Miokarda infarkta formas

Miokarda infarkts ir viens no galvenajiem cilvēku mirstības cēloņiem lielākajā daļā mūsu planētas. Īpaši augsts mirstības līmenis bieži vien ir saistīts ar nepareizu provizorisku diagnozi un līdz ar to novēlotu terapeitisku reakciju uz akūtu lēkmi. Lieta ir tāda, ka miokarda infarkta formas ir atšķirīgas: tās atšķiras pēc klīniskās ainas un daudzos gadījumos ir "maskētas" zem citām patoloģijām, ievērojami sarežģot diagnozi.

Gandrīz jebkurš medicīnas darbinieks (ārsts, feldšeris, medmāsa vai apmācīts feldšeris), kuram ir spēja reģistrēt un atšifrēt elektrokardiogrammas datus, var aizdomas par vienu vai otru miokarda infarkta formu. Ja nav iespējams kompetenti interpretēt rezultātus tieši pacienta tuvumā, ir jānodrošina neatliekama attālināta konsultācija - akūtas lēkmes brīdī nav laika zaudēt. Tādējādi sākotnējai diagnozei jābalstās ne tikai uz esošajām klīniskajām izpausmēm, bet arī uz izmaiņām elektrokardiogrammas parametros.

Kāpēc ir svarīgi zināt par miokarda infarkta formām?

Starptautisko kardioloģijas aprindu pārstāvji ir pieņēmuši vienotu miokarda infarkta klasifikāciju, kuras pamatā ir slimības klīniskās, morfoloģiskās un citas pazīmes. Tādējādi infarkts var būt attīstības stadijā (sākotnējais periods - no 0 līdz sešām stundām), akūts (no sešām stundām līdz septiņām dienām), rētains (no 1 līdz 4 nedēļām) un sadzijis (vairāk nekā 29 dienas). Šis dalījums ir relatīvs, taču tas ir ērts statistikai un pētnieciskajam darbam.

Preinfarkta stadija bieži rodas pēkšņi, bez skaidra prodromālā perioda. Tikai detalizēti iztaujājot pacientu, ir iespējams konstatēt, ka "pirmie zvani" joprojām bija klāt, lai gan pacients tos nepareizi interpretēja vai neuztvēra nopietni. Daži pacienti ar sākotnējiem simptomiem vispār nemeklē medicīnisko palīdzību, un tie, kas meklē, netipiskos gadījumos saņem nepareizu diagnozi un nepareizu ārstēšanu. Diemžēl nepareizas diagnozes biežums ir diezgan plašs. Bieži pieļauta kļūda ir EKG neveikšana pacientam situācijās, kad nepieciešama diferenciāldiagnoze.

Bieži vien jebkuras miokarda infarkta formas attīstību ievada stenokardija, kas pēkšņi un dramatiski maina savu gaitu. Lēkmes var kļūt biežākas (dažreiz tās atkārtojas ar vairāku minūšu intervālu), palielināties to intensitāte, mainīties vai paplašināties sāpju atsitiena (apstarošanas) zona, lēkmes var rasties pat ar nelielu slodzi vai bez tās. Sprieguma stenokardija pārvēršas miera stāvokļa stenokardijā, rodas "nakts" lēkmes. Īpaši bīstamām šajā situācijā tiek uzskatītas ilgstošas (vairāk nekā 15 minūtes) sāpes sirdī, kas apvienotas ar aritmiju, spēcīgu autonomās nervu sistēmas reakciju, pieaugošiem sirds mazspējas simptomiem. Šo slimības formu sauc par "nestabilu".

Dažiem pacientiem miokarda infarkta prodromālā stadija izpaužas ar nespecifiskiem simptomiem, kas nav raksturīgi klasiskajai sirds mazspējas gaitai. Piemēram, daudzi pacienti norāda uz izteiktu nepamatotu nogurumu, vājumu utt. Pareizi interpretēt šādu ainu ir diezgan grūti pat pieredzējušam speciālistam, un patieso kaites cēloni var aizdomāt tikai pēc diagnostiskās elektrokardiogrāfijas veikšanas.

Ir vairākas visbiežāk sastopamās miokarda infarkta formas, par kurām jāzina ikvienam cilvēkam, pat tiem, kuriem nav nekāda sakara ar medicīnu. Galu galā, problēmas ar sirdsdarbību bieži vien prasa steidzamu ārstēšanu, un novēlota vēršanās pie ārsta var izraisīt nelabvēlīgu notikumu attīstību līdz pat pacienta nāvei.

Tipiska miokarda infarkta forma

Neskatoties uz to, ka visas miokarda infarkta formas ir labi izpētītas, un kardiologu arsenālā ir visu iespējamo notikumu attīstības variantu un ārstēšanas shēmu izstrāde, grūtības var rasties, strauji attīstoties neatgriezeniskiem miokarda bojājumiem. Lai sniegtu pirmo palīdzību, mediķim var būt tikai dažas minūtes. Un šajā laikā speciālistam ir pareizi jāorientējas situācijā un nekavējoties jāaizdomājas par vienu vai otru infarkta formu.

Miokarda infarkta gadījumā rodas ārkārtīgi smaga sirds išēmija, un draudi pacienta dzīvībai palielinās burtiski "acu priekšā". Sirds muskulī rodas asinsrites traucējumi, veidojas šūnu nekrozes zona. Spazma vai asinsvadu lūmena bloķēšanās veicina asinsrites pasliktināšanos. Tā kā miokards ir galvenā sirds funkcionālā daļa, galvenā slodze gulstas uz to. Kāpēc attīstās patoloģija?

Neviena no miokarda infarkta formām nerodas "no zila gaisa". Ja cilvēks ir pilnīgi vesels, tad sirds muskulis necieš. Slimības attīstību veicina:

• Asinsvadu ateroskleroze, kas provocē miokarda išēmiju asinsapgādes trauka nosprostošanās dēļ;
• Asins recekļa veidošanās koronārajā traukā, pilnībā vai daļēji bloķējot tā lūmenu;
• Citas sirds un asinsvadu patoloģijas, tostarp sirds defekti.

