Infekciozas komplikācijas vēža pacientiem

Infekcijas komplikācijas ir visbiežākie iemesli vēža pacientu ievietošanai intensīvās terapijas nodaļā. Gan pats audzējs, gan tā ārstēšana (ķīmijterapija, staru terapija, ķirurģiska iejaukšanās) maina dominējošo patogēnu spektru (oportūnistiski, atipiski patogēni), bieži sastopamo infekciju klīnisko ainu (ierasto simptomu neesamība vai izmaiņas), infekcijas procesa smagumu (fulminants sepsis) utt. Rakstā aprakstītas galvenās atšķirības infekciju diagnostikā un ārstēšanā vēža pacientiem. Diferenciāldiagnostikā optimāli iesaistīt speciālistu, kurš veica pretvēža ārstēšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Īpašas klīniskās situācijas

Bakterēmija

Bakterēmijas attīstības risks pacientiem ar vēzi ir tieši atkarīgs no neitropēnijas klātbūtnes un ilguma. Bakterēmijas noteikšana vairumā gadījumu ir iemesls sākotnējās terapijas modificēšanai. Koagulāzes negatīvo stafilokoku un korinebaktēriju noteikšana asins kultūrās bieži vien ir saistīta ar piesārņojumu. Tomēr pacientiem ar imūnsupresiju (īpaši pacientiem ar centrālajiem vēnu katetriem) šie ādas saprofīti var izraisīt bakterēmiju. Ja šaubu gadījumā (bakterēmija vai piesārņojums) tiek kultivēti koagulāzes negatīvi stafilokoki, lēmumu par antibiotiku terapijas maiņu klīniski stabilam pacientam var atlikt, līdz tiek iegūti atkārtota pētījuma rezultāti, kas ir saistīts ar patogēna zemo virulenci. No otras puses, korinebaktērijas un Staphylococcus aureus ir ļoti patogēni mikroorganismi, un patogēna augšanas iegūšana pat no viena asins parauga prasa vankomicīna pievienošanu sākotnējai antibiotiku terapijai.

Ja tiek atklāts gramnegatīvs patogēns, lēmums tiek pieņemts atkarībā no klīniskās situācijas. Ja patogēns tiek izolēts no asins parauga, kas iegūts pirms empīriskas antibakteriālas terapijas uzsākšanas, sākotnējā terapijas shēma tiek izmantota, līdz tiek iegūti dati par patogēna jutību, kamēr pacienta stāvoklis saglabājas klīniski stabils. Ja tas pasliktinās vai gramnegatīvais patogēns tiek izolēts no asinīm empīriskas antibakteriālas terapijas laikā, nepieciešama tūlītēja antibiotiku terapijas maiņa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pacienti ar asinsvadu katetriem

Lielāko daļu katetra ievietošanas vietas infekciju var izārstēt bez katetra izņemšanas, izmantojot antibiotikas. Vankomicīns ir izvēles zāles, līdz ir pieejami dati par jutību pret antibiotikām. Tuneļa infekciju gadījumā papildus antibiotikām ir nepieciešams arī katetra izņemšana. Ar katetru saistīta bakterēmija tiek ārstēta ar antibiotikām; klīniski stabiliem pacientiem neimplantējamu katetru izņemšana ir ārsta ziņā. Implantējamus katetrus var atstāt vietā, kamēr tiek ievadītas antibiotikas un katru dienu tiek veiktas asins kultūras. Izņemšana ir indicēta, ja bakterēmija turpinās ilgāk par trim dienām vai ja atkārtojas bakterēmija, ko izraisa tas pats patogēns. Katetri jāizņem arī visiem pacientiem ar septiska šoka pazīmēm, ja tiek atklāti ļoti rezistenti patogēni (sēnītes, Bacillus u. c.) vai septisks tromboflebīts.

