Nieru mazspēja vēža gadījumā

Gandrīz trešdaļai pacientu, kas cieš no onkoloģiskām slimībām un nonāk intensīvās terapijas nodaļā, tiek konstatēta nieru darbības traucējumi. Šajā gadījumā visbiežāk, aptuveni 80% gadījumu, tiek novērotas dažādas kanāliņu disfunkcijas. 10% gadījumu nefropātija izpaužas kā smaga akūta nieru mazspēja vai hroniska nieru mazspēja, kuras ārstēšana ietver nieru aizstājterapiju.

[ 1 ], [ 2 ]

Nieru mazspējas cēloņi vēža gadījumā

Nefropātija attīstās dažādu operāciju, plaša asins zuduma, nefrotoksisku zāļu lietošanas un specifisku onkoloģisko slimību iemeslu rezultātā:

• Ķirurģiska iejaukšanās, kas ietver vienas nieres rezekciju jeb nefrektomiju, palielina atlikušās nieres funkcionālo slodzi.
• Urīnvadu un urīnpūšļa rezekcija un plastiskā ķirurģija noved pie urīna aizplūšanas un absorbcijas traucējumiem no zarnām.
• Apakšējās dobās vēnas un nieru vēnu rezekcija un plastiskā ķirurģija audzēja trombozes vai retroperitoneālu audzēju dēļ provocē termisku išēmiju operācijas laikā un/vai asinsrites traucējumus pēcoperācijas periodā.
• Ķirurģiska iejaukšanās, ko pavada plaša audu trauma, asins zudums un nestabila hemodinamika, kas prasa kateholamīnu lietošanu intraoperatīvi un agrīnā pēcoperācijas periodā, veicina nefropātijas attīstību.
• Nefrotoksisku zāļu (antibiotiku, dekstrānu u.c.) lietošana. Nefropātija izpaužas kā kreatinīna un urīnvielas līmeņa paaugstināšanās (1,5–2 reizes), diurēzes ātruma samazināšanās līdz 25–35 ml/h. Retāk novērojama mērena K+ līmeņa paaugstināšanās, nepārsniedzot 5,5–6 mmol/l.
• Specifiski nefropātijas cēloņi audzēja slimībās visbiežāk ir saistīti ar urīnceļu vai lielu nieru asinsvadu obstrukciju audzēja dēļ, pretvēža zāļu un atbalstošas terapijas zāļu nefrotoksisku iedarbību, elektrolītu un purīnu metabolisma traucējumiem pretvēža ārstēšanas laikā, nieru parenhīmas aizstāšanu ar audzēja audiem un nieru starojuma bojājumiem.

Iespējamie nieru mazspējas cēloņi, kas saistīti ar audzēja slimības klātbūtni

	Ar audzēju saistīti cēloņi	Ar pretvēža ārstēšanu saistītie cēloņi
Prerenāls	Hipovolēmija un kritiska hipotensija (asiņošana, ekstrarenāla šķidruma zudums vemšanas vai caurejas dēļ, šķidruma ekstravazācija poliserozīta dēļ utt.) Nieru kājiņas asinsvadu nosprostojums ar audzēja mezglu vai audzēja trombu nieru vēnās	Pēcoperācijas perioda komplikācijas, kas izraisa šoka attīstību: smaga sepse, ekstrarenāla šķidruma zudums vemšanas vai caurejas dēļ, trombotiska mikroangiopātija, hepatorenāla tromboze.
Nieru	Tubulointersticiāls nefrīts (ar hiperkalciēmiju un hiperurikēmiju) Nieru infiltrācija ar audzēju (nieru vēzis, limfoma, leikēmija) Glomerulonefrīts Amiloidoze	Vienīgās funkcionējošās nieres nefrektomija vai rezekcija. Ķīmijterapijas zāļu (cisplatīna, metotreksāta u. c.), adjuvantu zāļu (amfotericīna B, aminoglikozīdu, bisfosfonātu, hiperosmolāru radiokontrastvielu) nefrotoksiskā iedarbība. Urīnskābes nefropātija ātras audzēja sabrukšanas sindroma gadījumā.
Postrenāls	Urīnceļu nosprostojums audzēja dēļ (retroperitoneālie un iegurņa audzēji, prostatas vēzis, urīnpūšļa vēzis); Urīnpūšļa tamponāde audzēja asiņošanas dēļ; Augsts intraabdominālais spiediens (ascīts).	Nefrolitiāze hiperkalciēmijas, hiperurikēmijas dēļ, urīnpūšļa tamponāde.

