Mastocitoze (pigmentozā nātrene)

Mastocitoze (sinonīms: urticaria pigmentosa) ir slimība, kuras pamatā ir tuklo šūnu uzkrāšanās dažādos orgānos un audos, tostarp ādā. Mastocitozes klīniskās izpausmes izraisa bioloģiski aktīvo vielu izdalīšanās tuklo šūnu degranulācijas laikā. Slimība ir reta, sastopama vienlīdzīgi vīriešiem un sievietēm, bieži bērniem (75%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mastocitozes cēloņi un patogeneze

Nav vienota viedokļa par pigmentārās nātrenes izcelsmi. Tā tiek uzskatīta par labdabīgas vai ļaundabīgas histiocītu proliferācijas sekām, salīdzinot ar histiocitozi, un klasificēta hematopoētisko un limfoīdo audu audzēju grupā (PVO, 1980). Tiek pieņemta fibroblastu un keratinocītu producētā tuklo šūnu augšanas faktora un citu citokīnu loma. Tiek pausti viedokļi par mastocitomas nevoīdo raksturu. Ģimenes slimības gadījumi norāda uz iespējamu ģenētisko faktoru lomu. Nav vispārpieņemtas klasifikācijas. Parasti izšķir ādas, sistēmiskās un ļaundabīgās (tuklo šūnu leikēmijas) formas.

Labrocītiem (mastocītiem, tuklajām šūnām) ir svarīga loma mastocitozes attīstībā. Bojājumā novērojama mastocītu proliferācija. Pēc tam imūno (imūnkompleksi, antivielas) un neimūno (zāles, karstums, aukstums, berze, spiediens, UV stari, emocionāls stress, pārtikas produkti utt.) aktivatoru ietekmē notiek mastocītu degranulācija un histamīna, peptidāzes un heparīna izdalīšanās. Šo bioloģiski aktīvo vielu ietekmē novēro asinsvadu caurlaidības palielināšanos, kapilāru, venulu un terminālo arteriolu paplašināšanos, kas noved pie spiediena pazemināšanās, lielo asinsvadu saraušanās, kuņģa sekrēcijas stimulācijas utt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mastocitozes histopatoloģija

Ādas mastocitozes elementu īpatnējo krāsojumu izraisa melanocītu skaita palielināšanās epidermā un ievērojama pigmenta daudzuma nogulsnēšanās tās apakšējās rindās, kas acīmredzot izskaidrojams ar sarežģītām starpšūnu attiecībām starp melanocītiem un tuklajām šūnām.

[ 9 ], [ 10 ]

Mastocitozes patomorfoloģija

Atkarībā no klīniskās ainas, šīs slimības ādas patohistoloģija atšķiras. Makulopapulārās un telangiektātiskās formās audu bazofili galvenokārt atrodas dermas augšējā trešdaļā ap kapilāriem. To ir maz, un diagnozi var noteikt tikai pēc krāsošanas ar toluidīna zilo krāsu, kas metahromatiski iekrāso tos rozīgi ceriņkrāsā.

Nodulārā vai plāksnīšu kodeīnā audu bazofili veido lielus audzējam līdzīgus kopas, infiltrējot visu dermu un pat zemādas slāni.

Šūnas parasti ir kuboidālas, retāk vārpstveida; to citoplazma ir masīva un eozinofīla.

Difūzās mastocitozes gadījumā dermas augšējos slāņos ir blīvi lentveida audu bazofilu proliferācijas ar apaļiem vai ovāliem kodoliem un skaidri definētu citoplazmu. Nātrenes pigmentozes audu bazofilus raksturo sarežģīts ogļhidrātu komponentes sastāvs, kas ietver heparīnu, siālskābi saturošus un neitrālus mukopolisaharīdus, tāpēc tie iekrāsojas ar toluidīnzilo pie pH 2,7 un dod pozitīvu PAS reakciju.

Visās aprakstītajās pigmentētās nātrenes formās, izņemot tedeangiektātisko, audu bazofilu vidū var atrast eozinofilos granulocītus.