Sinusīts

Pacientiem ar normālu imunitāti sinusīta attīstībā parasti ir atbildīgi elpceļu baktēriju patogēni. Pacientiem ar neitropēniju vai cita veida imūnsupresiju biežāk sastopami gramnegatīvie patogēni un sēnītes. Sinusīta gadījumā pacientam ar neitropēniju neitropēnijas infekcijas ārstēšanai nepieciešams izrakstīt pirmās izvēles zāles. Ja 3 dienu laikā nav uzlabojumu, ieteicama sinusa satura terapeitiska un diagnostiska aspirācija. Ja tiek atklāti sēnīšu patogēni, terapija tiek veikta ar lielām amfotericīna B devām 1-1,5 mg/(kg x dienā). Ja aspirācija nav iespējama, terapija tiek nozīmēta empīriski. Nepieciešama ķirurģiska sanācija, jo neitropēnijas gadījumā zāļu terapija vien reti noved pie izārstēšanas.

Plaušu infiltrāti

Plaušu infiltrāti pacientiem ar imūnsupresiju tiek klasificēti kā agrīni fokālie, refraktāri fokālie, vēlīni fokālie un difūzie intersticiālie infiltrāti.

Agrīni fokālie infiltrāti. Agrīnie infiltrāti ir tie, kas parādās neitropēniskā drudža pirmās epizodes laikā. Infekciju visbiežāk izraisa baktēriju patogēni, piemēram, Enterobacterenaceae, Staphylococcus aureus. Kad parādās fokālie infiltrāti, jāveic vismaz divas asins, urīna un krēpu kultūras.

Refraktārus fokālos infiltrātus izraisa netipiski patogēni Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia un Mycobacterum, kā arī vīrusu un sēnīšu patogēni. Daudzos gadījumos diagnozes noteikšanai ir nepieciešamas invazīvas procedūras (BAL, adatas aspirācija, atvērta plaušu biopsija).

Vēli fokālie infiltrāti rodas pacientiem ar persistējošu neitropēniju empīriskās terapijas septītajā dienā vai pēc tās. Visbiežākais patogēns, kas izraisa vēlus infiltrātus persistējošas neitropēnijas gadījumā, ir Aspergillus. Tāpat kā refraktāras pneimonijas gadījumā, vēlus infiltrātus izraisa infekcija (vai superinfekcija) ar baktērijām, vīrusiem un vienšūņiem, kas ir rezistenti pret sākotnējo shēmu.

Intersticiālus difūzus infiltrātus izraisa ievērojams skaits patogēnu. Difūzais process atspoguļo bakteriālas infekcijas (Mycobacterium tuberculosis, atipiskas mikobaktērijas) vai cita rakstura (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii) progresēšanu. Diagnozei ieteicams BAL, kas ir ļoti informatīvs infiltratīvos plaušu bojājumos, ko izraisa tādi patogēni kā Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii un elpceļu vīrusi. Ar perēkļiem, kuru diametrs pārsniedz 2 cm, patogēnu var noteikt 50–80% gadījumu, savukārt mazākos perēkļos – tikai 15%. Precīzākā diagnostikas metode ir atklāta plaušu biopsija.

