Leišmaniozes

Leišmanioze ir obligāti transmisīva slimība, ko izraisa Leishmania ģints vienšūņi. Leišmaniju dzīves cikls notiek, mainoties saimniekiem, un ietver divas morfoloģiskas formas: amastigotu (bez flagellum) un promastigotu (ar flagellum). Amastigotu formā leišmanijas parazitē dabisko rezervuāru (mugurkaulnieku) un cilvēku šūnās (makrofāgos); promastigotu formā tās dzīvo dažādās odu gremošanas trakta daļās, kas kalpo kā to pārnēsātāji, un barības vielu vidē.

Leišmaniju pārnēsātāji ir divdīgļlapju kukaiņi: Vecās pasaules odi - Phlebotomus ģints odi, Jaunās pasaules odi - Lutzomya ģints. Galvenie dabiskie rezervuāri ir grauzēji un suņveidīgo dzimtas pārstāvji.

Leišmaniozes izplatības areāls ietver valstis ar karstu un siltu klimatu. Cilvēku slimības ir reģistrētas 76 valstīs Āzijā, Āfrikā, Dienvideiropā, Centrālamerikā un Dienvidamerikā. Daudzās valstīs leišmanioze rada ievērojamu sociālekonomisko kaitējumu. Krievijā pašlaik nav vietējo leišmaniozes gadījumu, bet katru gadu tiek reģistrēti ievestie gadījumi starp inficētajiem - cilvēkiem, kuri ir apmeklējuši tuvās un tālās ārzemēs esošas valstis, kas ir endēmiskas leišmaniozei. Tajā pašā laikā pacienti tiek identificēti gan ārvalstu, gan Krievijas Federācijas pilsoņu vidū, kuri ir atgriezušies no komandējumiem vai tūrisma braucieniem uz apgabaliem ar subtropu vai tropu klimatu.

Pastāv trīs leišmaniozes klīniskās formas: ādas, gļotādas un viscerālā. Ādas leišmaniozes gadījumā tiek skarta āda; gļotādas leišmaniozes gadījumā - āda un gļotādas, galvenokārt augšējo elpceļu, dažreiz ar mīksto audu un skrimšļu bojājumiem; viscerālās leišmaniozes gadījumā patogēns ir lokalizēts aknās, liesā, kaulu smadzenēs un limfmezglos. Krievijā visbiežāk tiek reģistrēta ādas un viscerālā leišmanioze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leišmanijas attīstības cikls

Infekcijas process sākas, kad promastigotas iekļūst saimniekorganismā ar odu siekalām, kas iekož cilvēkam sejā vai ekstremitātēs. Parazītus pārņem ādas makrofāgi, un tie drīz vien pārvēršas amastigotās vai mikromastigotās, kas vairojas šķērsvirziena dalīšanās ceļā, kas galu galā noved pie makrofāgu plīsuma. Šis process turpinās ilgu laiku, jo atbrīvotās amastigotas pārņem jauni makrofāgi, kas uzkrājas bojājumā un tur vairojas. Skartie makrofāgi veicina parazītu tālāku izplatīšanos. Turpmākā bojājuma attīstība ir atkarīga no parazīta individuālajām īpašībām un saimniekorganisma imūnreakciju stāvokļa. Situāciju sarežģī fakts, ka katrā Leishmania taksonā var būt vairāki dažādi celmi; tomēr parasti katra Leishmania suga vai pasuga izraisa diezgan raksturīgu slimību, kas tiek iekļauta vienā no galvenajām grupām.

Ods inficējas ar Leishmania amastigotām, sūcot asinis no inficēta mugurkaulnieka. Oda zarnās Leishmania nonāk promastigotu stadijā, vairojas gareniski daloties un attīstās nedēļas laikā, pārvēršoties invazīvās formās, kas koncentrējas zarnas priekšējās daļās un oda snuķī. Promastigotu attīstība oda organismā notiek temperatūrā virs 15 °C. Kad nesējs atkārtoti sūc asinis, promastigotas nonāk mugurkaulnieka saimnieka asinīs, tiek fagocitētas ar RES šūnu palīdzību un pārvēršas par amastigotām.

Odi ir mazi divdīgļveidīgie kukaiņi, kuru izmērs svārstās no 1,2 līdz 3,7 mm. Tie ir izplatīti visā pasaulē tropu un subtropu zonās, joslā starp 50° ziemeļu platuma un 40° dienvidu platuma. Odi dzīvo gan apdzīvotās vietās, gan dabiskos biotopos. Apdzīvotās vietās odu vairošanās vietas ir pagrabi, atkritumu izgāztuves un citas vietas, kur uzkrājas pūstošas organiskās vielas. Dabiskos apstākļos odi izšķiļas grauzēju alās, putnu ligzdās, alās, koku dobumos utt.

