Šķērssmuguras smadzeņu traumas sindroms: cēloņi, simptomi, diagnoze

Šķērsvirziena muguras smadzeņu traumas skar vienu vai vairākus segmentus un pilnībā vai daļēji pārtrauc muguras smadzenes. Pilnīga muguras smadzeņu pārnešana kakla vai krūšu kurvja līmenī izraisa šādus simptomus:

1. Pilnīga, galu galā spastiska tetraplēģija vai, ja skartas tikai kājas, apakšējā paraplēģija, kas pilnīga bojājuma gadījumā saliektā stāvoklī iegūst paraplēģijas raksturu;
2. Pilnīga vadītspējas tipa anestēzija zem bojājuma līmeņa;
3. Iegurņa orgānu disfunkcija;
4. Veģetatīvo un trofisko funkciju pārkāpums (izgulējumi utt.);
5. segmentāla ļengana paralīze un muskuļu atrofija, ko izraisa priekšējo ragu iesaistīšanās viena vai vairāku bojātu segmentu līmenī.

Visbiežāk sastopamais sindroms ir nepilnīgs (daļējs) šķērsvirziena bojājums.

Simptomi atšķiras ar muguras smadzeņu bojājumiem augšējā kakla līmenī (segmenti C1-C4), kakla sabiezējumu līmenī, ar krūšu kurvja muguras smadzeņu bojājumiem, augšējā jostasvietas apgabala (L1-L3), epikona (L4-L5, S1-S2) un konusa (S3-S5) bojājumiem. Atsevišķi muguras smadzeņu konusa bojājumi ir retāk sastopami nekā kombinācijā ar zirga astes bojājumiem (pēdējā gadījumā tiek novērotas stipras radikulāras sāpes, apakšējo ekstremitāšu ļengana paralīze, anestēzija tajās, urinācijas traucējumi, piemēram, aizture vai "īsta" urīna nesaturēšana).

Bojājumiem muguras smadzeņu apakšējo daļu līmenī ir savas klīniskās pazīmes. Tādējādi epikonusa sindromu (L4 - S2) raksturo krustu pinuma inervēto muskuļu bojājumi ar dominējošu peroneusa muskuļa bojājumu un relatīvi saglabātu stilba kaulu. Saglabājas gūžas locītavas saliekums un ceļa locītavas ekstensija. Sēžas reģiona, augšstilba aizmugures, apakšstilba un pēdas muskuļu ļengana paralīze (dažādas smaguma pakāpes) (bojāta gūžas locītavas ekstensija un ceļa locītavas saliekšana, pēdas un pirkstu kustības). Zuduši Ahilleja refleksi; saglabājušies ceļa locītavas refleksi. Jutības traucējumi zem L4 segmenta. Pasliktinās urīnpūšļa un taisnās zarnas ("veģetatīvā urīnpūšļa") funkcijas.

Conus medullaris sindromu (S3 un vairāk distālo segmentu) raksturo paralīzes neesamība (ar izolētu konusa bojājumu); seglu anestēzijas klātbūtne, urīnpūšļa ļengana paralīze un anālā sfinktera paralīze, anālo un bulbokavernozo refleksu neesamība; saglabāti cīpslu refleksi; piramīdas pazīmes nav.

Slimības, kas bojā tikai pusi muguras smadzeņu, izraisa labi zināmo Brauna-Sekvarda sindromu, kas šeit sīkāk netiek aplūkots (vairumā gadījumu sastopami nepilnīgi Brauna-Sekvarda sindroma varianti).

Lēni attīstošos krūšu kurvja un kakla mugurkaula bojājumos ir iespējama mugurkaula automātisma sindroma attīstība ar aizsargrefleksiem, ko var izmantot, lai noteiktu mugurkaula procesa apakšējo robežu, piemēram, audzēju.

Galvenie nepilnīga (daļēja) šķērsvirziena bojājuma iemesli:

1. Priekšējās mugurkaula artērijas aizsprostojums.
2. Skriemeļu (mugurkaula) patoloģija.
3. Ekstramedulārs un intramedulārs audzējs (radies no mugurkaula audiem, metastāzēm, sarkomas, gliomas, mugurkaula angiomas, ependimomas, meningiomas, neirinomas).
4. Nesaspiežama kompresija (starpskriemeļu diska trūce, epidurāls abscess, epidurāla asiņošana (hematoma), jostas daļas stenoze.
5. Mielīts, epidurīts, abscess, demielinizējošas slimības.
6. Radiācijas mielopātija.
7. Trauma ar muguras smadzeņu kontūziju (kontūziju) un muguras smadzeņu traumatisku saspiešanu.