ARF cēloņi parasti ir tādi paši kā nefropātijai, taču tie iedarbojas lielākā mērā. Akūta tubulāra nekroze ir vairuma ARF gadījumu pamatā, īpaši 80% slimības gadījumu, kas rodas intensīvās terapijas nodaļās. Akūtas nieru mazspējas cēlonis 50% gadījumu ir išēmisks, bet 35% - toksisks nieru bojājums. Galvenais akūtas tubulāras nekrozes cēlonis sepses gadījumā ir smaga nieru hipoperfūzija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kā nieru mazspēja attīstās vēža gadījumā?

Akūtas nieru mazspējas patofizioloģiskais pamats vēža gadījumā ir lokāli hemodinamiski un išēmiski traucējumi, kā arī toksiski bojājumi kanāliņu šūnām. Saskaņā ar šiem traucējumiem glomerulārās filtrācijas ātrums samazinās intrarenālās vazokonstrikcijas rezultātā, samazinoties glomerulārās filtrācijas spiedienam, kanāliņu obstrukcijai, transtubulārai filtrāta noplūdei un intersticiālam iekaisumam.

Tubulārās nekrozes gadījumā, kā parasti, pēc 2-3 nedēļām nieru darbība tiek atjaunota, urīnvielas un kreatinīna līmenis pakāpeniski samazinās, un klīniskā aina uzlabojas.

Akūtas nieru mazspējas klīnisko ainu izraisa kreatinīna un urīnvielas līmeņa paaugstināšanās (vairāk nekā 2–3 reizes), kālija līmeņa paaugstināšanās asinīs (vairāk nekā 6 mmol/l) un diurēzes ātruma samazināšanās (mazāk nekā 25 ml/h).

Klasifikācija

Nieru darbības traucējumi, kas attīstās pēcoperācijas periodā, tiek klasificēti divās lielās grupās, kas nosaka turpmāko diagnostikas un ārstēšanas taktiku intensīvās terapijas nodaļā - nefropātija un akūta nieru mazspēja vēža gadījumā.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nieru mazspējas diagnostika vēža gadījumā

Diagnozi atvieglo ne tikai klīniskās un instrumentālās izmeklēšanas rezultāti, bet arī dati, kas iegūti anamnēzes apkopošanas un iepriekšējās ārstēšanas analīzes rezultātā.

Nefropātijas diagnostikas taktika ietver:

• veikt bioķīmisko asins analīzi (urīnvielas un kreatinīna līmeni),
• asins skābju-bāzes līdzsvara analīze (pH un elektrolītu līmenis),
• vispārēja urīna analīze,
• kreatinīna klīrensa noteikšana (kā dinamisks indikators un zāļu devu aprēķināšanai),
• Nieru ultrasonogrāfija (ar nieru asinsrites, parenhīmas un nieru iegurņa sistēmas stāvokļa novērtējumu),
• urīna bakterioloģiskā izmeklēšana (lai izslēgtu hroniska pielonefrīta saasināšanos).

[ 10 ], [ 11 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Lai pienācīgi novērtētu akūtas nieru mazspējas cēloni, papildu izmeklēšanas apjomu un nodrošinātu efektīvu ārstēšanu, nepieciešams koordinēts intensīvās terapijas speciālistu, nefrologu (nosakot nefroloģiskās aprūpes apjomu un nodrošinot nieru aizstājterapiju) un onkologu darbs. Tomēr mazāk nekā puse smagas ARF gadījumu ir saistīti ar specifiskiem (audzēja) cēloņiem, 60–70% akūtas nieru mazspējas gadījumu tā attīstās šoka un smagas sepses rezultātā.

Nieru mazspējas prognoze vēža gadījumā

Nefropātijas ilgums parasti nepārsniedz 5–7 dienas, klīniskās situācijas tālāka attīstība noved vai nu pie tās izzušanas, vai arī pie akūtas nieru mazspējas attīstības. Saskaņā ar Francijas daudzcentru pētījumu, akūta nieru mazspēja tiek diagnosticēta 48 % pacientu ar septisku diagnozi, un mirstības rādītājs šajā grupā ir 73 %. Sepse joprojām ir viens no galvenajiem akūtas nieru mazspējas cēloņiem, neskatoties uz ievērojamo progresu intensīvajā terapijā, pacientu ar šo patoloģiju mirstības rādītājs pēdējās desmitgadēs nav mainījies, saglabājoties ļoti augstam.