Neitropēnisks enterokolīts

Pacientiem ar ilgstošu neitropēniju ir augsts neitropēniska enterokolīta attīstības risks. Slimību izraisa zarnu mikrofloras masīva iekļūšana caur bojāto gļotādu zarnu sienā un tālāk sistēmiskajā asinsritē. Klīniskā aina bieži ir līdzīga akūta vēdera sindromam (drudzis, sāpes vēderā, peritoneāli simptomi, caureja ar asinīm vai paralītisks ileuss). Sāpes un sasprindzinājums bieži vien ir lokalizēti cecum projekcijā, bet var būt arī difūzi. Sistēmiska infekcija neitropēniskā enterokolīta gadījumā bieži raksturojas ar zibensveida gaitu, jo to izraisa ļoti patogēni gramnegatīvi mikroorganismi (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Dažreiz pirmās enterokolīta attīstības pazīmes ir strauja pacienta stāvokļa pasliktināšanās un septisks šoks. Ķirurģiska ārstēšana vairumā gadījumu tikai pasliktina pacientu stāvokli, tāpēc pacienti ar akūta vēdera simptomiem uz neitropēnijas fona jāpārbauda vispieredzējušākajam ķirurgam. Pacienta izdzīvošanas iespējas lielā mērā ir atkarīgas no diagnozes savlaicīguma un pareizības. Galvenā pazīme, kas ļauj diagnosticēt neitropēniska enterokolīta attīstību, ir ievērojama zarnu sienas (ileuma, cecum vai augšupejošās resnās zarnas gala sekciju) sabiezēšana saskaņā ar ultraskaņas vai datortomogrāfijas datiem. Turklāt dažreiz vēdera dobumā blakus skartajai zarnai tiek novērots mērens brīva šķidruma daudzums un iekaisuma konglomerāta veidošanās ileuma rajonā. Šīs patoloģijas relatīvās retās sastopamības dēļ klīnicistam radiologa uzmanība jākoncentrē uz interesējošo zonu un zarnu sienas biezuma mērīšanu.

Neitropēniska enterokolīta ārstēšana galvenokārt ir konservatīva. Pacienta stāvokļa smaguma dēļ bieži vien nav iespējams "otrais mēģinājums", un empīriskai antibiotiku terapijai jāietekmē viss potenciālo patogēnu spektrs, šajā situācijā visbiežāk tiek izmantots imipenēms + cilastatīns vai meropenēma vai cefepīma kombinācija ar metronidazolu. Smagos pacienta stāvokļos ar septiska šoka ainu šai terapijai pievieno amikacīnu 15 mg/kg dienā un vankomicīnu 1 g 2 reizes dienā. Paralītiska ileusa attīstības gadījumā dekompresijai nepieciešama nazogastrāla intubācija. Ir ļoti vēlams izrakstīt citokīnus (koloniju stimulējošos faktorus G-CSF), jo neitropēniska enterokolīta gadījumā normāla neitrofilo leikocītu līmeņa atjaunošana ir svarīga labvēlīgam iznākumam.

Ķirurģiska ārstēšana pašlaik ir indicēta tikai nelielai pacientu grupai:

• Turpināta kuņģa-zarnu trakta asiņošana pēc neitropēnijas, trombocitopēnijas izzušanas un koagulācijas sistēmas korekcijas.
• Zarnu perforācijas pazīmju klātbūtne brīvā vēdera dobumā.
• Nekontrolētas sepses klātbūtne.
• Procesa attīstība, kam, ja nav neitropēnijas, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās (apendicīts, difūzs peritonīts).

Relatīvi stabilam pacientam ieteicams atlikt ķirurģisko ārstēšanu, līdz neitropēnija izzūd, pat ierobežota lokalizēta peritonīta, pericekāla izsvīduma vai aizdomas par nosprostotu perforāciju gadījumos. Ja nepieciešams, ķirurģiska iejaukšanās ietver nekrotiskās zarnas rezekciju (visbiežāk labās puses hemikolektomiju) vai dekompresīvu ileostomiju.

Anorektālās infekcijas

Anorektālās infekcijas pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem ir dzīvībai bīstamas. Pacientiem, kuri saņem intensīvu ķīmijterapiju (galvenais riska faktors), smagas anorektālās infekcijas novēro aptuveni 5% gadījumu.

