traucējumiem nierēs.

Hematūrijai audzējos ir vairākas specifiskas iezīmes. Tā vienmēr ir pilnīga, parādās pēkšņi, bieži vien pilnīgas veselības stāvoklī vai uz nieru apvidū esošu vairāk vai mazāk intensīvu sāpju fona. Dažreiz pēc hematūrijas attīstās tipiska nieru kolikas lēkme, kas pāriet pēc recekļu izvadīšanas. Akūtu sāpju rašanās pēc intensīvas hematūrijas ir raksturīga nieru audzējiem. Citu slimību gadījumā, ko arī pavada hematūrija (nieru akmeņu slimība, nefroptoze, hidronefroze), sāpes parasti ir pirms hematūrijas. Turklāt asiņošana šo slimību gadījumā reti ir intensīva un parasti to nepavada recekļu izvadīšana.

Hematūrija var parādīties vienas urinēšanas laikā vai var ilgt vairākas stundas vai dienas un pēc tam pēkšņi izzust. Nākamā asiņošana var notikt pēc dažām dienām, dažreiz pēc dažiem mēnešiem vai pat gadiem.

Periodi starp atkārtotām hematūrijām mēdz būt īsāki. Tā kā hematūrija nieru vēža gadījumā bieži ir bagātīga, to bieži pavada asins recekļu parādīšanās urīnā. Diezgan bieži hematūrija ir vienīgais simptoms, kam nav pievienotas sāpes vai dizūrija, ja vien pēdējo neizraisa asins recekļu uzkrāšanās urīnpūslī. Akūta urīna aizture var attīstīties urīnpūšļa tamponādes dēļ ar recekļiem, kas izzūd pēc spontānas iziešanas vai recekļu evakuācijas.

Tādējādi hematūrijas raksturīgās pazīmes nieru vēža gadījumā ir pēkšņa sākšanās, bagātīga iedarbība, recekļu klātbūtne, periodisks raksturs un bieži vien nesāpīga gaita.

Sāpes ir otrais izplatītākais nieru vēža simptoms. Pēc dažādu autoru domām, sāpju simptoms rodas 50% pacientu. Sāpes var būt blāvas un asas, pastāvīgas un paroksizmālas. Blāvas sāpes var būt nieru šķiedrainās kapsulas, kas bagāta ar nervu galiem, stiepšanās vai ieaugšanas sekas, augošā audzēja mezgla spiedienam uz blakus esošajiem orgāniem, nervu stumbriem vai jostas saknēm. Blāvas sāpes var izraisīt arī nieru kājiņas asinsvadu nobīde un sasprindzinājums.

Akūtas sāpes var rasties pēkšņa intrarenālā spiediena paaugstināšanās rezultātā, ko izraisa nieru iegurņa vai urīnvada nosprostojums ar asins recekļiem. Asiņošana nieru parenhīmā vai audzēja audos var būt arī akūtu sāpju cēlonis.

Trešā nieru vēža pazīme ir palpējams audzējs. Šis simptoms pašlaik ir reti sastopams, jo mazus nieru vēzi diagnosticē ar ultraskaņu. Jāatzīmē, ka ne vienmēr ir iespējams noteikt audzēju ar palpāciju. Vismazāk pieejamie audzēji palpācijai ir nieres augšējais pols, kurā bieži vien ir iespējams palpēt neizmainīto apakšējo polu nieres lejupvērstās nobīdes rezultātā.

Nav paralēlisma starp nieru vēža lielumu un procesa stadiju. Var būt attālas metastāzes, kuru primārā audzēja mezgla diametrs nepārsniedz 2–3 cm.

Nieru vēzi bieži pavada simptomi, kas nav "uroloģiski" rakstura, tie ir paraneoplastiski simptomi. Tie var parādīties vairākus mēnešus un dažreiz pat gadus pirms klasiskajām nieru vēža pazīmēm.

Starp šiem simptomiem drudzis ieņem vadošo vietu, ja tas ir vienīgais slimības simptoms. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanos nieru audzējos var novērot gan slimības sākotnējā, gan progresējošā stadijā. Nekrotisko un iekaisuma procesu klātbūtnē audzējā temperatūras paaugstināšanos var izskaidrot ar nieru vēža sabrukšanas produktu uzsūkšanos utt. Sākotnējās stadijās augsta temperatūra ir vai nu intoksikācijas sekas, vai arī pirogēnas reakcijas rezultāts uz svešu olbaltumvielu.