Leišmanijas izplatības un cirkulācijas īpatnības leišmaniozes endēmiskajā teritorijā ir cieši saistītas ar to pārnēsātāju - odu - ekoloģijas īpatnībām. Tādējādi Vecajā pasaulē leišmanioze ir plaši izplatīta sausās (sausās) teritorijās - tuksnešos, pustuksnešos un oāzēs; Jaunajā pasaulē tās ir (ar retiem izņēmumiem) mitro tropu mežu slimības.

Centrālāzijas apdzīvotās vietās odi parasti aizlido tikai desmitiem metru attālumā no savām vairošanās vietām; atklātās vietās tie izplatās līdz 1,5 km attālumā. Sava izplatības areāla ziemeļu daļā odiem ir viena paaudze, un tie ir aktīvi no jūnija līdz augustam. Centrālāzijā parasti attīstās divas paaudzes, un maksimālā populācija ir jūnija sākumā un augusta sākumā. Tropu valstīs odi ir aktīvi visu gadu. Odi ir krēslas un nakts kukaiņi; 2–3 dzīves nedēļu laikā mātītes barojas ar asinīm un 2–3 reizes dēj olas.

Leišmaniozes epidemioloģija

Leišmanioze ir viena no svarīgākajām tropu patoloģijas slimībām. Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas datiem leišmanioze ir izplatīta 88 valstīs, un 32 valstīs šī slimība ir obligāti jāreģistrē. Saskaņā ar ekspertu aplēsēm, pasaulē ar leišmaniozi saslimušo skaits ir 12 miljoni cilvēku. Katru gadu rodas 2 miljoni jaunu saslimšanas gadījumu. Aptuveni 350 miljoni cilvēku dzīvo leišmaniozes endēmiskajos apgabalos un ir pakļauti inficēšanās riskam.

Leišmanioze ir iekļauta PVO īpašajā programmā tropisko slimību izpētei un kontrolei. Dažās jaunattīstības valstīs leišmanioze var darboties kā faktors, kas kavē ekonomisko attīstību noteiktos reģionos.

Pastāv vairākas cilvēkiem patogēnas Leishmania sugas, kas ir līdzīgas pēc morfoloģijas, bet atšķiras pēc antigēnām, molekulārbioloģiskām un bioķīmiskām īpašībām, kā arī pēc to izraisīto slimību klīniskās ainas un epidemioloģijas.

Var izdalīt trīs galvenās leišmaniozes grupas:

1. Ādas leišmanioze.
2. Amerikāņu mukokutāna leišmanioze.
3. Viscerālā leišmanioze.

Tomēr šādu sadalījumu nevar uzskatīt par absolūtu: dažos gadījumos slimības viscerālo formu patogēni var izraisīt ādas bojājumus, un ādas formu patogēni var izraisīt iekšējo orgānu bojājumus.

Ādas leišmaniozi pirmo reizi aprakstīja angļu ārsts Rosske (1745). Slimības klīnisko ainu savos darbos aprakstīja brāļi Russell (1756), krievu militārie ārsti N. Arendt (1862) un L. L. Reidenreich (Pendinsky Ulcer, 1888).

Svarīgs notikums bija ādas leišmaniozes izraisītāja atklāšana, ko veica krievu militārais ārsts P. F. Borovskis (1898. gadā). Šo izraisītāju atklāja arī amerikāņu ārsts Dž. H. Raits (1903. gadā). 1990.–1903. gadā V. B. Leišmans un K. Donovans atklāja viscerālās leišmaniozes izraisītāju pacientu ar Indijas leišmaniozi liesā, ko aprakstīja A. Laverans un F. Mesnils (1903. gadā) ar nosaukumu L. donovani, un ādas leišmaniozes izraisītājs 1909. gadā tika nosaukts par L. tropica.

Tikai ādas leišmaniozes gadījumā slimība var izraisīt intensīvas sterilas imunitātes attīstību un rezistenci pret atkārtotu invāziju. Taču pat šīs slimības gadījumā parazīti dažreiz var saglabāties pacienta organismā. Piemēram, L. brasiliense var izplatīties un ietekmēt nazofarneksu daudzus gadus pēc primārās slimības. L. tropica var izraisīt hroniskus atkārtotus bojājumus, un dažiem pacientiem ar sarežģītu premorbidu fonu, invāzijas gadījumā ar L. mexicana vai L. aethiopica var attīstīties anerģiska slimības forma, kas pazīstama kā difūza ādas leišmanioze. Imunitāti pret atkārtotu invāziju pašreizējās invāzijas gadījumā sauc par premuniciju (nesterilas imunitātes sinonīms).