Šajā sakarā ir nepieciešams veikt regulāras anorektālās zonas pārbaudes. Lielu ādas mīkstināšanas un macerācijas perēkļu klātbūtne ir iemesls tūlītējai terapijas nozīmēšanai ar obligātu antianaerobisko aktivitāti (ceftazidīms + metronidazols vai monoterapija ar karbapenemiem). Pacientu digitālā taisnās zarnas izmeklēšana netiek veikta, jo tā rada papildu infekcijas izplatīšanās un asiņošanas risku. Datortomogrāfija ir noderīga, ja ir aizdomas par infekcijas izplatīšanos iegurņa struktūrās. Ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas ir infekcijas progresēšana, neskatoties uz atbilstošu antibiotiku terapiju, acīmredzama audu nekroze vai fluktuāciju parādīšanās.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika

Anamnēze tiek izmantota, lai ātri identificētu konkrētas infekcijas attīstības riska faktorus. Infekcijas komplikāciju klātbūtne iepriekšējo līdzīgas terapijas kursu laikā paredz to attīstības risku konkrētas hospitalizācijas laikā. Piemēram, klostridiāla kolīta anamnēze drudža un caurejas gadījumā rosina papildu testus (izkārnījumu tests uz Clostridium difficile toksīnu). Iepriekšēja invazīva kandidoze vai aspergiloze var paredzēt infekcijas atkārtošanos nākamā neitropēnijas perioda laikā.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Fiziskā apskate

Papildus standarta izmeklējumiem (auskultācijai, vēdera palpācijai utt.) nepieciešama papildu rūpīga visu ķermeņa zonu pārbaude. Jāpārbauda mutes dobums un rīkle (čūlaini defekti stomatīta gadījumā, odontogēna infekcija, abscesi galvas un kakla audzējos), iepriekš veikto biopsiju un citu invazīvu manipulāciju zonas, starpene (paraprocitīts, abscesi), nagu plātņu un blakus esošo audu (panarīcija) zonas. Jāatceras, ka imūnsupresijas fonā tipiskas infekcijas pazīmes (apsārtums, sacietējums, tūska utt.) ir vāji izteiktas pat ievērojama audu bojājuma (flegmonas) gadījumā.

Laboratorijas pētījumi

Nepieciešamais diagnostikas minimums neatkarīgi no testiem, kas veikti citu indikāciju gadījumā:

• pilna asins aina ar leikocītu skaitu,
• bioķīmiskā asins analīze (glikoze un kopējais olbaltumvielu daudzums, bilirubīns un kreatinīns, urīnviela, aknu enzīmi),
• urīna kultūra pirms antibakteriālās terapijas nozīmēšanas,
• asins kultūra pirms antibakteriālās terapijas nozīmēšanas (asins paraugi jāņem vismaz no diviem punktiem no katra KAB lūmena, ja tāds ir, un no perifērās vēnas),
• patoloģisku eksudātu (krēpu, strutu) un materiāla sēšana no potenciāli inficētiem perēkļiem (aspirāts no zemādas celulīta zonas).

Instrumentālie pētījumi

Krūškurvja rentgenogrāfija. Plaušu bojājuma simptomu klātbūtnē vēlams veikt datortomogrāfiju, jo tā var atklāt pneimoniju 50% pacientu, kuriem standarta rentgenogrammā nav izmaiņu.

Vēdera dobuma orgānu ultrasonogrāfija sūdzību un anamnēzes datu klātbūtnē (caureja, sāpes vēderā).

Infekcijas diagnostikas un ārstēšanas iezīmes dažādās klīniskās situācijās

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pacienti bez smagas neitropēnijas

Pacientiem bez smagas neitropēnijas (neitrofili > 0,5x109 ^/ l), kuri nesaņem konservatīvu pretvēža un citostatisku terapiju:

• zema imūnsupresijas pakāpe,
• normāla vai nedaudz palielināta infekcijas komplikāciju smaguma pakāpe,
• parastais patogēnu spektrs, kas ir atkarīgs no audzēja atrašanās vietas un ķirurģiskas iejaukšanās,
• infekcijas procesa klīniskais attēls ir normāls,
• ārstēšanas un izmeklēšanas taktika ir tipiska,
• Infekciju riska faktori ir dobu orgānu aizsprostojums un barjeras audu integritātes traucējumi.