Drudža raksturs nieru vēža gadījumā ir dažāds, taču visbiežāk tas ir pastāvīgs vai periodisks. Saistībā ar šādu temperatūru pacients parasti tiek meklēts strutainā perēklī, pakļauts daudziem izmeklējumiem un antibakteriālai terapijai. Un tikai tad, ja ilgstoša drudža fonā rodas hematūrija vai citi nieru vēža simptomi, pacients tiek nosūtīts pie urologa.

Visbiežākais simptoms, kas pavada drudzi nieru audzēju gadījumā, ir paaugstināts ESR. Tā var būt vienīgā nieru audzēja pazīme, tāpēc pacientiem tiek veikta arī uroloģiskā izmeklēšana.

Viena no ļoti savdabīgajām audzēja procesa izpausmēm nierēs ir nieru policitēmija - sekundāra eritrocitoze. Visbiežāk eritrocitozes cēlonis ir dzidršūnu vēzis.

Sekundārā eritrocitoze tiek aprakstīta ne tikai ļaundabīgos, bet arī labdabīgos audzējos un nieru cistās, hidronefrozes un nieru artērijas stenozes gadījumos. Hemoglobīna un eritrocītu daudzuma palielināšanās cēlonis nieru slimību gadījumā ir reaktīvs, funkcionāls eritropoēzes kairinājums. Ir zināms, ka eritrocitoze attīstās pastiprinātas eritropoetīna ražošanas dēļ audzējā vai nieru parenhīmā.

Eritrocitozes pastāvīga izzušana pēc nieru vēža izņemšanas ir labvēlīga prognostiska zīme.Vienlaikus šī simptoma atjaunošanās norāda vai nu uz audzēja recidīvu, vai metastāzēm.

Saskaņā ar A. Ja. Pitela (1966) datiem, nieru vēzi 15–20 % gadījumu var pavadīt arteriāla hipertensija. Hipertensijas mehānisms nieru audzēju gadījumā joprojām nav skaidrs. Daži autori hipertensijas ģenēzē piešķir nozīmi endokrīnajiem traucējumiem, citi – sklerotisku izmaiņu ietekmei asinsvados, audzēja atrašanās vietai nieru paugura tuvumā un norāda uz audzēja spēju ražot vazopresīvu vielu, ko apliecina spiediena normalizēšanās pēc audzēja izņemšanas.

Nieru vēzi dažreiz pavada hiperkalciēmija, kas var būt vienīgais slimības simptoms, izzūd pēc radikālas nefrektomijas un var atkal parādīties ar metastāzēm vai audzēja recidīvu.

Nieru adenokarcinomas un hiperkalciēmijas pacientu audzēja audu imunoloģiskajos pētījumos audzēja iekšpusē ir atrastas vielas, kas antigēniski neatšķiras no parathormona. Nieru vēzis, ko pavada hiperkalcēmija, progresē strauji un parasti ir slikta prognoze.

Dažreiz pirmais nieru vēža simptoms ir attālas metastāzes (plaušās, kaulos, smadzenēs utt.). Jāatzīmē, ka visbiežāk metastāzes kā pirmās slimības klīniskās izpausmes lokalizējas skeleta sistēmā un plaušās.

Dažreiz nieru audzējs vispirms izpaužas ar "neraksturīgām" metastāzēm tādos orgānos kā piena dziedzeris, urīnpūšļa siena, urīnvada siena, balsene, vairogdziedzeris, ārējais dzirdes kanāls, sirds muskulis, pieres kauls, maksts siena utt.

Viens no svarīgākajiem nieru audzēju simptomiem ir varikocele. Nieru vēža gadījumā to var izraisīt šādi iemesli: audzēja saspiešana vai invāzija nieru vēnā; audzēja vai metastāžu saspiešana apakšējās dobās vēnas vai tieši vienas no sēklinieku vēnām; apakšējās dobās vēnas tromboze; nieru vēnas līkums nieres nobīdes rezultātā uz leju; audzēja trombs nieru vēnā. Šādos apstākļos palielinās spiediens nieru vai apakšējās dobās vēnas, un notiek kolaterālā un venozā attece pa atbilstošās puses sēklinieku vēnu, attīstoties sēklinieku saites varikozām vēnām.

Varikoceles sastopamība nieru audzēju gadījumā ir dažāda. Tā parasti ir vēlīns simptoms slimības klīniskajā gaitā.