Ādas leišmaniozi raksturo ādas bojājumi, ko sauc par leišmaniomām. Leišmaniozei savairojoties odu ievazāšanas vietā, rodas specifiskas granulomas, kas sastāv no plazmas šūnām, neitrofiliem un limfoīdiem elementiem. Infiltrāta zonā un ārpus tās esošie asinsvadi paplašinās, tiek novērota to epitēlija pietūkums un proliferācija. Leišmaniomas attīstība sastāv no trim posmiem: tuberkulozes, čūlu veidošanās un rētu veidošanās. Iespējama infekcijas izplatīšanās caur limfvadiem un limfangīta un limfadenīta attīstība.

Izšķir antroponotisko un zoonotisko ādas leišmaniozi.

Divu leišmaniozes veidu iezīmes

Infekcijas raksturojums	Infekcijas veids
	Pilsētas ādas leišmanioze	Lauku ādas leišmanioze
	Sinonīmi
	Antroponotiskā Ašgabatas čūla, viengadīga, vēlīna čūlaina forma ("sausa")	Zoonotiska pendīna čūla, murgaba čūla, akūta nekrotizējoša forma, tuksneša tips ("mitrā")
Inkubācijas periods	Ilgtermiņa: 2–3–6 mēneši, bieži vien 1–2 gadi vai ilgāk	Īss: parasti 1-2-4 nedēļas, dažreiz līdz 3 mēnešiem
Sākotnējās parādības	Neliela papule-tuberkula miesas vai brūnas krāsas	Ievērojama akūta iekaisuma, bieži furunkuliem līdzīga infiltrācija
Procesa attīstība	Lēns	Ātri
Čūlas veidošanās laiks	Pēc 3–6 mēnešiem vai ilgāk	1-2-3 nedēļu laikā
Limfangīts	Reti	Bieži
Sēšanas bumbuļi	Relatīvi reti
Lokalizācija	Uz sejas biežāk nekā uz apakšējām ekstremitātēm	Uz apakšējām ekstremitātēm biežāk nekā uz sejas
Procesa ilgums līdz epitelizācijai	Gads vai vairāk	2–6 mēneši
Sezonalitāte	2–6 mēneši	Primārās slimības rodas vasaras-rudens mēnešos (jūnijs - oktobris).
Epidemioloģiskie uzliesmojumi	Reti novērots	Tie attīstās bieži
Infekcijas avoti	Cilvēks (antroponoze)	Tuksneša savvaļas grauzēji (zoonoze)
Izplatīšanas zonas	Galvenokārt pilsētās (Typus urbanus)	Lauku apvidos, pilsētu nomalē un tuksnešainās teritorijās
Parazītu skaits granulās	Daudzi	Daži
Virulence baltajām pelēm	Mazs	Liels
Krusteniskā imunitāte	Līdz šim ir uzkrāti dati, kas norāda uz krusteniskās imunitātes klātbūtni starp abu ādas leišmaniozes veidu patogēniem.
Ierosinātājs	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Ādas tests	Sākot no sestā mēneša pēc slimības sākuma	No 2. mēneša
Galvenais pārvadātājs	Ph. Sergenti	Ph. papatasis

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kas izraisa leišmaniozi?

Ādas leišmaniozes izraisītājus aprakstīja Kuningems (1884) un Fērts (1891). 1898. gadā P. F. Borovskis noteica, ka šie organismi ir vienšūņi. 1900. gadā Raits novēroja līdzīgus parazītus pacienta ar viscerālo leišmaniozi liesā un 1903. gadā publicēja pirmo precīzo šo parazītu aprakstu un zīmējumus.

1974. gadā Džadins ziņoja par neliela flageluma klātbūtni dažu leišmaniju (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis) intracelulārajās formās, kas atklājās mikroelektronu difrakcijas attēlā. Šajā sakarā līdzās terminam "amastigote" ir sastopams arī termins "mikromastigote", kas apzīmē to pašu leišmaniju dzīves cikla posmu.

Siltasiņu dzīvnieku organismā Leishmania amastigotes un mikromastigotes ir atrodamas retikuloendoteliālās sistēmas šūnu protoplazmā, kas spēj veikt fagocitozi. Tām ir mazu ovālu vai apaļu ķermeņu izskats, kuru izmērs ir no 2 līdz 5 µm.