Dažiem pacientiem ir iespējams, ka vienlaikus var ietekmēt vairākus faktorus – piemēram, problēma rodas, ja aterosklerotisko plākšņu skartajā asinsvadā rodas spazma.

Vispārpieņemtā slimības klasifikācija ietver ne tikai tās sadalīšanu formās (tipisks un netipisks miokarda infarkts). Patoloģija var būt:

• Maza fokusa, ar vairāku nekrotisku apgabalu veidošanos miokardā;
• Liela fokusa (audu nekrozes zona ir viena, bet diezgan liela).

Pastāv arī atšķirības debridementa fokusa dziļumā (trans un intramurāls, subendo un subepikardiāls miokarda infarkts).

Pirmais infarkts tiek saukts par primāro, nākamais - par atkārtotu. Trešais un turpmākie infarkta lēkmes ir atkārtotas patoloģijas.

Dažādas miokarda infarkta formas atšķiras, cita starpā, ar to klīniskajiem simptomiem.

Klasiskā infarkta sākuma forma izpaužas kā atbilstošas lokalizācijas sāpju lēkme (sirds apvidū, aiz krūšu kaula). Sāpju raksturs ir līdzīgs stenokardijai, bet vairumā gadījumu atšķiras pēc intensitātes un ilguma. Tipiska sirdslēkmes pazīme: sāpju sindromu nevar pilnībā novērst ar nitroglicerīnu vai pretsāpju līdzekļiem (tostarp narkotiskiem līdzekļiem).

Dažiem pacientiem sāpes ir smeldzošas, nevis stipras, bet lielākajai daļai pacientu tās joprojām ir intensīvas un pat nepanesamas.

Sāpju raksturs: saspiešana, dedzināšana, spiešana. Daudzi pacienti norāda uz "smaga akmens" sajūtu aiz krūšu kaula. Var būt "atsitiens" (apstarošana) uz kreiso augšējo ekstremitāti, kreiso pleca locītavu, kaklu vai muguru (kreiso lāpstiņu) utt. Ja sāpes tiek konstatētas nevis sirds apvidū, bet tikai apstarošanas zonā, visbiežāk tā ir netipiska miokarda infarkta forma.

Sāpju sindroms var būt sāpoš, bet biežāk tas ir viļņains.Ilgums - no 20-25 minūtēm līdz vairākām stundām.

Papildu iespējamās sajūtas: bailes, uzbudinājums, panika, trauksme, autonomās nervu sistēmas pazīmes (pastiprināta svīšana).

Relatīvi retas pazīmes tiek uzskatītas par:

• Izolētas elpošanas grūtības;
• Aizrīšanās epizodes;
• Vemšana (ar vai bez sliktas dūšas);
• Sāpes citās ķermeņa daļās;
• Pēkšņs vājums;
• Apziņas traucējumi, ģībonis;
• Savas sirdspukstu sajūta.

Ja ņemam vērā tipiskās slimības formas izpausmes pa posmiem, tas izskatīsies šādi:

• Prodromālā stadija. Pusē gadījumu lēkme notiek pēkšņi, bez prodromālās stadijas. Ja tā joprojām pastāv, tā izpaužas kā sirds sāpju biežuma un pastiprināšanās, vispārējās labsajūtas pasliktināšanās, trauksmes un baiļu sajūta.
• Paasinājuma stadija. To raksturo intensīva sāpju lēkme, kas lokalizēta aiz krūšu kaula, ar iespējamu "atsitienu" uz kreiso augšējo ekstremitāti, pleca locītavu vai atslēgas kaulu, vai kreiso lāpstiņu. Lēkme ir asa, duroša, pastāvīga vai viļņaina.
• Akūta stadija. Sāpīga saspiešana vājinās, asinsspiediena vērtības nedaudz samazinās (aptuveni par 20%), tiek atzīmēta ritma mazspēja.
• Subakūta stadija. Stāvoklis pakāpeniski normalizējas, atjaunojas sirdsdarbības ritms, tiek atvieglota elpošana.
• Pēcinfarkta stadija. Ar vienu nelielu bojājuma perēkli sirds mazspējas pazīmes izzūd. Ar izteiktu miokarda bojājumu sirds deficīts progresē un pasliktinās.

Nav viegli uzskaitīt absolūti visas miokarda infarkta izpausmes, jo tās var atšķirties atkarībā gan no pārkāpuma attīstības perioda, gan no pacienta individuālajām īpašībām. Daudziem pacientiem ir savs klīnisko simptomu "kopums", kas visbiežāk norāda uz netipisku problēmas formu.

Netipiskas miokarda infarkta formas

Netipiska vai neparasta patoloģijas gaita prasa īpašu ārstu uzmanību, jo šādā situācijā miokarda infarktu ir daudz grūtāk atpazīt starp simptomiem, kas nav raksturīgi klasiskam uzbrukumam.

Visizplatītākās ir šādas netipiskas patoloģiskā procesa formas:

• Astmatiskā forma ir raksturīgāka atkārtotam miokarda infarktam. Problēma biežāk rodas gados vecākiem pacientiem un veciem cilvēkiem, kuriem jau ir bijusi hroniska sirds mazspēja. Jāatzīmē, ka astmatiskajā variantā sāpju sindroms var būt viegls vai vispār nebūt, un sirds astmas lēkme vai plaušu tūska var būt vienīgā infarkta klīniskā izpausme.
• Vēdera forma galvenokārt novērojama pacientiem ar diafragmas miokarda infarktu. Šim variantam raksturīgas sāpes vēderā un dispepsija (slikta dūša, vēdera uzpūšanās, citi gremošanas traucējumi). Zondējot vēderu, ir iespējams pat noteikt vēdera muskuļu sasprindzinājumu. Simptomatoloģija var maldīgi novirzīt speciālistu uz domām par akūtu kuņģa-zarnu trakta patoloģiju, kas noved pie kļūdām terapeitiskās taktikas izvēlē. Kardiologi uzstāj: šādā situācijā pirms provizoriskas diagnozes noteikšanas pacientam ir jāveic elektrokardiogrāfija.
• Aritmiska forma tiek diagnosticēta, ja simptomatoloģijā ir sirds ritma traucējumi un vadīšanas traucējumi - jo īpaši mēs varam runāt par pilnīgu atrioventrikulāru blokādi vai supraventrikulāras vai ventrikulāras tahikardijas paroksizmām. Aritmijas gaitā sāpes ne vienmēr ir klātesošas un bieži vien ir vieglas. Ja smagas aritmijas parādās vienlaikus ar tipisku sāpju lēkmi, tad šeit par atipiskumu nav runas: ārsts atzīmē sarežģīto miokarda infarkta gaitu. Ir svarīgi atzīmēt, ka dažreiz sirds ritma traucējumi var sarežģīt galveno diagnozi.
• Cerebrovaskulāra forma ir raksturīga gados vecākiem pacientiem, kuriem sākotnēji bija intrakraniālu vai ekstrakraniālu artēriju stenoze, smadzeņu asinsrites traucējumi. Patoloģija izpaužas kā apziņas traucējumi, reibonis, pavadoša slikta dūša (dažreiz līdz vemšanai), insulta simptomi (attīstās paralēli). Smadzeņu išēmija var rasties sirds minūtes tilpuma samazināšanās dēļ, ko izraisa kreisā kambara bojājums vai sirds ritma un vadītspējas traucējumi. Dažreiz problēmu provocē smadzeņu asinsvadu trombembolija kreisā kambara trombofragmentācijas rezultātā, kas, savukārt, ir plaša infarkta sekas. Šādā situācijā ir pareizāk runāt nevis par primāro lēkmi, bet gan par tās komplikāciju.
• Nesāpīgā forma ir diezgan izplatīta parādība, tāpēc bieži vien autopsijas procesā pacientiem, kuri miruši citu iemeslu dēļ, tiek konstatētas sirds muskuļa bojājumu pēdas. Šāda "slēpta" forma ir raksturīga cilvēkiem, kas cieš no cukura diabēta, kā arī sievietēm, gados vecākiem pacientiem, kuriem ir bijuši asinsrites traucējumi smadzenēs.

Pastāv arī citas netipiskas patoloģijas formas, kas ir īpaši reti sastopamas. Tās kļūst par galveno faktoru diagnostikas kļūdās un neļauj savlaicīgi uzsākt pareizu akūtas slimības ārstēšanu. Letalitātes pakāpe pacientiem ar netipiskām formām ir daudz augstāka nekā cilvēkiem ar tipisku infarkta gaitu. Tāpēc ārsti uzstāj uz prioritāras elektrokardiogrāfijas nozīmi un nepieciešamību - un tas jo īpaši attiecas uz tādiem pacientiem kā gados vecāki un vecāka gadagājuma cilvēki, cilvēki ar sirds un asinsvadu slimībām un cukura diabētu.

Jebkuru aizdomu par miokarda bojājumu gadījumā ir jānoskaidro išēmiskās sirds slimības klātbūtne (iepriekšējie sirdslēkmes, stenokardija), jānosaka sirds un asinsvadu slimību riska faktori (ateroskleroze, arteriālā hipertensija, slikti ieradumi, cukura diabēts, aptaukošanās utt.). Tāpat jānoskaidro, vai pirms lēkmes bija pārmērīgs fizisks vai emocionāls stress, infekcijas un iekaisuma slimības, traumas utt.

Diferenciālā diagnoze tiek veikta arī ar plaušu emboliju, aortas aneirismu, akūtu perikardītu vai miokardītu, pleiropneimoniju, starpribu neiralģiju, gremošanas slimībām, aknu kolikām, mezentērijas trombozi, stresa izraisītu kardiomiopātijas veidu.

Tālāk mēs sīkāk aplūkosim dažas netipiskas sirds muskuļa patoloģijas formas.

Miokarda infarkta vēdera forma

Vēdera tipa patoloģija tiek novērota aptuveni 1-2% gadījumu, un biežāk tā izpaužas kā gastralģija, retāk - dispepsija. Šīs slimības formas simptomatoloģija bieži tiek konstatēta gados vecākiem cilvēkiem un sievietēm. Pacienti parasti novēloti meklē medicīnisko palīdzību, kas atkal var būt saistīts ar netipisku klīnisko ainu. Tas kļūst par nelabvēlīgākas prognozes cēloni. Tādējādi slimnīcas mirstības pakāpe tipiskā formā ir aptuveni 13%, bet vēdera formā tā sasniedz 50%.

Vēdera dobuma varianta simptomi ir sāpes vēderā un/vai dispepsijas traucējumi. Tā rezultātā pacientam rodas aizdomas par jebkādu akūtu vēdera dobuma orgānu patoloģiju, tiek piemērota nepareiza terapeitiskā taktika, hospitalizācija negalvenajā nodaļā un dažreiz pat nepamatota ķirurģiska iejaukšanās. Vēl neparedzamāka situācija rodas, ja miokarda infarkts attīstās uz akūtas vēdera dobuma slimības fona. Šādā gadījumā pacienta nāves risks ievērojami palielinās gan plaša miokarda bojājuma dēļ, gan vēdera dobuma izpausmju pamatcēloņa dēļ: masīvas iekšējas asiņošanas, preparējošas aneirismas utt.

Tādējādi medicīnas speciālistiem jāveic ne tikai neatliekamā diagnostika, bet arī akūta miokarda infarkta un akūtu ķirurģisku patoloģiju neatliekamā diferenciāldiagnoze.

Slimības vēdera forma var maldināt gan ārstu, gan pacientu. Ja cilvēks cieš no hroniska gastrīta vai holecistopankreatīta, viņš nevarēs atpazīt vēdera infarkta pazīmes. Šāds pacients turpinās lietot savas ierastās zāles, lai gan tās neradīs atvieglojumu.