Pacienti ar neitropēniju

Imūnsupresijas pakāpe pacientiem ar neitropēniju ir atkarīga no neitrofilu līmeņa asinīs:

• <1,0x109 ^/ l - palielināts,
• < ^0,5x109 /l — augsts,
• <0,1U109 ^/ l — ārkārtīgi augsts.

Visbīstamākā ir neitropēnija <0,1x109 ^/ l, kas ilgst vairāk nekā 10 dienas. Pacientam rodas smagākas infekcijas komplikācijas, paātrināta patogēna izplatīšanās (daudz biežāk sastopamas bakteriēmijas, fungēmijas), un "banālu" infekciju sekas var būt katastrofālas, piemēram, gramnegatīvas infekcijas gadījumā divu dienu kavēšanās ar antibiotiku izrakstīšanu noved pie >50% pacientu nāves. Infekcijas izraisītāji visbiežāk ir baktērijas, galvenokārt grampozitīvas, sēnītes, ilgstošas neitropēnijas gadījumā palielinās sēnīšu patogēnu īpatsvars.

Infekcijas procesa klīniskā aina ir netipiska, neskaidra, jo pneimonijas gadījumā nav klepus, krēpu un radiogrāfisku izmaiņu, urīnceļu infekciju gadījumā nav piūrijas un meningīta gadījumā pleocitozes, masīvi flegmoni bez izteikta sacietējuma un apsārtuma utt. Vienīgā infekcijas pazīme, kas novērojama tikpat bieži kā pacientiem bez neitropēnijas, ir drudzis. Šajā sakarā neitropēnijas gadījumā febrils drudzis ir pietiekams pamats antibiotiku izrakstīšanai.

Febrilas neitropēnijas gadījumā neitrofilo leikocītu līmenis ir <0,5x109 ^/ l vai <1,0x109 ^/ l ar tendenci strauji samazināties. Ārstēšanas un izmeklēšanas taktika ir cieši saistīta ar iepriekš aprakstītajām pazīmēm (skatīt anamnēzi, fizisko izmeklēšanu, laboratorisko/instrumentālo izmeklēšanu).

Infekcijas ārstēšana neitropēnijas fonā prasa obligātu plaša spektra antibakteriālu zāļu lietošanu, kam ir baktericīda iedarbība uz visbīstamākajiem patogēniem. Bez drudža pacientiem ar neitropēniju, kuriem ir līdzīgas infekcijas pazīmes vai simptomi, tiek veikta arī antibakteriāla terapija.

Galvenās atšķirības ārstēšanas taktikā neitropēnijas klātbūtnē un bez tās

Pierādījumi par infekciju	Bez neitropēnijas	Ar neitropēniju
Bakterioloģiski dokumentēts (patogēns identificēts)	Antibiotiku terapija atkarībā no patogēna jutīguma spektra	Plaša spektra antibiotikas ar obligātu aktivitāti pret Pseudomonas acidovorans + antibiotiku terapija, kas vērsta pret rezistentu patogēnu
Klīniski dokumentēts (infekcijas perēklis identificēts)	Antibiotiku terapija, kas vērsta pret visticamāko patogēnu	Plaša spektra antibiotikas ar obligātu aktivitāti pret Pseudomonas acidovorans +/- antibiotiku terapija, kas vērsta pret visticamāk rezistento patogēnu
Nezināmas izcelsmes drudzis (avots un patogēns nav identificēts)	Antibiotiku terapijas izrakstīšana tikai ar klīnisku vai bakterioloģisku infekcijas apstiprinājumu vai pacienta ārkārtīgi smagā stāvoklī	Empīriska plaša spektra antibiotiku terapija ar obligātu aktivitāti pret Pseudomonas acidovorans

Infekcijas procesa gadījumā, ko izraisa rezistenta gramnegatīva flora, ir iespējama bāzes zāļu kombinācija ar aminoglikozīdu (amikacīns 15 mg/kg vienu reizi dienā intravenozi). Smagu gļotādas bojājumu vai aizdomas par katetra sepsi gadījumā vankomicīnu ordinē pa 1 g divas reizes dienā intravenozi. Turpmāka antibakteriālās terapijas pielāgošana vēlama sadarbībā ar speciālistu, kurš veica pretvēža ārstēšanu.

