Neiropātisko sāpju ārstēšana

Pašlaik neiropātisko sāpju ārstēšanā tiek izmantotas šādas zāles:

• antidepresanti,
• pretkrampju līdzekļi,
• tramadols,
• opioīdi,
• lokālie anestēzijas līdzekļi.

Eiropas vadlīnijas neiropātisku sāpju ārstēšanai

Problēmas statuss

• Neiropātiskas sāpes ir plaši izplatītas iedzīvotāju vidū
• Neiropātiskas sāpes bieži sasniedz augstu intensitātes pakāpi
• Neiropātiskas sāpes bieži ir saistītas ar blakusslimībām (depresiju, trauksmi, miega traucējumiem), augstu invaliditātes pakāpi, pazeminātu dzīves kvalitāti un samazinātu darbspēju.

Neiropātiskas sāpes terapeitiskajā praksē tiek slikti diagnosticētas un ārstētas.

Medicīniskā taktika

• Uzmanīgi klausieties pacientu (vārdi, kas raksturo neiropātiskas sāpes);
• Novērtējiet sāpju veidu (neiropātiskas, nociceptīvas, kombinētas, neviena no tām nav);
• Slimības, kas izraisīja neiropātisku sāpju rašanos, diagnoze un, ja iespējams, tās ārstēšana;
• Ārstēšanas stratēģijas izstrāde, kuras mērķis ir mazināt sāpes, palielināt pacienta funkcionālās spējas un uzlabot dzīves kvalitāti;
• Ārstēšana jāsāk pēc iespējas agrāk un jāveic aktīvi.

Neiropātisku sāpju diagnostika

Skrīninga metožu izmantošana, lai identificētu iespējamu neiropātisku sāpju pazīmes. Neiropātisku sāpju kritēriji:

• Sāpju lokalizācija atbilst inervācijas anatomiskajām zonām;
• Klīniskās izmeklēšanas laikā tiek atklāti maņu traucējumi (pieskāriens, adatas dūriens, karstums, aukstuma stimuli);
• Neiropātisko sāpju cēlonis ir noteikts (izmantojot klīniskas vai instrumentālas metodes).

Farmakoterapija ir galvenā neiropātisko sāpju ārstēšanas metode.

Farmakoterapijas principi ir šādi:

• Ārstēšanai paredzēto zāļu noteikšana un to izrakstīšana;
• Pacienta informēšana par slimību, ārstēšanas taktiku, iespējamām blakusparādībām, ārstēšanas ilgumu;
• Pacienta ārsta norādījumu ievērošanas uzraudzība. 50

Sāpīga polineiropātija (izņemot sāpīgu polineiropātiju pēc ķīmijterapijas un HIV polineiropātiju)

• Efektivitātes pierādījumi: tricikliskie antidepresanti (TCA), duloksetīns, venlafaksīns, pregabalīns, gabapentīns, opioīdi, tramadols (A līmenis);
• NNT*: TCA = 2,1–2,5, venlafaksīns = 4,6, duloksetīns = 5,2, risedronāts = 3,9, opioīdi = 2,6, tramadols = 3,4; I
• nav indicēts: kapsaicīna preparāti, meksiletīns, okskarbazeprīns, SSAI, topiramāts (A līmenis), memantīns, mianserīns, lokāls klonidīns (B līmenis); nepārliecinoši/pretrunīgi rezultāti: karbamarīns, valproāts, SSAI.

Ieteikumi:

• TCA, pregabalīns, gabapentīns (pirmās izvēles zāles);
• IOZN - otrās izvēles zāles (ja nav sirds komplikāciju riska);
• Tramadols vai spēcīgi opioīdi ir trešās izvēles zāles.
• NNT — ārstēšanai nepieciešamais pacientu skaits. Rādītājs, kas atspoguļo pētījumā iesaistīto pacientu skaita attiecību pret pacientu skaitu, kuriem sāpju intensitāte samazinājusies par 50 % vai vairāk. Jo zemāka NNT attiecība, jo efektīvāka ārstēšana.