Vēdera varianta attīstība ir saistīta ar infarkta nekrozes zonas lokalizāciju diafragmas tiešā tuvumā. Tas noved pie tā, ka sāpes sāk izstarot uz vēderu. Tiesa, pēc kāda laika sāpju sajūtas joprojām tiek pārvietotas uz krūšu kaula zonu, asinsspiediens pazeminās. Tomēr šajā laikā jau var tikt zaudēts vērtīgs laiks.

Kad pacients tiek ievietots ķirurģiskajā vai infekcijas slimību nodaļā, pat ar skaidrām dispepsijas pazīmēm un sāpēm vēderā, jāizraksta elektrokardiogrāfija, lai izslēgtu bīstamo infarkta vēdera formu. Šī procedūra ir obligāta, standartizēta un nesarežģīta.

Sirdslēkmes kardiogrāfiskie kritēriji var ietvert:

• ST segmenta elevācijas traucējumi vai lokveida izliekums, kas var saplūst ar pozitīvu T vai pat mainīties uz negatīvu T;
• Patoloģiski traucēta Q veidošanās ar samazinātu R amplitūdu un dažos gadījumos - pilnīgs R zudums ar QS veidošanos;
• Negatīvas T plāksnes veidošanās, bieži vien ar simetrisku lokalizāciju.

Netieša akūtas asinsrites mazspējas attīstības izpausme miokardā var būt akūta Hisa zara blokāde. Turklāt tiek atklāti sirds muskuļa bojājuma marķieri. Troponīna līmenis asinīs ir ievērojami paaugstināts (sākotnēji 5 stundas no infarkta brīža un turpmāk līdz 12 dienām). Starp palīgprocedūras diagnostikas procedūrām ir iespējama ehokardiogrāfija.

Miokarda infarkta gastralģiskā forma

Viens no patoloģijas vēdera formas variantiem - gastralģisks infarkts - tiek atzīmēts galvenokārt ar aizmugurējo (diafragmas) miokarda bojājumu. Problēma izpaužas ar stiprām sāpēm epigastrālajā zonā, retāk - labajā subkostālajā rajonā. Sāpju sindromu var pavadīt slikta dūša (ar vai bez vemšanas), bieža šķidra vēdera izeja. Dažiem pacientiem ir kuņģa-zarnu trakta asiņošana, kas saistīta ar stresa (akūtas) gļotādas čūlas veidošanos. Vēdera palpācija atklāj sāpes epigastrijā, lokālas vēderplēves kairinājuma izpausmes.

Visiem pacientiem ar akūtu vēdera dobuma patoloģiju jāveic elektrokardiogrāfijas procedūra! Ja iespējams, ārsti salīdzina lēkmes laikā veikto elektrokardiogrammu ar iepriekš veikto kardiogrammu. Ir svarīgi saprast, ka infarkta galīgo diagnozi nosaka virkne EKG, jo daudzos gadījumos infarkta pazīmes izpaužas tikai dažas dienas pēc patoloģiskā procesa sākuma.

Starp papildu diagnostikas metodēm var izmantot šādas procedūras:

• Ehokardiogrāfija ir divdimensiju pētījums, kas reģistrē lokālus sirds muskuļa kontraktilitātes traucējumus un ļauj novērtēt patoloģiskā procesa izplatības pakāpi, kontraktilās funkcijas kvalitāti. Turklāt ir iespējams noteikt sieniņu trombus sirds dobumos, asinsvadu disekcijas, plīsumu vai perikardīta zonās, kā arī diferencēt infarktu no trombembolijas, disekcējošas aneirismas, hipertrofiskas kardiomiopātijas.
• Radioizotopu miokarda scintigrāfija palīdz noteikt akūta infarkta klātbūtni, ja nekrotizēto audu masa nav mazāka par 3 g. Metodes efektivitāte ir saistīta ar spēju uzkrāt vielu tikai dzīvotspējīgā sirds muskulī un šādas uzkrāšanās neesamību nekrozes perēklī.
• Pozitronu emisijas tomogrāfiskais pētījums - ietver īslaicīgu izotopu izmantošanu un palīdz noteikt miokarda perfūziju dažādās vietās, noskaidrot dzīvotspēju un atrast nekrotizētus un išēmiskus perēkļus.
• Dienas EKG monitorēšana - paredzēta ritma un vadīšanas traucējumu kontrolei.

Ja pacientam ir sāpes epigastrijā, ārstam obligāti jāveic diferenciāldiagnoze ar gastralģisku miokarda infarkta formu un ar barības vada un gremošanas trakta slimībām kopumā, ar pneimoniju un diafragmas pleirītu. Ja sāpes izstaro uz labo subkostālo zonu, jāizslēdz arī aknu un žultspūšļa slimības, pleiropneimonija, subdiafragmas abscess.

Miokarda infarkta anginoīdā forma

Viena no miokarda infarkta pamatpazīmēm ir sāpju sindroms ar lokalizāciju krūtīs, aiz krūšu kaula, sirds apvidū. Visbiežāk mēs runājam par intensīvām (dažreiz - ļoti spēcīgām), spiedošām, krampjveida, dedzinošām sāpēm. Visbiežāk sāpju zona: krūšu kauls vai pa kreisi no tā (var būt arī pa labi, bet daudz retāk). Iespējama apstarošana apakšžoklī, kaklā un rīklē, mugurā (kreisajā lāpstiņā un starplāpstiņu zonā), vēdera augšdaļā. Sāpju sindroma raksturs ir plašs, difūzs, neierobežots un nav punktveida. Raksturīgāka ir viļņveidīga gaita ar periodisku pastiprināšanos un mazināšanos, atjaunošanos un izzušanu. Stenokardijas perioda ilgums - no 15-20 minūtēm līdz vairākām stundām.