Darbību algoritms visbiežāk sastopamajās klīniskajās situācijās

Klīniskā situācija	Izmeklēšana un ārstēšana
Neitropēnisks drudzis, kas saglabājas, neskatoties uz plaša spektra antibiotiku terapiju (3–7 dienas), bez identificēta infekcijas perēkļa.	Atkārtota izvērtēšana Empīriskas pretsēnīšu terapijas pievienošana (amfotericīns B 0,5–0,6 mg/kg dienā vai flukonazols 400 mg dienā). Ja iepriekš lietots flukonazols, tas jāaizstāj ar amfotericīnu B.
Drudža atgriešanās pēc 14 vai vairāk dienām pēc sākotnēji efektīvas terapijas (bez identificēta infekcijas avota)	Pastāv aizdomas par sēnīšu infekciju. Nozīmēt empīrisku terapiju ar amfotericīnu B 0,5–0,6 mg/kg dienā. Veikt datortomogrāfiju. Ja ir aizdomas par pelējuma infekciju, nozīmēt baloniņu rentgenogrāfiju un biopsiju. Ja diagnoze tiek apstiprināta, amfotericīns B lielās devās (1,0–1,5 mg/kg dienā).
Pastāvīgs vai atkārtots drudzis bez noteikta fokusa neitrofilo leikocītu līmeņa atjaunošanās fonā	Iespējama hepatospleniska kandidoze. Veikt vēdera dobuma orgānu ultraskaņu un/vai datortomogrāfiju. Ja tiek atklāti perēkļi, indicēta perkutāna adatas biopsija ar bakterioloģisku izmeklēšanu.
Grampozitīvu mikroorganismu klātbūtne asinīs, kas iegūta pirms empīriskas antibiotiku terapijas uzsākšanas	Pievienot vankomicīnu
Gramnegatīvu mikroorganismu klātbūtne asinīs, kas iegūta pirms empīriskas antibiotiku terapijas uzsākšanas	Ja pacienta stāvoklis ir stabils, nepieciešams turpināt sākotnējo antibiotiku terapiju; klīniskās nestabilitātes gadījumā nepieciešams aizstāt ceftazidīmu (ja tas sākotnēji tika lietots) ar karbapenēmiem un pievienot aminoglikozīdu. Pēc bakterioloģiskās laboratorijas datu saņemšanas jāveic shēmas modifikācija atbilstoši patogēnu jutības spektram.
Grampozitīvs mikroorganisms asinīs, kas iegūts empīriskas antibiotiku terapijas laikā	Pievienot vankomicīnu
Gramnegatīvs mikroorganisms asinīs, kas iegūts empīriskas antibiotiku terapijas laikā	Aizdomas par rezistentu patogēnu (atkarībā no izmantotās antibiotiku terapijas shēmas). Ja sākotnēji tika lietots ceftazidīms, tas jāaizstāj ar karbapenēmiem un jāpievieno aminoglikozīds. Ja sākotnēji tika lietoti karbapenēmi, visticamākais patogēns varētu būt Pseudomonas. Jāizraksta ciprofloksacīns un trimetoprims. Turpmāka terapijas pielāgošana tiek veikta, pamatojoties uz jutības datiem.
Nekrotisks gingivīts	Ja sākotnējā terapijā tika lietots ceftazidīms vai cefepīms, pastāv liela anaerobo patogēnu iespējamība . Lai ietekmētu potenciālo anaerobo patogēnu, nepieciešama aizstāšana ar karbapenēmiem vai metronidazola pievienošana.