Pigmentētas nātrenes formās, ko pavada pūslīšu vai pūslīšu veidošanās, pēdējie atrodas subepidermāli, bet vecos elementos epidermas reģenerācijas dēļ - intraepidermāli. Pūslīšos ir audu bazofili un eozinofīli granulotipi. Pigmentāciju šajā slimībā izraisa pigmenta daudzuma palielināšanās epidermas bazālā slāņa šūnās, retāk - melanofāgu klātbūtne dermas augšdaļā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mastocitozes simptomi

Pastāv divas mastocitozes formas: ādas un sistēmiskā. Ādas forma ir iedalīta ģeneralizētā ādas formā (nātrene pigmentosa, persistējoša plankumaina telangiektāzija, difūza mastocitoze) un mastocitomā (audzējs, parasti solitarāls).

Urticaria pigmentosa ir visizplatītākā ādas mastocitozes forma. Slimības sākumā, bieži bērniem, parādās niezoši rozā-sarkani plankumi, kas laika gaitā pārvēršas pūslīšos. Pūslītes atstāj noturīgus brūngani brūnus plankumus. Pieaugušajiem slimība sākas ar hiperpigmentētu plankumu jeb papulu veidošanos. Plankumi un papulas ir plakani, līdz 0,5 cm diametrā, tiem ir noapaļota forma, asas robežas un gluda virsma bez lobīšanās pazīmēm. Tie atrodas uz rumpja ādas, to ir maz, tiem ir gaiši pelēka vai rozīgi brūna krāsa. Laika gaitā papulas izplatās uz citām ādas zonām (augšējām un apakšējām ekstremitātēm, seju), tām ir sfēriska forma, tumši brūna vai tumši brūna krāsa, dažreiz ar rozīgi sarkanu nokrāsu. Bieži vien process apstājas, saglabājoties daudzus gadus, un pēc tam var progresēt līdz eritrodermas attīstībai, skarot iekšējos orgānus, kas beidzas ar nāvi.

Pigmentēta nātrene bērniem ir labdabīga. Slimība sākas ar niezošu nātrenes izsitumu parādīšanos, kas pēc vairākiem gadiem pārvēršas papulāros elementos. Slimības sākumā uz šķietami veselas ādas vai uz plankumiem un papulām var parādīties pūslīši (pūslīši), kam raksturīgs pietūkums un izteikts rozā-sarkans nokrāsa. Klīniski pigmentētai nātrenei bērniem raksturīga skaidra eksudatīvs komponents. Dažreiz elementi izzūd bez pēdām. Liela nozīme ir iekaisuma fenomenam jeb Darjē-Unnas fenomenam: berzējot ar pirkstiem, lāpstiņu vai adatas dūrienu, elementi kļūst tūskaini, pastiprinās ādas rozā-sarkanā krāsa un nieze. Paasinājums tiek novērots pēc berzes, spiediena, termiskām procedūrām (karstas vannas, insolācija).

Ādas forma var izpausties kā makulopapulāri, bullozi izsitumi, difūzi, tostarp eritrodermiski, telangiektātiskas izmaiņas un arī diezgan reti kā izolēts bojājums - mastocitoma. Visbiežāk tiek novēroti sīki plankumaini un papulāri izsitumi, kas izplatās galvenokārt bērnībā. Tie galvenokārt atrodas uz rumpja, nedaudz retāk uz ekstremitātēm, reti uz sejas, ir apaļi vai ovāli, sarkanbrūnā krāsā. Pēc berzes elementi iegūst nātrenei līdzīgu raksturu. Tajā pašā laikā var būt mezglaini veidojumi, parasti nedaudz, ar intensīvāku pigmentāciju. Izspiedumi var saplūst, veidojot plāksnītes un difūzus bojājumus, retos gadījumos tie iegūst pahidermisku raksturu ar izteiktu difūzu ādas infiltrāciju.