Stenokardijas miokarda infarkta formu raksturo šī galvenā pazīme – sāpes. Iespējami arī citi fona simptomi – smags vājums, pastiprināta svīšana (auksti, lipīgi sviedri), trīce un drebuļi, elpas trūkuma sajūta, klepus (saistīts ar aizdusu), reibonis un apziņas traucējumi. Tomēr starp šīm daudzajām pazīmēm sāpes ieņem īpašu vietu: pacienti par tām ziņo pirmie.

Intensīvo sāpju sajūtu dēļ pacients var kļūt emocionāli satraukts, mainās viņa uzvedība. Var attīstīties psihoze.

Uzskaitītās patoloģiskās izpausmes var būt kombinētas viena ar otru vai arī tās var nebūt. Tomēr sāpes krūtīs anginoīdā patoloģijas formā ir galvenais, dominējošais simptoms, kas parādās miokarda vai tā ierobežotās zonas akūta skābekļa deficīta dēļ, kas visbiežāk ir artērijas stenozes vai bloķēšanas sekas ar trombu vai aterosklerotisku plāksni.

Stenokardijas sāpes nav tikai sāpīgas sajūtas. Tās raksturo intensitāte un dedzinoša sajūta. Ir sajūta, ka sirds tiek saspiesta un spiesta, un uz krūtīm ir liels, smags akmens: tā daudzi pacienti apraksta savu stāvokli. Vienlaikus ar šādām sāpēm rodas elpas trūkums un īpašas, iekšējas bailes - cilvēks izjūt nāves iespējamību.

Tipisks pacienta žests ar anginozu lēkmes formu - plauksta tiek piespiesta sirds apvidum. Šāds miokarda infarkta stāvoklis var ilgt vismaz 20-30 minūtes. Šajā laikā ir nepieciešams pareizi orientēties un nekavējoties nogādāt pacientu medicīnas iestādē vai citādi sniegt kardiologa, terapeita, feldšera palīdzību.

Pacients steidzami tiek nosūtīts uz sirds intensīvās terapijas nodaļu, kur tiek veikti pasākumi, lai atjaunotu atbilstošu asinsriti, ierobežotu audu nekrotisko izmaiņu izplatīšanos, novērstu komplikāciju attīstību. Obligāti jāievēro gultas režīms, sirdsdarbības uzraudzība visu diennakti, medikamentoza atbalsts, lietojot trombolītiskus līdzekļus, antikoagulantus, antiagregantus, beta-adrenoblokatorus (ieteicami individuāli). Pēc pacienta stāvokļa stabilizācijas viņš tiek pārvests uz slimnīcas kardioloģijas nodaļu, kur viņš uzturēsies 2-3 nedēļas. Šis periods var būt atšķirīgs atkarībā no komplikāciju klātbūtnes vai neesamības, patoloģiskā nekrotiskā fokusa lieluma un atrašanās vietas, pacienta vispārējā stāvokļa un vecuma.

Saskaņā ar statistiku, visbiežāk tiek diagnosticēta anginozes forma, kas ir saistīta ar intensīvu un tipisku uzbrukuma simptomatoloģiju. Ir svarīgi savlaicīgi pievērst uzmanību pacienta labsajūtas straujai pasliktināšanās brīdim un nodrošināt tūlītēju medicīnisku iejaukšanos. Aprūpes ātrums ir labvēlīga iznākuma atslēga gan veselībai, gan dzīvībai.

Neatliekamās medicīniskās palīdzības brigāde noteikti jāizsauc šādos gadījumos:

• Stenokardijas lēkme bija pirmā reize.
• Sāpes pastiprinās un ilgst vairāk nekā 5-10 minūtes, ko pavada elpošanas traucējumi, slikta dūša, pastiprināta svīšana, smags vājums;
• Sāpes neapstājas pēc nitroglicerīna tabletes norīšanas vai pat pastiprinās (5 minūtes).

Ja nitroglicerīna lietošana izraisīja sirds sāpju izzušanu, pacientam jāveic arī elektrokardiogrāfija, lai noskaidrotu problēmas cēloni (iespējama koronāro spazma utt.).

Reakcijai uz uzbrukumu jābūt ātrai, bez kavēšanās.

Miokarda infarkta astmatiskā forma

Starp daudzajām netipiskajām miokarda infarkta formām viena no bīstamākajām un neparedzamākajām tiek uzskatīta par astmas variantu. Infarkta gadījumā sirds muskulis vairs netiek apgādāts ar skābekli tādā apjomā, kāds nepieciešams atbilstošām dzīvības funkcijām. Šī iemesla dēļ miokardā veidojas perēkļi, kuros audi atmirst. Daudzos gadījumos šo patoloģisko procesu pavada tipiskas izpausmes, bet dažos gadījumos infarkts tiek "maskēts", "slēpjas", izliekoties par citām patoloģijām, kas "mulsina" gan pacientu, gan medicīnas speciālistu. Gados vecākiem cilvēkiem, kā arī personām, kuras bieži ir pakļautas stresam, bieži rodas bīstama astmas forma - akūta lēkme. Kas tas ir bīstams? Ne tikai masīva sirdslēkmes attīstība. Problēma var pāraugt sirds astmas un plaušu tūskas attīstībā: kā sekas - letāls iznākums. Šāda forma izpaužas ar netipiskiem simptomiem: nosmakšanas lēkme, klepus ar biezu, putojošu, rozīgas krāsas krēpu veidošanos.

Infarktam raksturīgas sāpes krūtīs nav novērotas. Simptomatoloģija pilnībā atgādina bronhiālās astmas lēkmi: smagas apgrūtināta elpošana, dziļš klepus ar krēpām. Stāvokļa pasliktināšanās parasti tiek kombinēta ar asinsspiediena pazemināšanos, sirds ritma traucējumiem. Dažreiz tiek novērots "galopa" ritms. Visbiežāk astmatiskā forma tiek diagnosticēta pacientiem, kuri iepriekš ir pārcietuši miokarda infarktu. Parasti tie ir gados vecāki un vecāka gadagājuma pacienti, īpaši bieži - cilvēki ar hronisku sirds mazspēju iepriekš, atkārtotiem sirdslēkmēm. Sāpes sirdī var nebūt vispār vai būt vājas. Tajā pašā laikā sirds astmas vai plaušu tūskas epizode kļūst par sākotnējo un dažreiz vienīgo miokarda fokālās nekrozes klīnisko pazīmi.