Sinusīta pazīmes	Diagnostiskiem un terapeitiskiem nolūkiem deguna blakusdobumu drenāža. Iespējama gramnegatīva infekcija (Enterobacteriaceae vai Pseudomonas), ja neitropēnija pārsniedz 10 dienas, lielāka iespējamība ir pelējuma infekcija.
Jauni plaušu infiltrāti pēc neitropēnijas izzušanas	Var būt iekaisuma reakcijas "izpausme" uz veciem infekcijas perēkļiem. Ja pacientam nav simptomu - novērošana, ja ir simptomi - BAL un biopsija patogēna identificēšanai.
Difūzi infiltrāti	Ja pacients saņem glikokortikoīdus – ir aizdomas par Pneumocystis carinii izraisītu pneimoniju. Iespējamas elpceļu vīrusu izraisītas infekcijas, bakteriāla pneimonija un neinfekciozi cēloņi (asiņošana, ARDS, ķīmijterapijas zāļu un staru terapijas toksicitāte). Ļoti vēlams steidzami veikt BAL.
Akūtas sāpes vēderā	Diferenciālā diagnoze ietver slimības, kas novērotas ārpus neitropēnijas perioda (holecistīts, apendicīts utt.) un neitropēnisks enterokolīts . Lai segtu zarnu floru un anaerobos patogēnus, nepieciešama antibiotiku terapija (ceftazidīms vai cefepīms + metronidazols vai imipenēma monoterapija). Ja nepieciešams, ķirurģiska iejaukšanās.
Perirektāla infekcija	Lai nomāktu zarnu floru un anaerobos patogēnus, nepieciešama antibiotiku terapija (ceftazidīms vai cefepīms + metronidazols, vai imipenēma monoterapija). Ja nepieciešams, ķirurģiska iejaukšanās.
Celulīts katetra ievietošanas zonā	Visticamāk grampozitīvi patogēni — ādas iemītnieki (iespējams, rezistenti). Jāpievieno vankomicīns.
Infekcija gar katetru (tunelīts)	Visticamāk, grampozitīvi patogēni — ādas iemītnieki (iespējams, rezistenti). Nepieciešama katetra izņemšana un vankomicīna pievienošana.
Izdalījumi ap katetru (strutošana)	Notīriet malas, noņemiet eksudātu. Nosūtiet eksudātu bakterioloģiskai izmeklēšanai. Ja nepieciešams, izņemiet katetru un uzsākiet antibiotiku terapiju.
Vietēja katetra infekcija, ko izraisa Aspergillus vai Mycobacterium	Katetra izņemšana, lokāla ārstēšana. Var būt nepieciešama audu ekscīzija ap zemādas kanālu. Antiinfekcijas terapija atkarībā no patogēna.
Ar katetru saistīta bakterēmija	Pievienojiet nepieciešamo antibiotiku. Izņemiet katetru, ja tiek atklāts ļoti rezistents patogēns (Mycobacterium, Candida albicans). Izņemšana ir indicēta arī rezistences pret antibakteriālo terapiju un/vai hemodinamiskas nestabilitātes gadījumā.
Jauni infiltrācijas perēkļi neitropēnijas laikā	Iespējamas rezistentas baktērijas vai pelējuma sēnītes. Ja BAL materiāls vai krēpas nav informatīvas, empīriska terapija ar amfotericīnu B lielās devās (1–1,5 mg/kg dienā).