Protoplazma iekrāsojas pēc Romanovska-Gīmzas metodes pelēcīgi zilā krāsā. Centrālajā daļā vai sānos atrodas ovāls kodols, kas iekrāsojas sarkanā vai sarkanvioletā krāsā. Blakus kodolam atrodas kinetoplasts (apaļš grauds vai īss stienītis, kas atrodas ekscentriski un iekrāsojas intensīvāk nekā kodols, tumši violetā krāsā). Kodola un kinetoplasta klātbūtne ir galvenā pazīme, kas ļauj atšķirt leišmānas no citiem veidojumiem (trombocītiem, histoplazmām, rauga šūnām utt.).

Leishmania promastigotām ir iegarena vārpstas forma; to garums ir 10–20 μm, platums – 3–5 μm. Kodols, protoplazma un kinegoplazma ir iekrāsotas tādās pašās krāsās kā amastigotām. Kultūrās promastigotas bieži pulcējas kopās rozetēs, ar flagelām vērstām pret centru (aglomerācijas fenomens).

Kā novērst leišmaniozi?

Endēmiskos apgabalos leišmaniozes profilakse tiek veikta atšķirīgi atkarībā no slimības formas vairākos virzienos. Antroponozes (kala-azar, AKL) gadījumā galvenie profilakses pasākumi ir: pacientu identificēšana un ārstēšana, odu apkarošana apdzīvotās vietās. Daudz sarežģītāka un darbietilpīgāka ir viscerālās leišmaniozes un ZKL profilakse, kurā patogēnu rezervuāri un cilvēku infekcijas avoti galvenokārt ir savvaļas dzīvnieki. Preventīvie pasākumi viscerālās leišmaniozes perēkļos ietver: aktīvu pacientu identificēšanu un ārstēšanu, slimu suņu atklāšanu un iznīcināšanu apdzīvotās vietās (iespējama vērtīgu šķirņu ārstēšana), savvaļas, plēsīgo dzīvnieku (lapsu, šakāļu u.c.) skaita ierobežošanu. Odu apkarošana tiek veikta apdzīvotu vietu tuvumā. Darbības ZKL perēkļos līdztekus pacientu identificēšanai un ārstēšanai ir vērstas uz galvenā patogēna rezervuāra - dažādu veidu grauzēju - likvidēšanu dabā un cīņu pret alu odiem.

Turklāt, lai aizsargātu populāciju ACL un ZCL perēkļos, tiek izmantotas profilaktiskas vakcinācijas ar dzīvu virulentu L. major kultūru.

Ļoti efektīvs līdzeklis leišmaniozes profilaksei ir aizsardzība pret odu uzbrukumiem. Šim nolūkam vakarā, tieši pirms saulrieta un visas nakts garumā ieteicams lietot īpašas odu atbaidīšanas vielas - repelentus, kā arī smalku tīkliņu.

Ukrainas pilsoņi, ceļojot ārpus valsts, var inficēties ar leišmaniozi, apmeklējot kaimiņvalstis aktīvās infekcijas pārnešanas sezonas laikā (maijs–septembris): Azerbaidžānu (VL), Armēniju (VL), Gruziju (VL), Dienvidkazahstānu (VL, ZKL), Kirgizstānu (VL), Tadžikistānu (VL, ZKL), Turkmenistānu (ZKL, VL), Uzbekistānu (ZKL, VL). Arī Krima jāuzskata par endēmisku viscerālās leišmaniozes gadījumā, kur iepriekš ir reģistrēti atsevišķi viscerālās leišmaniozes gadījumi.

Starp tālajām ārzemēm vislielākās briesmas attiecībā uz kala-azaru rada Indija, kur katru gadu tiek reģistrēti desmitiem tūkstošu šīs slimības gadījumu. Viscerālā leišmanioze visbiežāk var inficēties Tuvo, Tuvo Austrumu un Vidusjūras reģiona valstīs. Ādas leišmanioze ir bīstama pilsoņiem, kas ceļo uz Tuvo, Tuvo Austrumu un Ziemeļāfrikas valstīm. Centrālamerikas un Dienvidamerikas valstīs līdzās viscerālajai ir arī ādas-gļotādas leišmaniozes perēkļi.

Galvenais profilakses līdzeklis iedzīvotājiem, pat īslaicīgi ceļojot uz nosauktajiem reģioniem, ir aizsardzība pret odu uzbrukumiem. Turklāt, lai novērstu ZKL, var ieteikt vakcināciju ar dzīvu kultūru un ķīmijprofilaksi ar pirimetamīnu. Jāatzīmē, ka vakcinācija ir kontrindicēta bērniem līdz 1 gada vecumam, pacientiem ar ādas vai hroniskām slimībām (tuberkulozi, diabētu utt.) un cilvēkiem, kuri iepriekš ir slimojuši ar ādas leišmaniozi, un pirimetamīns ir kontrindicēts asinsrades orgānu, nieru slimību un grūtniecības gadījumā.