Citas pazīmes, kas liecina par traucētu venozo atteci, ir simptomi, kas rodas akūtas un hroniskas apakšējās dobās vēnas trombozes rezultātā. Audzēja trombs attīstās audzēja augšanas rezultātā nieru vēnā un apakšējā dobajā vēnā, no kurienes tas dažreiz var sasniegt sirdi.

No nieru vēnām vai apakšējās dobās vēnas iegūto trombu histoloģiskā izmeklēšana liecina, ka trombā līdzās audzēja šūnām ir arī asins recekļi.

Akūta apakšējās dobās vēnas tromboze ir reta parādība, kam raksturīga vardarbīga sākšanās ar strauju pacienta vispārējā stāvokļa pasliktināšanos. Šajā gadījumā tiek atzīmēts pēkšņs smags asinsrites traucējums apakšējās ekstremitātēs, vēdera dobuma orgānos un iegurnī. Ja tromboze ir plaši izplatīta, rodas smaga nieru un virsnieru dziedzeru disfunkcija. Abu nieru vēnu nosprostojums izraisa anūriju un ātru nāvi. Ja tromboze attīstās pakāpeniski, venozā attece sāk atjaunoties caur kolaterālēm, un pacients cieš mazāk.

Apakšējās dobās vēnas daļējas trombozes gadījumā simptomi pieaug lēni, pakāpeniski. Apakšējo ekstremitāšu tūska ir svarīga pazīme, ka apakšējā dobā vēna ir uzpūsta ar audzēja masu un nieru vēža operējamība ir apšaubāma.

Raksturīgākais hroniskas apakšējās dobās vēnas trombozes simptoms ir apakšējo ekstremitāšu pietūkums, kas paceļas, procesam izplatoties uz augšu, priekšpusē aptverot vēdera sienas līdz nabas līmenim, aizmugurē - līdz jostasvietai, dažreiz līdz krūšu pamatnei. Bieži vien pietūkums izplatās uz dzimumorgāniem.

Dažreiz nieru vēzis izpaužas ar akūtas vēdera klīnisko ainu, kas rodas akūtas asiņošanas dēļ, plīstot strauji paplašinātām perinerālajām audām esošajām vēnām, vai masīvas asiņošanas dēļ audzēja audos. Ja šķiedru kapsulas integritāte ir bojāta, asinis ieplūst perinerālajās audos, veidojot plašu perinerālo hematomu.

Pacientu vispārējais stāvoklis bieži vien ilgstoši saglabājas apmierinošs un bieži vien neatbilst pamatslimības smagumam.Simptomi, piemēram, vispārējs vājums, apetītes zudums, kaheksija, parasti ir plaši izplatīta procesa pazīmes.

Nieru vēža diagnoze

Augšējo urīnceļu audzēju diagnostika ir diezgan sarežģīta, kas, no vienas puses, ir saistīta ar slimības reto sastopamību un ārstu nepietiekamo onkoloģisko modrību, bet, no otras puses, ar to, ka nieru vēža klīniskās un laboratoriskās izpausmes ir līdzīgas citu uroloģisko un onkoloģisko slimību pazīmēm.

Diagnostikas metožu uzlabojumi tagad ir noveduši pie tā, ka atklātais nieru vēzis ir mazs un ierobežots orgāna robežās, tāpēc to nevar atklāt, izmantojot fiziskās apskates metodes.

Ultraskaņas izmeklēšanai (USG) pašlaik ir vadošā loma audzēja procesa atpazīšanā nierēs. Metode ir ļoti informatīva, neprasa iepriekšēju sagatavošanos un ir droša.

Audzēja klātbūtnē nieru kontūras ir deformētas, un audzēja iekšpusē parādās vairāki atbalss signāli. Izmantojot Doplera sensoru, mēs varam noteikt hipervaskularizāciju, kas ir raksturīgāka nieru vēzim. Ultraskaņas izmeklēšanai ir liela nozīme audzēja procesa diferenciāldiagnozē no citām patoloģiskām izmaiņām nierēs. Izmantojot ultraskaņas skenēšanu, mēs nosakām reģionālo metastāžu zonu stāvokli.

Rentgena datortomogrāfija (XCT) ir galvenā nieru vēža diagnostikas metode. Nieru vēzis tiek definēts kā mezgls, kas deformē nieres garozu un tās dobumu vai izplatās ārpus orgāna. Metodes precizitāte ir 95%. Ar XCT palīdzību ir iespējams noteikt audzēja procesa izplatīšanos apkārtējos asinsvados.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanai (MRI) ir liela nozīme nieru veidojumu diagnostikā. Tā ir indicēta pacientiem ar smagu nieru darbības traucējumu, alerģiskām reakcijām pret jodu saturošiem kontrastšķīdumiem un kontrindikācijām jonizējošajam starojumam. MRI priekšrocība ir spēja diagnosticēt audzēja trombu un noteikt tā augšējo robežu.