Pacientiem ar gļotādu bojājumiem

Pacientiem ar gļotādas bojājumiem ir zema imūnsupresijas pakāpe, iespējama vienlaicīgas neitropēnijas attīstība, palielinās infekcijas komplikāciju smagums, jo bojātā gļotāda ir liela "brūces virsma", kas nonāk saskarē ar ļoti patogēniem mikroorganismiem un vidi (mutes dobuma sekrētiem, fekālijām utt.). Patogēnu spektrs ir atkarīgs no bojājuma zonas; mutes dobuma gļotādas bojājumu gadījumā galvenokārt tiek atklāti grampozitīvi patogēni, zarnu gļotādas bojājumu gadījumā - gramnegatīvi un anaerobi patogēni.

Infekcijas procesa klīniskais attēls ir bieži sastopams. Ar smagiem bojājumiem biežāk novērojama sistēmisku infekciju (streptokoku sindroms, šoks neitropēniskā enterokolīta gadījumā) fulminanta gaita, kas saistīta ar lielu patogēnu un toksīnu nonākšanu asinīs.

Ārstēšanas un izmeklēšanas taktika ir saistīta ar iepriekš aprakstītajām pazīmēm (skatīt anamnēzi, fizisko izmeklēšanu, laboratorisko/instrumentālo izmeklēšanu). Mutes dobuma, orofarinksa, barības vada gļotādas bojājumu pazīmju un infekcijas gadījumā, kas prasa ievietošanu intensīvās terapijas nodaļā, ir pamatoti pirmās izvēles antibakteriālajai terapijai pievienot vankomicīnu. Smagas sistēmiskas infekcijas attīstībā uz smagu zarnu gļotādas bojājumu fona tiek nozīmēta agresīvākā antibakteriālā terapija: karbapenēmi + aminoglikozīdi + vankomicīns +/- pretsēnīšu līdzeklis.

Pacienti, kas saņem glikokortikoīdus

Pacientiem, kuri saņem glikokortikoīdus, ir augsta imūnsupresijas pakāpe, un infekcijas komplikācijas ir īpaši smagas. Ilgstoši lietojot zāles, pat relatīvi nelielās devās (8–16 mg deksametazona dienā), infekcijas komplikāciju attīstības iespējamība ievērojami palielinās. Infekcijas izraisītāji visbiežāk ir rauga un pelējuma sēnītes.

Iespējams, ka ierastam infekcijas procesam var būt maz simptomu; ārstam jābūt uzmanīgam, diagnosticējot "neparastas" infekcijas.

Ārstēšanas un izmeklēšanas taktika ir cieši saistīta ar iepriekš aprakstītajām pazīmēm (skatīt anamnēzi, fizisko izmeklēšanu, laboratorisko/instrumentālo izmeklēšanu). Neparastu infekcijas procesa simptomu attīstības gadījumā ir ļoti vēlams iesaistīt konsultantu ar pieredzi netipisku infekciju ārstēšanā (hematologu, infekcijas slimību speciālistu).

Pacienti pēc splenektomijas

Pacientiem pēc splenektomijas ir augsta imūnsupresijas pakāpe pret iekapsulētām baktērijām, un penicilīnu profilaktiska lietošana palielina rezistentu patogēnu klātbūtnes risku.

Pēc splenektomijas infekcijas, ko izraisa iekapsulēti patogēni, ir neparasti smagas un ātri letālas.

Pacientu izmeklēšanas taktika ir ierasta, vēlams iegūt datus par penicilīnu profilaktisko lietošanu. Noteikti tiek nozīmēti preparāti, kas ir aktīvi pret iekapsulētām baktērijām: cefalosporīni, makrolīdi, trimetoprims + sulfametoksazols. Penicilīnus lieto tikai tad, ja nav profilaktiskas terapijas.

Pacienti pēc transplantācijas un ķīmijterapijas

Pacientiem, kuri ir saņēmuši ķīmijterapiju (fludarabīns, kladribīns, alemtuzumabs) un allogēnu kaulu smadzeņu transplantāciju, ir ārkārtīgi augsta imūnsupresijas pakāpe, īpaši attiecībā uz šūnu imunitāti, kas saglabājas mēnešus un gadus pēc ārstēšanas. Pēc ārstēšanas pacientam ir augsts risks saslimt ar oportūnistiskām infekcijām, kas ir raksturīgas viņa patogēnam, kas tomēr ir neparasti reanimatologam.

Ārstēšanas un izmeklēšanas laikā ieteicams iesaistīt speciālistu, kuram ir pieredze oportūnistisku infekciju ārstēšanā jau pašā pirmajā stadijā.