Pacientiem ar klasisko patoloģijas formu sāpju sindroms sirds apvidū parasti ir tik izteikts, ka problēmu nav iespējams nepamanīt un to ir samērā viegli identificēt. Astmas formā sāpes atkāpjas fonā vai cilvēkam tās vispār nav jūtamas, kas nav raksturīgi astmas lēkmes simptomatoloģijai. Šis "plīvurotais" variants bieži noved pie diagnostikas kļūdām un kļūst par iemeslu novēlotai pareizas ārstēšanas uzsākšanai. Letalitāte šajā pacientu grupā noteikti ir augstāka nekā pacientiem ar tipisku infarkta klīniku. Lai izvairītos no kļūdām diagnostikā, ir ļoti svarīgi kvalitatīvi un savlaicīgi izmeklēt cilvēkus, kas ierodas ar šādiem simptomiem. Pirmkārt, ir nepieciešams veikt elektrokardiogrāfiju un nekavējoties veikt diferenciāldiagnozi ar visām līdzīgām slimībām.

Astmatiskas miokarda infarkta formas klīnisko ainu izraisa asins stāze plaušās. Patoloģija ir bīstama un var izraisīt pēkšņu nāvi, tāpēc ir svarīgi pie pirmajām patoloģiskajām pazīmēm sazināties ar medicīnas speciālistu. Galvenās izpausmes, kurām jāpievērš uzmanība:

• Ilgstoša izelpa un grūtības ieelpot gaisu, kā rezultātā rodas acīmredzams diskomforts un smags elpas trūkums (cilvēks burtiski nosmak);
• Elpas trūkumu pavada pastāvīgs, mokošs klepus;
• Āda ir bāla;
• Izvirzītas vēnas kaklā;
• Parādās spēcīga svīšana (sviedri ir lipīgi, auksti);
• Novērota nazolabiālā trīsstūra, augšējo ekstremitāšu pirkstu zilganums.

Ja infarkts attīstās naktī, pacients pēkšņi pamostas pieaugošu elpošanas problēmu dēļ. Tas var būt panikas lēkmes cēlonis. Bieži vien cilvēks steidzas pie loga, cenšoties "ieelpot" gaisu, lai gan šādas darbības neatvieglo viņa stāvokli.

Krampju sākumam bieži seko:

• Psihoemocionāls stress;
• Vispārējs nogurums;
• Pārēšanās pirms gulētiešanas;
• Paaugstināts asinsspiediens.

Kas jādara, ja attīstās astmatiska infarkta forma:

• Lai izsauktu neatliekamās palīdzības nodaļu;
• Atveriet telpā logu, atpogājiet pacienta apģērbu, lai atvieglotu gaisa piekļuvi;
• Palīdziet cilvēkam ieņemt ērtu pozu (novietojiet spilvenus vai sarullētu segu zem muguras, nolaidiet kājas zem ķermeņa līmeņa);
• No mutes jānoņem uzkrājušās putas (ja tādas ir);
• Novietojiet pacientam zem mēles nitroglicerīna tableti.

Astmatiska forma ir bīstams patoloģijas variants, tāpēc problēmas atpazīšanai jāpievērš īpaša uzmanība, rūpīgi uzraugot visus pieejamos simptomus.

Nesāpīga miokarda infarkta forma

Viegli simptomātisku, asimptomātisku vai nesāpīgu formu ir ļoti grūti diagnosticēt. Šos miokarda infarkta variantus ar Q-zobu bieži var novērot pacientiem ar cukura diabētu, gados vecākiem cilvēkiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem, personām, kurām nesen veikta ķirurģiska iejaukšanās, kā arī pacientiem ar garīgām slimībām vai kognitīviem traucējumiem.

Dažās situācijās nesāpīgas formas attīstība var būt saistīta ar relatīvi nelielu miokarda bojājuma pakāpi( tā saukto mazo fokālo infarktu).Šī patoloģijas varianta diagnostiska noteikšana parasti ir sarežģīta, raksturīgās izmaiņas elektrokardiogrammā var nebūt, un diagnoze tiek noteikta, pamatojoties tikai uz informāciju, kas iegūta troponīna testa laikā.

Ja nav sāpju sindroma, ārstam jāapkopo vispilnīgākā anamnētiskā aina, jāveic pārbaude, lai identificētu citas objektīvas miokarda patoloģiskā procesa pazīmes. Jāpievērš uzmanība šādiem simptomiem:

• Apziņas traucējumi;
• Pirkstu, lūpu un nazolabiālā trijstūra blāvums;
• Apgrūtināta elpošana;
• Stipra svīšana;
• Drudzis, drebuļi;
• Zems asinsspiediens vai zems pulsa asinsspiediens;
• Venozo asinsvadu paplašināšanās kakla rajonā;
• Sirdsdarbības palēnināšanās vai paātrināšanās;
• Jaunu sirds trokšņu rašanās;
• Patoloģisks III, IV sirds tonis;
• Zems skābekļa līmenis asinīs;
• Pietūkums vienā apakšējā ekstremitātē;
• Asinsspiediena rādījumu neatbilstība kreisajā un labajā rokā;
• Perikarda vai pleiras berzes trokšņi;
• Elpošanas trūkums vai vājums vienā plaušu pusē;
• Plaušu sēkšanas sākums;
• Fokālie neiroloģiskie simptomi;
• Sāpes, sajūtot vēderu.

Pat ja tiek atklāta vismaz viena no iepriekš minētajām izpausmēm, personai jābūt hospitalizētai kā stacionāram.

Bieža sirdslēkmes situācija ir šāda:

• Sāpes nav, bet pēkšņi samazinās asinsspiediens, tiek atzīmēts reibonis;
• Viņa acis kļūst tumšas, izplūst auksti sviedri.