Postherpētiska neiralģija

• Ir pierādīta TCA, pregabalīna, gabapentīna, opioīdu efektivitāte (A līmenis);
• Iespējams, efektīvi: lokāls lidokaīns, tramadols, valproāts, lokāls kapsaicīns (B līmenis);
• NNT: TCA = 2,6, pregabalīns = 4,9, gabapentīns = 4,4, opioīdi = 2,7, tramadols = 4,8, valproāts = 2,1;
• Nav ieteicams: NMDA antagonisti, meziletīns, lorazepāms (A līmenis).

Ieteikumi:

• TCA, pregabalīns, gabapentīns ir pirmās izvēles zāles;
• Lidokaīns lokāli (īpaši gados vecākiem cilvēkiem un alodinijas gadījumā);
• Spēcīgi opioīdi ir otrās izvēles zāles.

Trijzaru nerva neiralģija

Ir pierādīta karbamazepīna efektivitāte (A līmenis), NNT = 1,8; Okskarbazepīns, iespējams, ir efektīvs (B līmenis);

• Citas zāles (baklofēnu, lamotrigīnu) var izrakstīt tikai tad, ja karbamazepīns vai okskarbazepīns ir neefektīvi vai ķirurģiska ārstēšana nav vēlama,
• Nav ieteicams: acu pilieni, kas satur anestēzijas līdzekļus (A līmenis).

Ieteikumi:

• Karbamazepīns 200–1200 mg dienā vai okskarbazepīns 600–1800 mg dienā;
• Zāļu rezistentu gadījumu gadījumā - ķirurģiska ārstēšana.

Centrālās neiropātiskās sāpes

Centrālās sāpes pēc insulta, sāpes pēc mugurkaula traumas:

• Iespējams, efektīvi: pregabalīns, lamotrigīns, gabapentīns. TCA (B līmenis)
• Nav ieteicams: valproāts, meksiletīns (B līmenis).

Neiropātiskas sāpes multiplās sklerozes gadījumā:

• Kanabinoīdus (A līmenis) ieteicams lietot tikai tad, ja citas zāles nav bijušas efektīvas.
• Pregabalīns - centrālās sāpes ārstēšanai:
• Kanabinoīdi multiplās sklerozes sāpju mazināšanai.
• Radikulāras muguras sāpes: nav randomizētu klīnisko pētījumu;
• Pēcoperācijas/posttraumatiskās neiropātiskās sāpes: ļoti maz pētījumu;
• Komplekss reģionālais 2. tipa sāpju sindroms: nav randomizētu klīnisko pētījumu.
• Neiropātiskas sāpes infiltratīva audzēja gadījumā: gabapentīns vai amitriptilīns papildus opioīdiem,
• Pēctraumatiskas/pēcoperācijas neiropātiskas sāpes: amitriptilīns vai venlafaksīns;
• Fantoma sāpes: gabapentīns vai morfīns (?);
• Gijēna-Barē sindroms: gabapentīns.

Ārstēšanas efektivitātes novērtējums

1. Klīniskā nozīme ir sāpju samazināšanās par vairāk nekā 30%;
2. Neiropātiskas sāpes pavadošo parādību mazināšana (pacienta aptauja, alodīnijas novērtēšana atkārtotu vizīšu laikā);
3. Uzlabots miegs un garastāvoklis;
4. Funkciju uzlabošana (intervējot pacientu, tiek noskaidrots, ko viņš var darīt, tiek novērtēta pacienta uzvedība un rīcība ārsta pieņemšanas laikā);
5. Dzīves kvalitātes uzlabošana;
6. Iespējamās blakusparādības.

1., 2., 3., 4., 5. punkts - 6. punkts = vispārēja apmierinātība. Ja ārstēšana ar medikamentiem ir neefektīva, indicēta neirostimulācija.