Priekšējās mugurkaula artērijas nosprostojums

Priekšējā mugurkaula artērija, kas stiepjas pa muguras smadzeņu ventrālo virsmu, apgādā muguras smadzeņu priekšējās divas trešdaļas caur daudzām rievas-komisurālām artērijām, kas ieiet smadzenēs ventrodorsālā virzienā. Šīs artērijas apgādā muguras smadzeņu priekšējos un sānu ragus, spinotalāma, priekšējos kortikospinālos un, pats galvenais, sānu kortikospinālos traktus.

Vissvarīgākais ir aizmugurējo svirkņu un aizmugurējo ragu neiesaistīšana. Pamatojoties uz šīm anatomiskajām attiecībām, priekšējās mugurkaula artērijas sindroms (identisks centrālā mugurkaula bojājuma sindromam) izpaužas ar šādiem simptomiem): centrālā apakšējā paraparēze (dažreiz kājas monoparēze), kas slimības akūtā fāzē var būt ļengana (mugurkaula šoks) ar arefleksiju, bet pēc tam pēc vairākām nedēļām pakāpeniski palielinās muskuļu tonuss atbilstoši spastiskajam tipam, rodas hiperrefleksija, klonuss, Babinska simptoms, urīna aizture, kas pakāpeniski pārvēršas urīna nesaturēšanā (hiperrefleksīvs urīnpūslis), sāpju samazināšanās un temperatūras jutības zudums. Atšķirībā no traucētas sāpju un temperatūras jutības, saglabājas taustes jutība un spēja lokalizēt kairinātāju, tas pats attiecas uz vibrācijas jutību. Bieži tiek novērotas radikulāras sāpes, kas atbilst bojājuma augšējam līmenim. Dažreiz muguras smadzeņu infarktu ievada pārejoši išēmiski muguras smadzeņu lēkmes.

Nosprostošanās cēlonis var būt embolija vai lokāls aterosklerotisks process. Retāk mugurkaula infarktu izraisa sistēmiskas slimības (piemēram, periarterīts nodoza). Slimība sākas akūti. Nepilnīgs muguras smadzeņu šķērsvirziena bojājums rodas apakšējā kakla vai krūšu kurvja līmenī, kur lielie barojošie asinsvadi ieplūst priekšējā mugurkaula artērijā. Pacientu vecums pārsvarā ir gados vecāks (bet ne vienmēr). Atklājas plaši izplatītas aterosklerozes pazīmes. Rentgena izmeklēšanā nav noviržu. Cerebrospinālais šķidrums nemainās. Dažreiz, tāpat kā smadzeņu insulta gadījumā, hematokrīts ir paaugstināts.

Mugurkaula aizmugurējās artērijas infarkts nesniedz priekšstatu par muguras smadzeņu šķērsvirziena bojājumiem.

Reti sastopams muguras smadzeņu kompresijas sindroma cēlonis ir vēnu infarkts.

Muguras smadzeņu saspiešanu var izraisīt mugurkaula patoloģija (audzējs, spondilīts, starpskriemeļu disku prolapss), kuras gadījumā mugurkaula kanālā tiek ievadīti dismorfiski skriemeļu audi, neoplastiski vai iekaisuma audi. Anamnēze var liecināt par radikulārām sāpēm bojājuma līmenī pirms akūtas simptomu attīstības, taču šādas informācijas var nebūt. Diezgan bieži nepilnīga šķērsvirziena muguras smadzeņu bojājuma sindroms attīstās bez jebkādiem priekšvēstnešiem. Neiroloģiskā izmeklēšana var tikai aptuveni noteikt bojājuma līmeni. Neiroloģisko izmeklēšanu galvenokārt var izmantot, lai noteiktu bojājuma šķērsvirziena raksturu, nevis muguras smadzeņu bojājuma līmeni. Iemesls tam ir tā sauktais garo augšupejošo un lejupejošo šķiedru ekscentriskais izvietojums. Jebkurš bojājums, kas skar muguras smadzenes virzienā no ārpuses uz iekšpusi, galvenokārt ietekmēs šīs garās šķiedras, tāpēc pirmās klīniskās izpausmes parasti rodas anatomiskās zonās, kas lokalizējas zem paša bojājuma lokalizācijas līmeņa.