Šādā situācijā nekavējoties jāzvana "neatliekamās palīdzības dienestam", jānovieto cilvēks gultā ar paaugstinātu galvgali, jāatver logs un jāatbrīvo drēbes, jāizslēdz jebkāda fiziskā aktivitāte, kategoriski jāizslēdz smēķēšana, pārtika un alkohols. Nitroglicerīnu var ievietot zem mēles vai injicēt ar Isoket.

Diemžēl ne vienmēr ir iespējams atklāt nesāpīgu infarkta formu. Saskaņā ar statistiku, ceturtdaļā no visiem miokarda bojājumu gadījumiem infarkts kļūst par nejaušu atradumu mirušā cilvēka autopsijas laikā. Daži no šiem gadījumiem, visticamāk, rodas apstākļos, kad nav iespējams veikt pilnīgu un kvalitatīvu diagnozi, vai arī pacients vienkārši nemeklē medicīnisko palīdzību, neapzinoties sava stāvokļa nopietnību un bīstamību.

Aritmiska miokarda infarkta forma

Aritmija ir jebkuras miokarda infarkta formas raksturīga pazīme. Tomēr dažos gadījumos šis simptoms izvirzās priekšplānā, pilnībā izspiežot citas izpausmes, tostarp sāpes. Starp daudzajiem dažādajiem ritma traucējumiem pacientiem ar akūtu infarktu var rasties:

• Aritmijas, ko izraisa miokarda bojātās zonas elektriskās stabilitātes trūkums (kambaru ekstrasistole, kambaru tahikardija, paātrināts ritms - kambaru un AV savienojuma vieta).
• Aritmijas, kas saistītas ar akūtu sirds mazspēju un simpātiskās nervu sistēmas paaugstinātu tonusu, ko, savukārt, tieši izskaidro akūts infarkts (priekškambaru fibrilācija, sinusa tahikardija, paroksizmāla priekškambaru tahikardija, priekškambaru ekstrasistole).
• Bradisistoliskas aritmijas (sinusa bradikardija, intraventrikulāras un atrioventrikulāras blokādes, aizvietošanas ritmi no atrioventrikulārā savienojuma).

Vairumā gadījumu smagas aritmijas formas rodas akūtā un akūtā infarkta periodā. Bieži vien problēma parādās pat pirms pacienta hospitalizācijas brīža, tāpēc ir svarīgi, lai pirmsslimnīcas aprūpes stadijā medicīnas speciālistam būtu viss nepieciešamais, lai nodrošinātu atbilstošu aprūpi personai ar aritmisku uzbrukuma formu.

Ritma un vadīšanas traucējumu dominēšanā galveno lomu spēlē centrālās hemodinamikas stāvoklis. Sistolo-diastoliskā kreisā kambara mehānisma mazspējai raksturīga sirds izsviedes samazināšanās, sinusa tahikardijas attīstība, kas uztur minūšu asins plūsmas tilpumu. Vienlaikus palielinās sirds hemodinamiskā slodze, kas izskaidro aritmijas parādīšanos.

Aritmiska miokarda infarkta forma ir sirds muskuļu audu zonas atmiršana (visbiežāk to izraisa aterosklerotiskās plāksnes vai tromba atdalīšanās no koronārā asinsvada sienas ar sekojošu tā lūmena nosprostojumu), kas galvenokārt izpaužas kā sirds ritma traucējumi. Priekškambaru fibrilācija visbiežāk rodas pacientiem ar infarktu. Papildu simptomi:

• Savas sirdsdarbības sajūta;
• Elpas trūkums;
• Trauksmes un baiļu sajūtas.

Ja lēkmes laikā netiek sniegta palīdzība, var rasties sirdsdarbības apstāšanās, tāpēc ir svarīgi pēc iespējas ātrāk sniegt pacientam kvalificētu medicīnisko palīdzību.

Miokarda infarkta smadzeņu forma

Patoloģijas cerebrālā vai cerebrovaskulārā forma tiek diagnosticēta galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem ar intrakraniālo un/vai ekstrakraniālo artēriju stenozēm. Daudziem no viņiem iepriekš ir bijuši asinsrites traucējumu gadījumi smadzenēs.

Smadzeņu forma biežāk izpaužas kā apziņas traucējumi, ģībonis, reibonis, slikta dūša( iespējams, ar vemšanu).Dažiem pacientiem ir pārejošas smadzeņu asinsrites traucējumu simptomi, līdz pat smagām izpausmēm un insulta fona attīstībai.

Galvenie smadzeņu miokarda infarkta simptomi:

• Sāpes galvā (pēkšņas, blāvas);
• Reibonis;
• Apziņas traucējumi (apdullināšana, pirmsģībšana, līdz ģībšanai);
• Tinīts;
• Paaugstināts nogurums un vispārējs smags vājums;
• Ekstremitāšu, sejas, galvas un citu ķermeņa daļu nejutīgums;
• Krampji;
• Sāpīgas sajūtas kaklā, krūtīs, ribās, mugurā;
• Trīcoši pirksti, parēze;
• Runas traucējumi (izrunas grūtības, runas nesaprotamība – it kā "sasieta ar mēli");
• Hipertrofētas trauksmes sajūtas, dažreiz asarainība, pārliecība par sliktu iznākumu;
• Pēkšņa apātija, vienaldzība.

Bieži vien cerebrovaskulāras izpausmes tiek kombinētas ar sāpēm sirdī, gremošanas traucējumiem (sāpēm vēderā, sliktu dūšu, "nervu" caureju), elpošanas smagumu, balss zudumu.

Situācija prasa tūlītēju pacienta hospitalizāciju kardioloģijas vai neiroloģijas nodaļā, kur viņam tiks veikta kvalitatīva diagnostika un neatliekamā medicīniskā palīdzība.