Pastāvīgā plankumainā telangiektotiskā forma rodas pieaugušajiem, izskatās kā vasaras raibumi, un uz pigmentēta fona ir redzamas mazas telangiektāzijas.

Difūzai mastocitozei raksturīga ādas sabiezēšana, kurai ir mīklaina konsistence, dzeltenīgs nokrāsa un kas atgādina pseidoksantomu. Tiek atzīmēta ādas kroku padziļināšanās. Bojājumi bieži lokalizējas padušu bedrē, cirkšņu krokās. Uz bojājumu virsmas var parādīties plaisas un čūlas.

Aprakstītas arī vezikulārās un atrofiskās formas: pūslīši ir saspringti, ar caurspīdīgu vai hemorāģisku saturu, tajos nav akantholītisku šūnu, Nikolska simptoms ir negatīvs.

Nodulārā mastocitoze galvenokārt rodas jaundzimušajiem un bērniem pirmajos 21 dzīves gados.

Klīniski ir trīs mezglainās mastocitozes veidi: ksanthelasmoīda, multinodulāra un mezglainā-konfluenta.

Ksanthelazmoidālo šķirni raksturo izolēti vai grupēti plakani mezgliņi vai mezglaini elementi līdz 1,5 cm diametrā, ovāli, ar asām malām. Elementiem ir blīva konsistence, gluda vai oranžmizas virsma un gaiši dzeltena vai dzeltenbrūna krāsa, kas padara tos līdzīgus ksanthelazmām un ksantomām.

Daudzmezglu mastocitozes gadījumā ādā ir izkaisīti vairāki puslodes formas, blīvi, mezglaini elementi ar gludu virsmu, 0,5–1,0 cm diametrā, rozā, sarkanā vai dzeltenīgā krāsā.

Nodulāri saplūstošā šķirne veidojas mezglaini elementu saplūšanas rezultātā lielos konglomerātos, kas atrodas lielās krokās.

Nodulārā mastocitozē, neatkarīgi no tās šķirnēm, Darier-Unna fenomens ir vāji izteikts vai vispār netiek atklāts. Lielākajai daļai pacientu ir nātrenes dermogrāfijas. Raksturīgs subjektīvs simptoms ir ādas nieze.

Sistēmisko mastocitozi raksturo iekšējo orgānu bojājumi. Slimība izpaužas kā tuklo šūnu leikēmija (ļaundabīga mastocitozes forma).

Eritrodermiskā forma, kas arī ir reta, rodas pieaugušajiem bez pūslīšu reakcijām, atšķirībā no bērniem.

Difūzi infiltratīvās, heleangitaksiskās un eritrodermiskās mastocitozes formas tiek uzskatītas par potenciāli sistēmiskām slimībām.

Bulloza mastocitoze attīstās bērniem zīdaiņa vecumā vai agrā bērnībā. Pūšļi var atrasties uz makulopapulāru izsitumu vai plāksnīšu bojājumu virsmas, dažreiz tie ir vienīgā slimības ādas izpausme (iedzimta bulloza mastocitoze), kas tiek uzskatīta par prognostiski mazāk labvēlīgu.

Solitāras mastocitomas izskats ir neliels audzējam līdzīgs veidojums vai vairāki cieši izvietoti mezgliņi, uz kuru virsmas bērniem raksturīgi pūslīši. Šāda veida nātrenes prognoze ir vislabvēlīgākā. Vairumā gadījumu pigmentētā nātrene, kas attīstās bērnībā, līdz pubertātei izzūd pati no sevis. Vidēji sistēmiski bojājumi novērojami 10% pacientu, galvenokārt mastocitozes gadījumā pieaugušajiem.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pigmentozas nātrenes diferenciāldiagnoze

Urticaria pigmentosa jānošķir no nātrenes ar pigmentāciju, zāļu izraisītiem izsitumiem, ādas retikulozi, pigmentētiem nevus, histiocitozi-X un ksantomatozi.

[ 20 ], [ 21 ]