Daļu noderīgu informāciju var iegūt no laboratorijas testiem (piemēram, ESR). Citi nepieciešamie diagnostikas testi uzņemšanas brīdī var nebūt pieejami (piemēram, kaulu metabolisma testi).

Lai precizētu diagnozi, nepieciešami papildu pētījumi. Tradicionālās metodes ietver rentgenogrāfiju un neiroattēlveidošanu kaulu attēlveidošanas režīmā, kas ļauj noteikt destruktīvas izmaiņas skriemeļos neoplazmas vai iekaisuma procesa lokālas ietekmes dēļ. Ja rentgenogrāfijā vai neiroattēlveidošanā nav izmaiņu, diagnostiski vērtīga ir mugurkaula scintigrāfija. Scintigrāfiskā izmeklēšana kalpo kā meklēšanas metode, ja mugurkaula bojājuma līmeni nevar noteikt. Nosakot bojājuma līmeni, muguras smadzeņu saspiešanas pakāpi un ekstraspinālo triecienu vērtē pēc mielogrāfijas rezultātiem kombinācijā ar datortomogrāfiju.

Ekstramedulārs vai intramedulārs audzējs

Ekstramedulāru intradurālu telpu aizņemošu procesu noteikšanai visinformatīvākā ir mielogrāfija kombinācijā ar datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Šādos gadījumos mugurkauls bieži vien ir neskarts, bet ir muguras smadzeņu saspiešana. Mielogrāfijas priekšrocība ir spēja labi vizualizēt patoloģiskā procesa lokalizāciju, turklāt vienlaikus ir iespējams ņemt cerebrospinālo šķidrumu izmeklēšanai un iegūt diagnostiski vērtīgu informāciju. Ekstramedulāru patoloģisko procesu spektrs ir plašs: no neirinomas vai meningiomas (parasti atrodas muguras smadzeņu posterolaterālajā virsmā un nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās) līdz limfomai, kas ir labāk pakļauta staru terapijai, un arahnoidālajai cistai.

Intramedulāri muguras smadzeņu audzēji ir reti sastopami. Klīniskajā ainā dominē nevis sāpes, bet gan parestēzija, paraparēze un urinācijas traucējumi. Ar šādiem simptomiem, ja ir kādas aizdomas par neiroloģisku patoloģiju, tad pirmām kārtām ir aizdomas par multiplās sklerozes mugurkaula formu. Tomēr šim stāvoklim nav vairāku perēkļu vai gaitas ar paasinājumiem un remisijām. Progresējošai mugurkaula patoloģijas gaitai, iesaistot dažādas sistēmas (sensorās, motorās, veģetatīvās), vajadzētu būt pamatam apjoma procesa meklējumiem.

Neoplastiska muguras smadzeņu saspiešana

Dzemdes kakla līmenī esoša diska trūce parasti noved pie Brauna-Sekvarda sindroma, taču var attīstīties arī priekšējās mugurkaula artērijas sindroms. Lai rastos trūce, nav nepieciešama ārkārtēja ietekme: vairumā gadījumu tā notiek pilnīgi neievērojamās situācijās, piemēram, stiepjoties (izstiepjot rokas) guļot uz muguras. Starp papildu pētījumu metodēm izvēles metode ir neiroattēlveidošana.

Epidurālajam abscesam raksturīgs progresējoša rakstura nepilnīga šķērsvirziena muguras smadzeņu bojājuma sindroms: lokālas, gandrīz nepanesamas sāpes un sasprindzinājums mugurkaula skartajā daļā; lokāls jutīgums; un iekaisuma izmaiņas asinīs. Šādā situācijā nav laika papildu pētījumiem, izņemot rentgenogrāfiju un mielogrāfiju. Nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās.