Kontrindikācijas MRI ir klaustrofobija, metāla protēžu klātbūtne, ķirurģiskas metāla skavas. Papildu ierobežojums ir metodes augstās izmaksas.

Multispirālā datortomogrāfija (MSCT) ļauj novērtēt ne tikai audzēja procesa izplatību, bet arī nieru iegurni un asinsvadus.

Angiogrāfija pašlaik tiek veikta tikai gadījumos, kad nepieciešama precīza informācija par nieru artēriju skaitu, nieru asinsvadu arhitektūru, kā arī tad, ja ir aizdomas par galveno asinsvadu iesaistīšanos.

Ekskrēcijas urogrāfija ļauj precizēt audzēja skartās nieres funkcionālās un morfoloģiskās īpašības, kā arī pretējās nieres stāvokli. Šī metode ļauj aizdomas par tilpuma procesu nierēs, neļaujot atrisināt stadijas jautājumu, tāpēc pašlaik to reti izmanto.

Ir mainījies pacientu izmeklēšanas algoritms: pēc audzēja atklāšanas ar ultraskaņu tiek veikta MSCT, kas novērš nepieciešamību pēc ekskrēcijas urogrāfijas un sarežģītas asinsvadu izmeklēšanas. Gan MSCT, gan MRI ļauj spriest par audzēja venozā tromba klātbūtni un apjomu, bet MRI ar signāla nomākšanu no paranefrija - par nieru šķiedrainās kapsulas invāziju, kas atvieglo slimības T1a, b un T3a stadiju diferenciāldiagnostiku.

Neskatoties uz tomogrāfijas milzīgo potenciālu, dažos gadījumos (aizdomās par labdabīgu audzēja struktūru, neskaidru orgānu piederību, smagu interkurentu fonu utt.) pirms operācijas ir nepieciešams noteikt audzēja morfoloģisko struktūru. To var izdarīt tikai ar biopsiju, kuras informācijas saturs sasniedz 90%. Telomerāzes aktivitāte tiek noteikta, lai palielinātu biopsijas informācijas saturu. Telomerāzes enzīms ir ribonukleoproteīnu komplekss, kas sintezē DNS telomēru terminālās sekvences. Telomēri aizsargā hromosomu galus no fermentatīvas destrukcijas, neļauj hromosomām saplūst savā starpā un ir nepieciešami ģenētiskā materiāla dubultošanai šūnu dalīšanās laikā. Augsta enzīmu aktivitāte novērojama cilvēka dīgļšūnās, cilmes šūnās un dzimumšūnās, kā arī makrofāgos un leikocītos. Telomerāzes aktivitāte nav novērojama lielākajā daļā somatisko šūnu, lai gan informācija par šo enzīmu ir kodēta visu šūnu DNS. Ļaundabīgo šūnu transformācijas procesā tiek aktivizēta telomerāze, kas nodrošina ļaundabīgajai šūnai iespēju neierobežoti dalīties. Lielākajai daļai ļaundabīgo audzēju raksturīga augsta telomerāzes aktivitāte. Nieru vēzis nav izņēmums.

Laparoskopiju var izmantot nieru vēža biopsijai. Ir daudz pētījumu, kas apstiprina nieru biopsijas augsto diagnostisko vērtību audzēju gadījumā. Orgānu vizualizācija ir iespējama ne tikai ar ultraskaņas skenēšanu, bet arī ar laparoskopisku un retroperitoneoskopisku piekļuvi. Tiek veikta neoplazmas transperitoneāla laparoskopiska vizualizācija un audzēja saturs tiek aspirēts citoloģiskai izmeklēšanai.

Svarīgākie laboratorijas parametri, kas jānosaka pacientiem ar nieru vēzi, ir: hemoglobīns un ESR, kas kalpo kā prognostiski faktori, kreatinīns, kas ļauj novērtēt nieru funkcionālo stāvokli, sārmainā fosfatāze, kuras palielināšanās var liecināt par metastāžu klātbūtni aknās un kaulos, un kalcija līmenis serumā, lai izslēgtu hiperkalciēmiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]