Išēmiski procesi smadzenēs rodas minūtes sirds tilpuma samazināšanās dēļ, ko izraisa kreisā kambara bojājums vai ritma un vadīšanas traucējumi. Dažos gadījumos mēs runājam par Morgagni-Adams-Stoksa lēkmēm, ko pavada samaņas zudums, elpošanas traucējumi, krampji. Šī sindroma parādīšanās ir saistīta ar akūtu skābekļa deficītu smadzenēs, kas saistīts ar strauju sirds izsviedes samazināšanos.

Dažiem pacientiem smadzeņu išēmija rodas smadzeņu trombembolijas rezultātā, ko izraisa asins recekļu veidošanās kreisajā kambarī( plaša miokarda infarkta attīstības laikā).Šādā situācijā biežāk tiek runāts nevis par miokarda infarkta smadzeņu formu, bet gan par tā sarežģīto gaitu.

Īpašu vietu ieņem hemorāģiski insulti, kas rodas miokarda infarkta fonā. Šādi gadījumi rodas aptuveni 1% pacientu un ir intensīvas un nepietiekami kontrolētas antitrombotiskas ārstēšanas sekas.

Miokarda infarkta kolaptoīdā forma

Kolaptoīdais variants izpaužas kā pēkšņa sabrukuma attīstība - visbīstamākais stāvoklis, kurā rodas pēkšņa arteriāla hipotensija, reibonis, auksti sviedri, acu aptumšošana. Klīniskā aina ir pilnīgi līdzīga kardiogēnā šoka parādībām.

Šāda notikumu attīstība ir novērojama 6% pacientu un gandrīz pusē gadījumu beidzas nelabvēlīgi. Pacientiem ir akūts asinsvadu perfūzijas traucējums, strauji perifērās un mikroorganismu hemodinamikas traucējumi. Rodas asinsrites un vielmaiņas traucējumi, tiek traucēts ūdens-elektrolītu līdzsvars, palielinās audu hipoksija, attīstās daudzu orgānu mazspēja.

Kolaptoīdā forma ir raksturīga pacientiem ar plašu sirds muskuļa bojājumu, pacientiem ar arteriālu hipertensiju un cukura diabētu, indivīdiem ar iepriekšēju sirds mazspēju, kreisā Hisa kūlīša blokādi un kreisā kambara izsviedes frakcijas traucējumiem.

Miokarda infarkta kolaptoīdās formas patofizioloģiskais mehānisms ir diezgan sarežģīts, procesā iesaistīti dažādi orgāni un sistēmas ar atšķirīgu adaptācijas pakāpi. Miokarda audu bojājums un nekroze provocē sistolisku disfunkciju, samazinās asinsvadu kontraktilitāte, pazeminās arteriālais spiediens, rodas perifērās perfūzijas deficīts. Pieaugošā hipotensija veicina išēmisku procesu saasināšanos, ko pavada izteiktas izmaiņas elektrokardiogrammā un ultraskaņas monitorēšanā.

Išēmija izraisa šķidruma un nātrija aizturi, cenšoties uzturēt perfūziju, palielinot intravaskulāro tilpumu. Šī kompensējošā reakcija noved pie pastiprinātas plaušu tūskas, sirdsdarbības traucējumiem un hipoksijas.

Ārkārtīgi smags kritisks stāvoklis bez savlaicīgas neatliekamās medicīniskās palīdzības beidzas ar pacienta nāvi.

Ir svarīgi apzināties, ka daudzos gadījumos intensīva sāpju lēkme sirdī nav galvenā miokarda infarkta pazīme. Ir daudz patoloģiskā procesa netipiskas klīniskās gaitas formu. Tāpēc, nosakot diagnozi, nevar vadīties tikai pēc simptomatoloģijas. Papildu nozīme ir šādām pazīmēm:

• Akūtas išēmiskas izmaiņas elektrokardiogrammā;
• Patoloģisku Q zobu parādīšanās elektrokardiogrammā;
• Miokarda zonu vizualizācija ar dzīvotspējas zudumu vai lokālas kontraktilitātes traucējumiem išēmijai raksturīgu pazīmju veidā;
• Intrakoronāro trombu noteikšana koronārās angiogrāfijas laikā.

Turklāt svarīgs kritērijs miokarda nekrozes noteikšanai ir attiecīgo marķieru līmeņa paaugstināšanās asinīs. Priekšroka dodama sirds troponīnam, un tas jānosaka pēc iespējas ātrāk.

Sirds ir orgāns, kas ir īpaši jutīgs pret išēmiskām izmaiņām. Nepietiekamas kolaterālās asinsrites trūkums galvenā koronārā asinsvada nosprostošanās gadījumā pēc pusstundas noved pie sirds muskuļa šūnu nāves. Šāda miokarda nekrozes dinamika izskaidro nepieciešamību pēc iespējami agrākiem miokarda infarkta diagnostikas un ārstēšanas pasākumiem. Provizoriska diagnoze jānosaka jau medicīnas speciālista pirmajā kontaktā ar pacientu. Savukārt veselības aprūpes sniedzējam jāspēj veikt un interpretēt elektrokardiogrammu. Ja speciālists nespēj interpretēt, steidzami jāveic attālināta konsultācija.

Neatkarīgi no miokarda infarkta formas, elektrokardiogrāfija ir obligāta: diagnoze, kuras pamatā ir tikai klīniskie simptomi, nav iespējama.

Literatūra

1. Jakušins, Ņikuļina, Seļezņevs: Miokarda infarkts. Vadība. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pāvels Fadejevs: Miokarda infarkts. Pasaule un izglītība, 2017.
3. E. B. Bereslavska: Miokarda infarkts. Mūsdienīgs skatījums uz ārstēšanu un profilaksi. Izdevniecība "Vesya", 2008.
4. Pāvels Fadejevs: Miokarda infarkts. Pieejams un uzticams. Pasaule un izglītība, 2007.
5. Shlyakhto, EV Cardiology: valsts ceļvedis / rediģēja EV Shlyakhto. - 2. izdevums, pārskatīšana un papildinājums - Maskava: GEOTAR-Media, 2021.
6. Kardioloģija pēc Hērsta. 1., 2., 3. sējums. 2023.