Epidurīta gadījumā nepieciešama diferenciāldiagnoze ar mielītu. Izšķiroša diagnostiska nozīme ir MRI vai mielogrāfijai. Ja ir aizdomas par epidurītu, jostas punkcija ir absolūti kontrindicēta.

Akūta šķērsvirziena muguras smadzeņu bojājuma sindroma attīstība pacientam, kurš saņem antikoagulantus, visticamāk, ir saistīta ar asiņošanu epidurālā telpā (epidurālā hematoma). Šādi pacienti nekavējoties jāārstē ar antikoagulantu antagonistiem, jo šajā situācijā nepieciešami neiroattēlveidošanas pētījumi, mielogrāfija un steidzama ķirurģiska iejaukšanās.

Mielīts un multiplā skleroze

Vairāk vai mazāk pilnīgs muguras smadzeņu šķērsvirziena bojājums rodas iekaisuma (vīrusu, paraneplastisku, demielinizējošu, nekrotizējošu, pēcvakcinācijas, mikoplazmatisku, sifilisku, tuberkulozu, sarkoidozes, idiopātisku mielītu) procesa laikā muguras smadzenēs. Citiem vārdiem sakot, ir iespējamas gan vīrusu, gan citas mielīta etioloģijas; tas bieži rodas kā pēcinfekcioza imūnreakcija, kas izpaužas kā multiplā perivenoza demielinizācija. Šo stāvokli dažreiz ir grūti atšķirt no multiplās sklerozes. Pēdējās raksturīga pazīme ir ataksiskās paraparēzes sindroms. Tomēr akūtā stadijā ataksiskais sindroms var nebūt.

Mielīts rodas akūti vai subakūti, bieži uz vispārēju infekcijas simptomu fona. Skarto sakņu inervācijas zonā parādās sāpes un parestēzija; tām pievienojas tetraplēģija vai apakšējā paraplēģija (paraparēze), kas akūtā periodā ir gausa. Raksturīgi iegurņa orgānu traucējumi un trofiski traucējumi (izgulējumi). Aizmugurējo kolonnu funkcijas ne vienmēr ir traucētas.

Mielīta etioloģijas noskaidrošanai nepieciešams klīnisko un paraklīnisko pētījumu kopums, tostarp cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana, muguras smadzeņu MRI, dažādu modalitāšu (tostarp vizuālās) izraisīto potenciālu noteikšana, vīrusu infekcijas, tostarp HIV infekcijas, seroloģiskā diagnostika. Aptuveni pusē izolēta muguras smadzeņu iekaisuma gadījumu cēloni nevar noteikt.

Radiācijas mielopātija

Radiācijas mielopātija var attīstīties vēlu (6–15 mēnešus) pēc staru terapijas audzēju ārstēšanai krūtīs un kaklā. Perifērie nervi ir izturīgāki pret šiem bojājumiem. Pakāpeniski parādās parestēzija un dizestēzija pēdās un Lermita fenomens; pēc tam attīstās vājums vienā vai abās kājās ar piramīdveida pazīmēm un spinotalāma trakta iesaistes simptomiem. Rodas transversālās mielopātijas vai Brauna-Sekvara sindroma aina. Cerebrospinālajā šķidrumā nav manāmu noviržu no normas, izņemot nelielu olbaltumvielu satura palielināšanos. MRI palīdz saskatīt zema blīvuma asinsvadu perēkļus muguras smadzeņu parenhīmā.

Muguras smadzeņu bojājums un vēlīna traumatiska muguras smadzeņu saspiešana

Akūtas muguras smadzeņu traumas diagnoze nav sarežģīta, jo ir pieejama atbilstoša anamnētiska informācija. Tomēr, ja trauma notikusi pirms daudziem gadiem, pacients var aizmirst par to informēt ārstu, jo viņam/viņai nav aizdomas, ka šī trauma varētu būt esošo progresējošo mugurkaula simptomu cēlonis. Tādēļ hronisku vaskulāru mielopātiju skriemeļa kompresijas traumas dēļ var būt grūti diagnosticēt bez rentgenogrāfijas palīdzības.

Citi (reti) muguras smadzeņu kompresijas sindroma cēloņi: rētaudu adhēzijas procesi, hematomielija, hematorahija, mugurkaula sifiliss (gumma), cisticerkoze, cistas.